信用评价文件

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工程招标代理机构信用评价申请表
机构名称:
证书编号:
证书有效时间:
申请评价时间:

黑龙江省住房和城乡建设厅制
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填 表 说 明
1、本表适用于工程招标代理机构信用评价。
2、本表除签名、签字外,一律用计算机打印,不得涂改,纸张应
为A4纸。
3、本表填列数据均用阿拉伯数字,除万元、%保留一位小数外,
其余均为整数。
4、表二填写近一年公司承担过的主要工程招标代理项目。
5、表二、表三、表四栏目不足者可另附页。
6、兼营工程招标代理业务的单位,在本表中只填写从事工程招标
代理工作的人员及机构的基本情况。
7、本表所列栏目按有关规定需附证明材料的,信用评价时必须携
带。

企业法定代表人声明
本人 (法定代表人) (身份证号码)郑重声明:
本企业此次填报的《工程招标代理机构信用评价申请表》及附件材料的全部
数据、内容是真实的,同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与
资料是严重的违法行为,此次信用评价申请提供的材料如有虚假,本企业愿接受住建
行政主管部门及其他有关部门依法给予的处罚。

企业法定代表人签名: (公章)
年 月 日
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一、工程招标代理机构基本情况
机构名称 成立时间
资格证书编号 资格等级
营业执照注册号 经济性质
开户银行及帐号 注册资金
详细地址 邮政编码
法定代表人 年龄 职称 电话

技术经济负责人 年龄 职称及注册资格 电话
企业实有人员: 人 具有中级以上职称或者工程建设类执业注册资格人员: 人;
其中:工程建设类执业注册人员: 人;注册造价工程师: 人 。

资格证书有效期
承担
业务
范围

主营:

兼营:

资金
及经
营情

资产总额: 万元 资本金: 万元 流动资金: 万元
所有者权益: 万元 营业利润: 万元 所得税: 万元
负债总额: 万元 利润总额: 万元 净利润: 万元

近一年内代理工程数量: 项;代理工程面积: 万平方米
近一年内代理招标的工程累计中标金额: 万元
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二、近一年内承担过的主要招标代理项目
序号 项目名称 项目 编码 招标项 目类型 代理合同编号 及 项目负责人 委托单位 及 代理日期 工程 规模 (㎡) 中标人 中标金额
(万元)
项目代理人员姓名

招标文件编制人:
招标文件审核人:
招标文件审定人:
招标文件编制人:
招标文件审核人:
招标文件审定人:
招标文件编制人:
招标文件审核人:
招标文件审定人:
招标文件编制人:
招标文件审核人:
招标文件审定人:
招标文件编制人:
招标文件审核人:
招标文件审定人:
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三、代理机构工程建设类执业注册人员
序号 姓 名 出生 年月 是否 离退休 身份证号码 专 业 职称及 证书号 执业注册及
证书号

省招标代理

专职人员
证书号
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四、代理机构中级以上职称专职人员
序号 姓 名 出生 年月 是否 离退休 身份证号码 专 业 职称及 证书号 省招标代理专职人员
证书号
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五、信用评价意见
工程招标代理机构申请意见 市(县)住建行政主管部门意见

法定代表人(签字): (公章) 年 月 日 负责人签字: (公章)
年 月 日
省招标代理机构信用评价委员会意见

负责人签字:
年 月 日