小儿术后镇痛专家共识(2017版)

小儿手术室外麻醉镇静专家共识(2017版)其次，小儿患者年龄小、体型小、生理特征不同于成人患者，需要更加细心、耐心和专业的护理和操作；再者，小儿患者对环境的适应能力较差，容易产生恐惧、焦虑、哭闹等情绪反应，影响麻醉/镇静效果和检查结果。

因此，小儿手术室外麻醉/镇静需要专业的小儿麻醉医生和护士团队，进行全面而细致的评估和准备工作，确保患者安全、舒适地接受检查或治疗。

同时，还需要注意麻醉/镇静药物的种类、剂量和给药途径等方面的差异，以及相关并发症的预防和处理措施。

二、小儿手术室外麻醉/镇静的评估和准备工作小儿手术室外麻醉/镇静的评估和准备工作包括以下几个方面：1.患者的基本情况和病史：包括年龄、身高、体重、过敏史、手术史、疾病史、药物史等。

2.患者的心理状态和行为特点：包括焦虑、恐惧、哭闹、好动、不配合等情况，需要根据不同情况采取相应的应对措施。

3.麻醉/镇静药物的选择和给药途径：需要根据手术/检查的性质和患者的年龄、体重、身体状态等因素进行合理的选择和计算，以及确定给药途径和速度等。

4.麻醉/镇静监测设备和药物应急箱的准备：需要根据手术/检查的特点和患者的情况准备相应的监测设备和药物应急箱，以备不时之需。

5.麻醉/镇静过程中的护理和安全措施：需要进行全面、细致、专业的护理和安全措施，确保患者在麻醉/镇静过程中的安全和舒适。

三、小儿手术室外麻醉/镇静的并发症及处理小儿手术室外麻醉/镇静过程中可能会出现一些并发症，如呼吸抑制、低血压、心律失常、过敏反应等，需要及时采取相应的处理措施，以确保患者的安全。

在预防和处理并发症方面，需要注意以下几点：1.严格按照药物使用说明和剂量计算，避免过量使用和不当使用。

2.密切监测患者的生命体征和麻醉/镇静效果，及时发现和处理异常情况。

3.准备好相应的药物应急箱和监测设备，以备不时之需。

4.在手术/检查结束后，对患者进行全面、细致、专业的观察和护理，避免出现后遗症和并发症。

小儿术后镇痛专家共识（2017版）左云霞（负责人/共同执笔人），冯春，刘飞，杜溢李文献，李克忠（共同执笔人），李超，连庆泉，宋兴荣，张马忠，张建敏，张斌，张溪英，陈怡绮，周琪，周期，胡华琨，姜丽华，蓝雨雁疼痛是小儿均具备的一种主观感受。

孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。

新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。

急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。

长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。

原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。

因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。

目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。

为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。

近3年来，国内外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国内外文献进行推荐意见的更新。

一、术前宣教和准备工作(一) 患儿及家属科普宣教患儿及家属科普宣教的内容包括：1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。

手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。

2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。

3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。

一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。

4.向患儿和家属详细讲解该患儿拟采用的术后镇痛方法，不良反应和注意事项。

5.向患儿和家属演示疼痛评估方法，并鼓励家长采用非药物疗法例如分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物反馈、意象导引等手段减轻患儿疼痛感受。

小儿术后镇痛专家共鸣（2014）中华医学会麻醉学分会左云霞（执笔人/负责人）吴新平易近连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜目录一.小儿苦楚悲伤评估二.苦楚悲伤冶疗三.小儿不合类型手术术后镇痛原则四.小儿术后苦楚悲伤治疗留意事项苦楚悲伤是婴幼儿和儿童均具备的一种主不雅感触感染.孕25 周,苦楚悲伤感触感染器已经发育,新生儿不但能感触感染苦楚悲伤,且会因为苦楚悲伤治疗不充分,带明天将来后苦楚悲伤反响加强.急性术后苦楚悲伤是因为外科手术创伤引起的一种不高兴的感到和情感体验.长期以来,因为儿童不克不及主诉苦楚悲伤造成苦楚悲伤评估艰苦,以及部分镇痛药物在小儿运用受到限制或者对药物副感化的过度放心,小儿术后苦楚悲伤被轻微疏忽,由此给外科手术患儿带来苦楚并影响其康复进程.今朝国外的儿童病院和医学中间,已经树立了专门处理小儿苦楚悲伤的医疗小组.我国小儿术后苦楚悲伤治疗轻微滞后,中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特色集体编写本指南,供给小儿术后苦楚悲伤评估和治疗的推举看法.一.小儿苦楚悲伤评估因为部分小儿尤其是婴幼儿不会自动诉说苦楚悲伤,小儿苦楚悲伤评估相对于成人更艰苦.今朝还没有任何一种量表能作为幻想的评估手腕实用于所有种类的苦楚悲伤或所丰年纪阶段的儿童.儿童经常运用的苦楚悲伤评估办法有：①自我评估：患儿根据供给的量表自已评估和描写苦楚悲伤的程度.②行动学/不雅察评估：测量苦楚悲伤相干的行动学表示或者对由患儿怙恃或监护人供给的苦楚悲伤的论述进行评估.手术后应当准时进行行动学评估和记载.这种评估最好与其他通例评估同时进行,以防止对小儿不须要的打搅.③心理学评估：心理学评估：根据苦楚悲伤引起的心理学变更进行评估.在准时评估的同时,如有性命体征转变如低血压.心动过速和发烧等,应立刻评估是否消失轻微苦楚悲伤.1.自我评估自我评估是评估苦楚悲伤程度的金尺度,与成人苦楚悲伤评估的办法雷同.（1）视觉模仿评分法（Visual Analogue Scales,VAS）：一条长100mm的标尺,一端标示“无痛”,另一端标示“最激烈的苦楚悲伤”,患者根据苦楚悲伤的强度标定响应的地位.一般用于8岁以上儿童.（2）数字等级评分法（Numerical Rating Scales,NRS）用0～10数字的刻度标示出不合程度的苦楚悲伤强度,“0”为无痛,“10”为最激烈苦楚悲伤,4 以下为轻度痛,4～7 为中度痛,7 以上为重度（图36-1）.实用于8岁以上儿童,是临床最经常运用也是最简略的苦楚悲伤评估办法之一.（3）说话等级评定量表（verbal rating scale,VRS）：将描写苦楚悲伤强度的词汇经由过程口述表达.一般3岁以上的孩子就能较好描写苦楚悲伤,但对苦楚悲伤强度的断定不必定很精确.当患儿有才能自述苦楚悲伤程度时,其口头的描写应作为药物治疗的重要参考根据.2.面部神色评估医务工作者或患儿关照者根据患儿的面部神色,与六张代表痛苦微笑直至苦楚流泪不合神色的面部神色图比对落后行苦楚悲伤评分.（1）FACES（wong-baker lpain rating scale）脸谱苦楚悲伤评分法：重要实用于3～18岁儿童,婴幼儿或者交换有艰苦的患儿也实用,分值为0～10分（图36-2）.但需留意的是患儿可能因为恐怖,饥饿或其他压力掉去“笑容”,苦楚悲伤评估时应消除这下些身分的影响.（2）Bieri改进面部神色评分法：实用于4～12岁患儿,分值为0～10分（图36-3）.（3）Oucher苦楚悲伤评分：是钭垂直的0～10的数字量表和面部表结合的一种评分办法,还有专门用不合亚洲儿童面部神色制造的评分尺.其与面部神色评分及VAS评分有很好的相干性（图4）.此量表可以较好地评估患儿术后或运用镇痛药物后的苦楚悲伤程度变更情形.但一般只实用能数到100的6岁以上儿童.（4）Manchester苦楚悲伤评分：是在Oucher评分的基本上用全世界小同伙都钟爱的大熊猫面部神色代替了欧洲或者亚洲儿童的面像,将不合面部神色的大熊猫放在梯子上,越到梯子的上端苦楚悲伤越轻微,同时孩子的活动也受到影响.分值0～10分,其达用规模同Oucher评分（图36-5）.3.行动学评分这是一种结合小儿的神色.动作行动等进行评分的办法.Buttner和Finke发明当猜测患者是否有镇痛需求时,五种行动指针较靠得住.特异和迟钝.这五种行动指针分离是面部神色,呻吟/呜咽,腿的姿态,身材姿态,和是否坐立不安.是以,许多苦楚悲伤不雅察量表都用了这五种行动指针.（1）CRIES（Crying,Requires O2 turation,Increased vital signs,Expression, Sleeplessness）评分：经由过程呜咽.呼吸.轮回.神色和睡眠等进行评估.分值0～10分（表36-1）.分值越高,以为苦楚悲伤越轻微.推举用于婴幼儿术后苦楚悲伤评估.（2）FLACC（Face,Legs,Activity,Crying,Consolability）评分：经常运用于1～18岁患儿术后苦楚悲伤的评估,是住院手术患儿首推的评估办法.分值0～10分（表2）.分值越高,以为苦楚悲伤越轻微.（3）CHEOPS苦楚悲伤评分（cryf,facial,childverbal,torso,touch,legs）：本苦楚悲伤行动评分包含6项苦楚悲伤行动类型：哭闹.面部神色.言语.腿部活动.躯体活动.伤口可触摸程度.第个类型的分值为0～2或者是1～3,分值4～13分,总分低于6分以为没有苦楚悲伤（表3）.因其分值与其他量表的统计办法不合,评估内容较庞杂,在忙碌的临床工作中不太实用.推举用于1～18岁儿童.（4）Comfort评分：过不雅察患儿警醒程度.沉着或动.呼吸反响.体动.血压.肌肉张力.面部重要程度等懂得患儿沉着舒适程度,往往用于帮助上面介绍和各类苦楚悲伤评分.重要用于小儿ICU患者的不雅察,从新生儿到17岁都实用.共包含8个项目,每一个项目评分为1～5分,总分为40分（表4）.将沉着程度分为3级：8～16分为深度沉着;17～26分为轻度沉着;27～40分为沉着缺少.躁动.个中,Comfort评分17～26分（轻度沉着）为沉着满足.4.心理学评估苦楚悲伤评估的心理学的参数包含心率.呼吸.血压,心率变异度,皮质醇变更,皮层诱发活动等,但这些参数受行动学的影响较大.在苦楚悲伤评估时,心理学指标必须与其他评估手腕结合运用.5.留意问题：（1）不合年纪阶段运用不合的评估办法是精确进行苦楚悲伤评估的包管.下图显示各类苦楚悲伤评估办法的建议运用年纪.在选择合适的苦楚悲伤评估办法时,儿童认知程度.说话才能.种族/文化布景.苦楚悲伤评估办法特征（如信度和效度）等身分也应斟酌在内.（2）任何一种办法都不克不及精确有效地评估所有儿童所有类型的苦楚悲伤,多种评估办法的结合运用有助于进步苦楚悲伤评估的精确性.苦楚悲伤评分不克不及作为赐与止痛药物的独一指点.（3）前提许可时,患儿的自我评估应作为首选的苦楚悲伤评估办法.但对于3～5岁的儿童,因为自我评估的信度和效度不高,需结合一种不雅察性的评估办法进行苦楚悲伤程度评估.对于不克不及交换的患儿,应斟酌充分运用一些非客不雅的指标（比方动作和神色）.心理参数（比方血压.心率.呼吸频率.流泪.出汗等）以及这些参数在镇痛治疗前后的变更和特别的苦楚悲伤评估办法（比方行动学评分）.（4）为了有效的评估苦楚悲伤,必须与患儿.家长或监护人及苦楚悲伤治理的相干人员进行交换.（5）按时纪律地进行苦楚悲伤评估和记载才干包管疼治疗的有效性和安然性,任何关涉治疗后要评估其后果和不良反响.（6）害怕大夫护士,是以当大夫护士来到床前实苦楚悲伤评估时,患儿当时的面总神色可能不克不及反应其苦楚悲伤程度,这在临床工作中应引起看重.（7）须要对进行评估的医务人员进行关于苦楚悲伤相干的常识教导和评估办法的进修,进步闇练程度和精确性.（8）认知功能障碍的患儿,可以选择儿童非交换苦楚悲伤清单（non-communicating children’s lpain checklist-postolperative version,NCCPC-PV）,实用于3～19岁儿童;儿童苦楚悲伤概要（the plediatric pain lprofile,PPP）,实用于1～18岁儿童;改进FLACC评分,实用于4～19岁儿童.二.苦楚悲伤治疗（一）镇痛药物及其运用1.局麻药局部麻醉药可以经由过程手术瘦语局部浸润,区域神经丛.外周神经干单次或者中断阻滞,椎管内单次或者中断阻滞办法治疗术后镇痛.血管压缩剂（如肾上腺素）与局麻药一路运用可以削减全身接收的毒副感化,还可以延伸局麻药的感化时光.别的中枢镇痛药物如氯胺酮.可乐定或者阿片类药物（如芬太尼）与局麻药一路运用可以延伸中枢神经阻断感化时光.（1）术后镇痛经常运用局部麻醉药物布比卡因：布比卡因是一种起效慢,感化时光较长的酰胺类局麻药.重要用于浸润麻醉.外周神经阻滞和椎管内阻滞.左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的左旋对称产品,与其药效相当,用处雷同,推举药物运用剂量也雷同,但是毒副感化小于布比卡因.罗哌卡因：罗哌卡因是一种酰胺类局麻药,起效时光和保持时光和布比卡因类似,但活动神经阻滞较轻且中断时光较短,强度也较弱.以上局部麻醉药推举最大用量见表5.（2）局部麻醉药的术后镇痛办法A.局部浸润局部浸润简略易行,外科手术缝皮前在瘦语皮下打针长效局麻药浸润.实用于各类小.中和大型手术.还可以局部瘦语皮下埋管后中断泵注局麻药.B.外周神经阻滞：实用于响应神经丛或神经干安排区域的术后镇痛,例如肋间神经阻滞.上肢神经阻滞（臂丛）.椎旁神经阻滞. 下肢神经阻滞（腰丛.股神经.坐骨神经）等.借助于神经电刺激器和超声引诱下的神经准肯定位,有助于进步镇痛后果和降低并发症.运用留置导管中断给药,可以获得长时光的镇痛后果.但是,中断外周神经阻滞用于术后镇痛消失的下列问题值得留意如留置管的移位和脱落,活动阻滞后造成患者跌伤等.C.硬膜外腔给药：经由过程经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管中断给药.实用于胸.腹部及下肢手术后镇痛的掌握.其长处是不影响神智和病情不雅察,镇痛完美,也可做到不影响活动和其他感到功能.局麻药中参加阿片类药物不但可达到镇痛的协同感化,还可降低这两类药物的副感化,减轻活动阻滞的产生,是今朝最经常运用的配伍,多以患者自控方法.家长掌握或护士掌握方法给药.实用于术后中.重度苦楚悲伤.常采取低浓度罗哌卡因或布比卡因等局麻药复合芬太尼.舒芬太尼.吗啡.布托啡诺等药物.硬膜外术后镇痛（PCEA）为当今公认的最佳术后镇痛办法,但并不是全能,仍消失并发症.须周全剖析.评估患者的心理功能,尤其是患者痛阈迟钝性与既往药物运用情形后运用（表6）.2.阿片类药物和曲马多阿片类药物是最普遍运用的强效镇痛药,可以经由过程多种方法给药.经常运用于术后镇痛的药物有吗啡.芬太尼和舒芬太尼.曲马多为中枢镇痛药,有两种异构体：（+）-曲马多和（-）-曲马多.前者及其代谢产品（+）-O-去甲基曲马多（M1）是μ阿片受体的冲动剂,两者又分离克制中枢5-羟色胺和去甲上腺素的再摄取,进步了对脊髓苦楚悲伤传导的克制造用.两种异构体的协同感化加强了镇痛感化并进步了耐受性.（ 1）经常运用阿片类药物A.吗啡：吗啡是最被普遍运用和研讨的阿片类药物,能过μ受体施展感化.可以采纳皮下.口服.硬膜外.鞘内.肌肉内.静脉内,经直肠等等给药方法.精确的用药规模内对所丰年纪的儿童均安然有效.儿童的药代动力学与成人类似.但新生儿和 2岁以内的婴儿,其蛋白结合率和代谢率降低,半衰期延伸,并于孕产龄和出生体重.在用药时,要将这些身分斟酌后制订计划.吗啡因肝脏和胃肠道的首过代谢效应,口服生物运费用较低.运用剂量推举①口服新生儿：80μg/（kg•4～6h）;儿童：200～500μg（/kg• 4h）②静脉和皮下肇端剂量（按照反响滴定）单次用药：新生儿25μg/kg开端;儿童50μg/kg 开端中断输注：10～40μg/（kg• h）③患者自控镇痛（PCA）冲击剂量：10～20μg/kg,锁准时光：5～10min,布景剂量：0～4μg/（kg• h）④护士掌握镇痛（NCA）冲击剂量：10～20μg/kg,锁准时光：20～30min,布景剂量：0～20μg/kg• h（小于5kg不运用）.B.氢吗啡酮：氢吗啡酮强效阿片类镇痛药,经常运用于中重度苦楚悲伤的治疗,因为其水溶性好,可用于皮下打针,其副感化较吗啡轻,今朝在西方国度被普遍用于小儿术后镇痛和慢性苦楚悲伤治疗.运用剂量推举：①口服：40～80μg/(kg•4h）②静脉和皮下肇端剂量（按照反响滴定）：单次用药：体重<50kg：10～20μg/kg开端中断输注：2～8μg/（kg•h）C.二乙酰吗啡：比吗啡更强效.脂溶性更高.起效时光更快.中断时光更长的阿片类镇痛药,可以采纳皮下.口服.硬膜外.鞘内.肌肉内.静脉内等给药方法.运用剂量推举：①口服：年纪>1岁：100～200μg/(kg•4h）②静脉和皮下肇端剂量（按照反响滴定）：单次用药：新生儿：10～25μg/kg开端儿童：25～100μg/kg开端中断输注：2.5～25μg/（kg•h）③鼻腔内给药：100μg/kg混于0.2ml无菌心理盐水中注入一侧鼻腔.D.可待因和二氢可待因：二者镇痛后果比吗啡稍弱,经常运用于轻中度苦楚悲伤的治疗,并与NSAID或对乙酰胺基酚结合运用.可用于口服.肌肉打针或直肠给药,但不克不及静脉给药,不然会产生轻微低血压.可待因和二氢可待因进入体内需转化为吗啡后施展镇痛感化,基因多肽性导致的代谢酶差别表达可能会影响部分患者的疗效.①可待因运用剂量推举：口服.肌内打针或直肠给药0.5～1mg/（kg•4～6h）（新生儿反复用药时需高度谨严）②二氢可待因运用剂量推举：口服.肌内打针年纪>1岁：0.5～1mg/(kg•4～6h）E.芬太尼：芬太尼为强效镇痛药,较吗啡脂溶性强,起效较快,感化时光较短,因为其亲脂性,可经皮肤和经粘膜运用.在手术后可小剂量冲击给药（bolus）镇痛.还可用于PCA镇痛.在新生儿因为药物消除率降低,半衰期延伸,应在周密监测下运用才干包管安然.因为芬太尼这类药物的亲脂性,所以其冲击给药和中断输注的药代动力学有所有同;随中断输注时光延伸,其半衰期也响应延伸.运用剂量推举：①单次静脉打针：0.5～1.0μg/kg,按镇痛后果滴定,新生儿减量②中断静脉打针： 0.5～2.5μg/（kg• h）③经皮给药： 12.5～100μg/ h④PCA：负荷剂量：0.5～1.0μg/kg;布景剂量：0.15μg/（kg• h）;单次冲击剂量：0.25ug/kg;锁准时光20min;最大剂量：1～2μg/（kg• h）F.舒芬太尼舒芬太尼是一种较芬太尼镇痛效应更强7～10倍的强效镇痛药.比芬太尼的脂溶性更高,很轻易穿过血脑樊篱,起效敏捷.新生儿肝酶体系不成熟,消除受肝血流的影响很大（PACU镇痛特佳）.代谢经由N-去碱基化和O-去甲基化,代谢产品有10%活性.运用剂量推举：①单次静脉打针： 0.05～0.1μg/kg,按镇痛后果滴定②中断静脉输注：0.02～0.05μg/（kg• h）③PCA：负荷剂量：0.05～0.1μg/kg;布景剂量：0.03～0.04μg/（kg• h）;单次冲击剂量：0.01μg/kg;锁准时光15min;最大剂量：0.1～0.2μg/（kg• h）.配制时,以按1.5～2μg/kg配制在100ml液体中,运用48小时,布景输注为2ml/h,单次冲击剂量为0.5ml.留意：阿片药物的毒副感化阿片类药物在全身各体系可以引起各类感化如恶心吐逆.瘙痒.尿潴留,呼吸克制.药物的不良反响在每个患者受遗传和发育的影响不尽雷同.所以在此类药物术后镇痛的患儿,应恰当的监护和做好不良反响处理的预备.结合运用非阿片类镇痛药物可以削减阿片类药物的运用剂量及响应轻微不良反响.（2）曲马多曲马多是一种经由过程5羟色胺和去甲肾上腺素感化的弱阿片镇痛药,可以经由过程口服.静脉.直肠.中断输注,也可作为PCA的一部分给药.曲马多作为轻到中度苦楚悲伤的镇痛药物被越来越普遍的运用于所丰年纪的儿童.罕有的副感化包含恶心吐逆.呼吸克制（较阿片类药物少见）.过度沉着和大小便潴留,曲马多运用过量可消失癫痫样抽搐.运用剂量推举：口服.直肠或静脉给药：1～2mg/(kg•4～6h)（3）阿片类药物的相对功能和静脉中断输注剂量比较（表36-7）.（4）阿片类药物的经常运用办法A.患者自控镇痛（patient controlledanalgesia,PCA）：合适于5岁以上的小儿.研讨显示其镇痛后果优于肌内打针或单纯中断静脉输注,也在必定程度上削减过度沉着的产生,患儿和家长的满足度更高.患者自控静脉镇痛（patient controlled intravenous analgesia,PCIA ）被以为是阿片类药物的最佳给药方法.与传统的需镇痛比拟,PCIA能供给更好的术后镇痛后果,进步患者满足度,降低肺部并发症.但也会导致恶心吐逆.沉着过度.低血氧饱和度.静脉炎.静脉通路堵塞等不良反响.镇痛药物中参加必定剂量的抗吐逆药如格拉司琼等可以在必定程度上预防阿片类药物的恶心,吐逆等不良反响.小儿自控静脉镇痛（PCIA）推举计划见表36-8.为防止阿片类药物的恶心.吐逆等不良反响,运用镇痛药前赐与抗吐逆药.B.护士或家长掌握镇痛（Nurse ControlledAnalgesia,NCA）：对年纪小于 5 岁及不克不及合作的患儿,可采纳护士或家长掌握镇痛的办法.此时可能须要设置较高的布景输注剂量[如吗啡20μg/（kg• h）]和较长的锁准时光（如30min）.NCA 时须更周密不雅察患儿,防止消失过度沉着和呼吸克制的产生.留意事项：无论是PCA照样NCA,撤泵的进程应遵守个别化的原则,患儿运用PCA的次数已明显削减,苦楚悲伤评分已经足够低才干斟酌撤泵.撤泵后可以运用非甾体类抗炎药（NSAID）保持镇痛.3.非甾体类抗炎药（NSAIDs） NSAIDs是治疗轻到中度苦楚悲伤的有效药物,其经由过程克制环氧化酶（COX),削减前列腺素和血栓素的合成而施展镇痛感化.当与阿片类药物合用时可以加强镇痛后果,并削减阿片类药物的运用剂量,降低其相干不良反响如恶心.嗜睡.吐逆.呼吸克制.肠蠕动削减以及血液动力学杂乱等.本类药物在儿童运用的有效性尤其是安然性还没有体系验证,是以没有被同意在儿童运用,但国表里都有大量NSAIDs类药物用于儿童苦楚悲伤治疗的报导,但一般不推举作为镇痛药物用于3个月以下婴儿.阿司匹林可能引起雷尔分解症（Reye’s syndrome）而不必于儿童.在所有如今运用的NSAIDs类药物中,布洛芬是引起副反响起码,运用安然证据最多的NSAIDs药物其次是双氯芬酸和塞来昔布,氟比洛芬酯和帕瑞昔布钠均有效于儿术后镇痛的临床报导（表36-9）.NSAIDs用于术后镇痛的重要指征是：①中小手术后镇痛;②大手术后与阿片类药物结合镇痛,有明显的阿片节省感化;③治疗PCA停用后残留痛;④术前给药,施展其抗炎和克制神经体系痛觉敏化感化.运用NSAIDs类药物可能不良反响和留意事项：（1）NSAIDs影响血小板凝聚,延伸出血时光.故禁用于有出血性疾病和接收抗凝治疗的儿童.手术规模普遍的大型外科手术后最好不必此类药物.（2）NSAIDs克制前列腺素介导的肾功能,特别是在有肾脏疾病和脱水的患者.是以,NSAIDs不克不及与有肾脏毒性的药物合用.（3）NSAIDs可以使胃激惹和引起消化道出血,消化道出血高风险的患儿,联用质子泵克制剂如奥美拉唑和H2受体拮抗剂可以降低风险.（4）因为NSAIDs可使白三烯增长,故可能加重哮喘,对有哮喘史的儿童,必须讯问以前是否安然地运用过NSAIDs药物,重症哮喘患儿禁用NSAIDs.（5）动物实验证实大剂量NSAIDs可影响骨发育,是以不建议小儿长时光大剂量运用此类药物.（6）对于新生儿,NSAIDs可能影响脑和肺的血流调节,故不推举运用.（7）对NSAIDs过敏的患儿禁用,患有轻微湿疹和过敏体质的儿童慎用,肝功能衰竭者禁用.4.对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚是一种经常运用的解热镇痛药,克制中枢的COX-2,尤其对COX-3选择性克制,还有调节克制下行5-HT能通路和克制中枢NO合成的感化.因为其毒副感化小,可准时纪律用药,几乎可以用于各类术后苦楚悲伤的基本用药,轻度苦楚悲伤可单独运用乙酰氨基酚镇痛,中度苦楚悲伤可与NSAIDs或可待因等弱阿片类药物结合运用.其麻醉剂量高于解热剂量,但达到必定剂量后产生封顶效应.一般口服在30～60min后药物浓度达到峰值,直肠给药后需经由1～2.5h才干达到最大血药浓度,静脉给药起效快,但需在15min内迟缓输入.本药在肝脏代谢,新生儿因肝脏某些酶未发育成熟而药物消除率低;而对于2～6岁的儿童,因为肝脏的比拟较重大而药物代谢快.表36-10列出对乙酰氨基酚口服和直番笕剧给药剂量推举,表36-11列出对乙酰氨基酚静脉给药剂量推举.2010年11月,美国FDA初次同意了对乙酰氨基酚的静脉打针用制剂,但国内今朝还没有.对乙酰氨基酚超出最大日用剂量运用后可能产生肝脏毒性.养分不良和脱水的患者,假如运用剂量成倍增长可能造成药物蓄积.乙酰半胱氨酸和蛋氨酸可以填补体内谷胱甘肽,故可用于对乙酰氨其酚毒副反响的治疗.5.非药物疗法小儿术后镇痛除了前述药物治疗外,情感支撑.精力安慰.心理干涉等非药物也有很好的治疗感化.这些办法经由过程调节思惟.行动和感触感染来达到减轻苦楚悲伤和苦楚悲伤相干应激.治疗儿童苦楚悲伤的心理手腕包含疏散留意力.做游戏.心理教导.催眠.生物反馈.意象导引等,个中意象导引.疏散留意力和催眠最有效.蔗糖溶液可以用于新生儿术后镇痛,今朝仍被以为是新生儿最重要的帮助镇痛手腕,平日运用蔗糖溶液的浓度为12%～24%,口服0.05～2ml在2分钟内起效.运用容量的上限由孕周来决议：27～31周：0.5ml;32～36周：1ml;大于37周：2ml.今朝报导的不良反响有：咳嗽.梗塞.吐逆和短暂的氧饱和度降低,也有报导短时的神经生物风险评分（‘Neurobiologic Risk’score）升高,尤其见于孕周<27周和28～31周者.皮肤接触或其他情势的触觉束激可以很好的缓解新生儿针刺相干操纵所带来的苦楚悲伤.经常运用的非药物疗法如下：（1）行动干涉;（2）认知干涉,用积极的立场调换焦炙等与苦楚悲伤相干的思虑模式;（3）疏散留意力.如数数.听音乐.玩游戏.评论辩论与苦楚悲伤或医疗操纵无关的话题等;（4）催眠;（5）心理预备和心理顺应.6.多模式镇痛多模式镇痛也称均衡镇痛.将感化于苦楚悲伤传导通路不合部位的药物结合运用,多门路镇痛,达到最佳苦楚悲伤治疗后果,降低相干不良反响.围手术期多模式镇痛被看作是高效术柏康复的快通道.经常运用的小儿多模式镇痛办法有：（1）NSAIDS和其他药物如阿片类药联用;（2）局部麻醉药复合阿片类药或其他类镇痛药;。

小儿术后镇痛专家共识（2017版）左云霞（负责人/共同执笔人），冯春，刘飞，杜溢李文献，李克忠（共同执笔人），李超，连庆泉，宋兴荣，张马忠，张建敏，张斌，张溪英，陈怡绮，周琪，周期，胡华琨，姜丽华，蓝雨雁疼痛是小儿均具备的一种主观感受。

孕25周时，胎儿疼痛感受器已经发育。

新生儿不仅能感受疼痛，且会因为镇痛不充分，带来日后疼痛反应增强。

急性术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。

长期以来，小儿术后疼痛被严重忽视。

原因之一是小儿不能主诉疼痛因而造成疼痛评估困难；其次是有部分镇痛药物在小儿使用受到限制，作为镇痛实施的医师也对药物副作用存在过度担心。

因此，很多情况下外科手术患儿的痛苦并没有得到有效缓解，同时其康复过程也受到影响。

目前，国外很多先进的儿童医院和医学中心已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组，但我国小儿术后镇痛发展缓慢，水平较滞后。

为更好地促进我国儿童术后镇痛的发展，普及标准化的管理，从而惠及更多患儿，2014年中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组集体撰写了小儿术后镇痛专家共识。

近3年来，国内外关于小儿术后疼痛管理得到了较大的发展和变化，本专家组在2014年版专家共识的基础上，查阅国内外文献进行推荐意见的更新。

一、术前宣教和准备工作(一) 患儿及家属科普宣教患儿及家属科普宣教的内容包括：1.详细解说外科手术是一种创伤，创伤必然伴有疼痛。

手术期间由于使用了充足剂量的麻醉与镇痛药物，术中患儿不会有疼痛感受。

2.术后创伤恢复有一定过程，如果不采取恰当的镇痛措施，患儿就会感受到疼痛，也会因为疼痛而导致各种躯体不适、睡眠障碍等，影响术后康复。

3.术后镇痛期间由于监护条件的限制和呼吸管理的困难，只能使用安全但镇痛效能相对较弱的药物或者小剂量麻醉性镇痛药物。

一般小手术镇痛效果较好，大手术常常需要使用镇痛泵持续输注镇痛药物。

4.向患儿和家属详细讲解该患儿拟采用的术后镇痛方法，不良反应和注意事项。

5.向患儿和家属演示疼痛评估方法，并鼓励家长采用非药物疗法例如分散注意力、做游戏、心理教育、催眠、生物反馈、意象导引等手段减轻患儿疼痛感受。

小儿术后镇痛指南疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。

孕25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后痛觉异常。

术后疼痛是外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。

长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。

目前国外已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。

我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组组织专家组完成本专家共识，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。

【小儿疼痛评估】良好的疼痛评估是发现和处理疼痛的前提。

部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。

目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或各年龄的儿童。

儿童常用的疼痛评估方法有：1 、自我评估患儿根据提供的量表自己评估和描述疼痛的程度，这是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。

(1)视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, V AS )患儿根据疼痛的强度标定相应的位置；(2)数字等级评分法(Numerical Rating Scale, NRS)4 以下为轻度痛，4～7 为中度痛，7 以上为重度痛；图3-2 疼痛数字等级评分2 、面部表情评估医务工作者或患儿照顾者根据患儿的面部表情，与面部表情图比对后进行疼痛评分。

(1)脸谱疼痛评分法(适用于婴幼儿)图3-3 脸谱疼痛评分表(2)改良面部表情评分法(适用于学龄儿童和青少年)图3-4 改良面部表情评分法评估)包括生理学(、行为学3根据疼痛相关行为学表现或对患儿照顾者提供疼痛相关行为的叙述进行评估。

这种方法适用于婴幼儿或者交流有困难的患儿，评估时可避免对患儿不必要的打扰。

(1)CRIES (Crying, Requires Osaturation, Increased vital 2signs, Expression, Sleeplessness)评分通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠等进行评估。

中华医学会麻醉学分会左云霞（执笔人/负责人）吴新民连庆泉王英伟杜怀清李师阳张建敏陈煜目录一、小儿疼痛评估二、疼痛冶疗三、小儿不同类型手术术后镇痛原则四、小儿术后疼痛治疗注意事项疼痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。

孕 25 周，疼痛感受器已经发育，新生儿不仅能感受疼痛，且会因为疼痛治疗不充分，带来日后疼痛反应增强。

急性术后疼痛是由于外科手术创伤引起的一种不愉快的感觉和情绪体验。

长期以来，由于儿童不能主诉疼痛造成疼痛评估困难，以及部分镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担心，小儿术后疼痛被严重忽视，由此给外科手术患儿带来痛苦并影响其康复过程。

目前国外的儿童医院和医学中心，已经建立了专门处理小儿疼痛的医疗小组。

我国小儿术后疼痛治疗严重滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组根据儿科特点集体编写本指南，提供小儿术后疼痛评估和治疗的推荐意见。

一、小儿疼痛评估由于部分小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说疼痛，小儿疼痛评估相对于成人更困难。

目前还没有任何一种量表能作为理想的评估手段适用于所有种类的疼痛或所有年龄阶段的儿童。

儿童常用的疼痛评估方法有：①自我评估：患儿根据提供的量表自已评估和描述疼痛的程度。

②行为学/观察评估：测量疼痛相关的行为学表现或者对由患儿父母或监护人提供的疼痛的叙述进行评估。

手术后应该定时进行行为学评估和记录。

这种评估最好与其他常规评估同时进行，以避免对小儿不必要的打扰。

③生理学评估：生理学评估：根据疼痛引起的生理学变化进行评估。

在定时评估的同时，若有生命体征改变如低血压、心动过速和发热等，应立即评估是否存在严重疼痛。

1、自我评估自我评估是评估疼痛程度的金标准，与成人疼痛评估的方法相同。

（1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scales，VAS）：一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。

一般用于8岁以上儿童。

中国儿童重症监护病房镇痛和镇静治疗专家共识（完整版）中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组和中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会共同制定了"儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识，时隔5年，镇痛和镇静理念有了新的发展，新的镇痛和镇静药物也不断推出，基于此，3个学术组织专家在充分检索分析文献基础上，结合临床应用经验，对镇痛和镇静治疗专家共识进行了更新修订，其更新内容主要集中在如下几个方面。

一、镇痛、镇静与器官功能保护与2013版共识相比，2018版共识在镇痛和镇静的指征中增加了器官功能保护的内容。

强调镇痛和镇静的目的不仅仅是让患儿舒适和安全，还应根据患儿器官储备功能水平决定镇痛和镇静目标。

2018版共识对危重患儿不同疾病状态下的镇痛和镇静策略做了更具体的推荐，即在器官功能"不稳定期"实施深度镇痛和镇静策略，目的是降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，从而实现器官保护；在器官功能"相对稳定期"实施浅镇痛和镇静策略，目的是抑制躁动，减少不良事件的发生，促进器官功能恢复[3,4,5]。

理想的镇痛和镇静应该是建立在对患儿进行全面和动态评估的基础上，以目标为指导，实施与疾病种类以及疾病所处的不同阶段相适应的精准化镇痛和镇静[3,4,5]。

二、早期舒适镇痛、最小化镇静和人文关怀2018版共识强调实行以镇痛为基础的镇静，只有充分镇痛后，才能达到理想镇静目标。

强调早期干预和以患儿为中心的人文关怀[6,7]，对危重症患儿细致入微的人文关怀可提高患儿的舒适程度，并且可减少其对镇静、镇痛药物的需求。

特别应注意照明、环境噪声以及昼夜之分给患儿带来的影响。

在心理方面应用分散注意力、催眠等方法达到减轻患儿焦虑、促进放松的目的。

在诊疗操作方面，应尽量将各种操作及检查集中在同一个时间段进行，尽可能避免打断患儿睡眠周期。

此外保持患儿的尊严，尊重可能存在的文化差异也是治疗中应考虑的重要内容之一。

小儿手术室外麻醉/镇静专家共识（2017版）编者上官王宁，尹宁，左云霞，冯春，刘金柱，李超（共同执笔人）杨狄，连庆泉，邹小华，宋兴荣（负责人/共同执笔人）张马忠，张建敏，周期，姜丽华，康荣田，蓝雨雁，叶茂随着门诊手术、各种有创或无创检查和治疗的发展，越来越多的患者需要在手术室外接受麻醉/镇静。

这些需要接受手术室外麻醉的领域包括无痛胃肠镜检查、纤维支气管镜检查、介入诊断/治疗、超声影像检查等。

儿童是特殊的医疗群体，即使在进行一些成人能配合的无创无痛检查（如心脏彩超、磁共振检查和神经电生理检查等）时，也会因为害怕、哭闹而无法配合完成检查。

因此，小儿手术室外麻醉/镇静所涉及的范围更为广泛。

我国目前开展小儿手术室外麻醉/镇静的医疗单位日渐增多，迫切需要新的指南或专家共识。

因此，在广泛查询国内外最新文献和征求小儿麻醉医护人员意见和建议的基础上形成2017版小儿手术室外麻醉/镇静专家共识，以便规范其实施条件、操作流程以及相关并发症的防治等，利于我国小儿手术室外麻醉/镇静的安全开展和推广。

一、小儿手术室外麻醉/镇静的种类和特点手术室外麻醉/镇静主要指在手术室以外的场所，为接受手术、诊断性检查或治疗性操作的患者所实施的麻醉/镇静。

小儿手术室外麻醉/镇静主要包括以下几类：1.影像学检查心脏彩超、磁共振（MRI）检查、CT检查、特殊B超检查（眼部、髋关节、血管等）等。

2.功能检查听力检查、眼科检查、神经电生理检查（诱发电位、脑电图检查）、肺功能检查等。

3.穿刺性检查蛛网膜下隙穿刺、骨髓穿刺等。

4.内镜检查：胃肠镜检查术、纤维支气管镜检查术、膀胱镜检查术等。

5.介入检查和治疗心导管检查及治疗、呼吸病介入治疗、血管造影、局部硬化治疗和经动脉血管栓塞治疗等。

6.小儿门诊手术外科手术（如包皮环切、疝囊高位结扎术、小清创缝合、体表小肿物切除、组织活检、马蹄足石膏外固定）、口腔手术（舌系带松解、补牙、拔牙）、眼科手术（霰粒肿切除术、外眼拆线术）、耳鼻喉科手术（鼻腔异物取出术、耳道异物取出术、腺样体消融术、扁桃体消融术）等。

早产儿及新生儿的疼痛用药（完整版）疼痛是医务人员接触最多的临床主诉和症状。

随着疼痛临床诊疗技术的飞跃发展，更多的医务人员开始重视疼痛及疼痛相关疾病的诊疗及药物治疗管理。

但对以早产儿、新生儿、儿童、老年人、妊娠及哺乳期女性为主的特殊人群的疼痛问题，如何进行安全有效的疼痛药物治疗管理，仍然是医务人员所面临的一大难题。

本文将针对早产儿和新生儿这一特殊人群的疼痛药物治疗管理进行探讨。

1.早产儿及新生儿相关疼痛的产生机制及临床影响随着对早产儿、新生儿在神经生物学和临床医学的研究不断深入，目前已经能够证实，胎儿以及新生儿对外界的刺激能够产生疼痛反应，而这些疼痛反应可能导致患儿经历急、慢性疼痛。

胎儿及新生儿可以通过一系列复杂的生物化学、生理学和行为改变，对这些有害的刺激做出痛觉反应。

但胎儿、早产儿及新生儿的疼痛是一个复杂的，多层次的反应现象，不同的疼痛来源和不同类型的疼痛可能涉及各种受体组合和发育中的神经系统内的不同机制。

胎儿及新生儿的疼痛仍然可简单归类为生理性、炎症性、神经性或内脏相关疼痛，但是对这些不同类别的疼痛，还可以进一步根据疼痛严重程度细分并且深入评估。

胎儿及新生儿疼痛可以引发一系列神经生物学变化，这些变化涉及并激活疼痛调制系统，对疼痛信号的传导和调制产生影响。

如果疼痛延长或重复，就可能会引发疼痛系统的调控异常，例如可能导致脊髓水平的信号加工改变，这些不良经历进而改变大脑发育和后续行为的变化。

这些疼痛刺激进一步引发异常的神经生理状态，如原发性和继发性痛觉过敏，如果刺激加剧持续，甚至导致神经病理性疼痛的产生。

因此对于胎儿及新生儿的有效的疼痛管理、积极控制疼痛体验对患儿短期或长期的结果都是有益的。

然而，由于对在早产儿和足月新生儿神经系统成熟的关键阶段控制疼痛及其长期后遗症的必要性缺乏认识，很少采取有效的疼痛控制措施。

尽管我们了解所有婴幼儿都会感到疼痛，但对于正常新生儿来说，疼痛仅限于临床常见的刺激性操作，如足跟采血针穿刺、静脉穿刺选、肌肉注射等。