浅谈异地就医管理存在的问题及解决办法
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医保领域存在的问题及整改措施引言医保制度作为社会保障体系的重要组成部分,对保障人民群众基本医疗需求具有重要意义。
然而,在我国医保领域仍存在着一些问题,包括资金管理、参保覆盖、服务质量等方面。
为了进一步完善我国医保制度,需要采取相应的整改措施。
问题一:资金管理不规范医保领域存在着资金管理不规范的问题,主要表现在以下几个方面:1. 财政补贴缺口较大:由于城乡居民收入差异较大,部分地区的财政补贴无法满足基本医疗需求,导致医疗救助和报销比例偏低。
2. 医药价格和费用审核不严格:部分地区存在虚高费用和药品价格不合理的情况,导致社会资金流向不合理,并增加参保人员的负担。
整改措施:首先,应加强对各级财政投入情况的监督和审计工作,确保资金使用透明、规范。
其次,建立合理的医疗价格和费用审核机制,严格控制药品价格和医疗服务费用,防止过度索取社会资金。
问题二:参保覆盖面不广目前我国医保领域参保覆盖面仍存在较大差距,主要表现在以下几个方面:1. 农民工参保问题:由于农民工流动性大、信息传递渠道不畅通等原因,部分农民工没有及时参加医保,导致基本医疗需求无法得到满足。
2. 异地就医报销难问题:部分地区居民在异地就医时,由于报销手续繁琐、报销周期长等原因,使得就医成本增加,并对基本医疗需求产生限制。
整改措施:首先,在政策制定上应考虑更多农民工的特殊情况和需求,并积极推进“城乡统一医保”政策。
其次,在跨省异地就诊方面应加强各级医保互联互通平台的建设与操作,简化报销手续,并提供便捷的在线查询功能。
问题三:服务质量有待提高在医保领域,服务质量的不足也是一个突出问题,主要表现在以下几个方面:1. 服务态度不友好:部分医保经办机构工作人员服务态度不够亲切、热情,给参保人员带来一定的困扰。
2. 网络平台建设滞后:尽管我国已推行电子医保,但部分地区仍存在姓名、身份证号查询失败等问题,限制了参保人员在线查询报销记录和缴费情况的便利性。
整改措施:首先,应加强对医疗机构人员和医保经办机构工作人员的培训,提高其服务质量和专业素养。
当前医疗卫生服务管理中存在的问题及对
策
问题:
1. 高医药费用:当前医疗卫生服务中存在着过高的医药费用,给患者和家庭带来了沉重的经济负担。
2. 医疗资源不足:一些地区的医疗资源相对不足,导致医疗服务的不平衡,一些患者无法及时得到必要的治疗和护理。
3. 医疗质量参差不齐:医疗机构之间的质量差异较大,一些不合格的医疗机构存在,给患者的健康造成了潜在的风险。
4. 信息化水平不高:与其他行业相比,医疗卫生服务的信息化水平还不够高,导致医疗数据难以共享和管理,影响了医疗服务的效率和质量。
对策:
1. 控制医药费用:加强医药价格监管,合理定价,推动医保支
付方式的改革,减轻患者的经济负担。
2. 资源优化配置:加大对医疗资源的投入,强化对医疗服务的
规划和管理,确保医疗资源的合理分配,解决地区之间的差距。
3. 提升医疗质量:加强对医疗机构的监管和评估,推动医疗机
构的标准化建设,提高医疗服务的质量和安全水平。
4. 推进信息化建设:加大对医疗信息系统的建设和应用,推动
医疗数据的共享和管理,提高医疗服务的效率和质量,为患者提供
更便捷的医疗服务。
以上是当前医疗卫生服务管理中存在的问题及对策的简要概述,相关部门应综合考虑问题的特点和实际情况,制定更具体的政策和
措施,以推动医疗卫生服务管理的改革和发展。
外地患者就医管理制度第一章总则第一条目的和依据为规范外地患者就医管理,优化医疗资源配置,提高服务质量,保障患者的正常就医权益,订立本制度。
第二条适用范围本制度适用于本医院全部外地患者的就医管理事宜。
第二章基本原则第三条公平公正原则本院对外地患者的就医申请、接待、治疗等环节,遵从公平、公正的原则。
第四条就近就医原则外地患者的就医优先考虑就近就医的原则,确保就医方便快捷。
第五条紧急救治优先原则对于急症患者,无论其是否外地患者,本院将优先进行紧急救治。
第六条合理调配资源原则本院将依据医疗资源的实际情况,合理布置外地患者的就医,并保证患者的正常就医权益。
第三章患者资质验证与就医预约第七条患者资质验证1.外地患者就医需供应有效身份证明、居住地证明以及相关的病例资料等必需文件,并在原件与复印件上加盖本院相关部门的公章。
2.外地患者需供应具备相应资质的医疗机构的介绍信或转诊凭证,确保患者合法就医。
第八条就医预约1.外地患者应提前至少3天在本院预约,预约方式包含电话、网络平台等多种途径。
2.外地患者预约时需供应个人身份信息、疾病情形、就诊科室等相关信息,以便本院布置合适的医疗资源。
第四章就诊接待及治疗第九条就诊接待1.外地患者依照预约时间和科室门诊时间到达本院,前往就诊挂号窗口领取就诊号码。
2.外地患者需在规定的时间内就诊,如有需更改就诊时间,应提前通知本院以便重新调度。
3.就诊时,外地患者应自动出示有效身份证件以及患者资质验证所需的文件,搭配本院的工作人员进行登记。
第十条专家会诊1.对于需要专家会诊的外地患者,本院将布置专家组进行会诊,并予以及时的诊断结果和治疗建议。
2.专家会诊需要提前预约,具体预约事项将由相关科室告知外地患者。
第十一条医疗费用结算1.外地患者就诊后,应在规定时间内到财务处进行医疗费用结算,并依照本院相关规定进行支出。
2.如需办理医保报销的外地患者,需供应相应的报销凭证及有效的医保证件。
第十二条医疗结果及离院手续1.外地患者的疾病治疗结果将依照相关规定进行告知,并供应相应的病历资料。
一、前言随着我国医疗改革的深入推进,异地就医政策逐渐完善,为患者提供了更加便捷的医疗服务。
在过去的一年里,我有幸参与了异地就医的工作,现将个人工作总结如下。
二、工作内容1. 政策宣传与解读作为异地就医工作的宣传员,我积极参与了政策宣传和解读工作。
通过线上线下多种渠道,向患者和家属普及异地就医政策、流程及注意事项,帮助他们更好地了解和利用这一政策。
2. 手续办理指导在患者办理异地就医手续过程中,我提供了专业的指导服务。
从资料准备到网上申请,从医院选择到费用报销,我都耐心解答患者的疑问,确保他们顺利办理手续。
3. 信息收集与反馈在工作中,我负责收集异地就医患者的意见和建议,及时向相关部门反馈。
通过对患者需求的了解,我提出了一系列改进措施,为优化异地就医流程提供了有力支持。
4. 协助解决问题针对异地就医过程中出现的问题,我积极协助患者解决。
如患者在外地遇到医疗纠纷、费用报销难题等,我都尽力提供帮助,确保他们的权益得到保障。
三、工作成果1. 政策知晓率提高通过宣传解读,异地就医政策在患者中的知晓率得到了显著提高。
许多患者表示,了解政策后,他们对异地就医更加有信心。
2. 手续办理流程优化在办理异地就医手续过程中,我提出的多项改进措施得到了采纳。
如今,手续办理流程更加便捷,患者满意度明显提升。
3. 患者权益得到保障在协助解决问题的过程中,我成功帮助多位患者解决了异地就医中的难题,保障了他们的合法权益。
四、工作反思1. 加强自身业务学习在工作中,我意识到自身业务知识还有待提高。
今后,我将加强业务学习,不断提升自身能力。
2. 关注患者需求在今后的工作中,我将更加关注患者需求,为他们提供更加优质的服务。
3. 加强团队协作异地就医工作需要多方协作,我将在今后的工作中加强与同事的沟通与协作,共同为患者提供更好的服务。
五、结语过去的一年,我在异地就医工作中取得了一定的成绩,但也存在不足。
在新的一年里,我将以更加饱满的热情投入到工作中,为患者提供更加优质的服务,为我国医疗改革贡献自己的力量。
医院医疗服务管理存在的问题及解决对策
问题分析
1. 医院排队时间长,患者等待时间过长。
2. 医院信息不透明,患者无法及时掌握就诊进展。
3. 医院医疗资源利用不合理,导致部分科室过度拥挤,而其他
科室资源利用不足。
4. 病历和病情资料管理混乱,数据流通效率低下。
5. 患者投诉渠道不畅通,问题难以得到及时解决。
解决对策
1. 引入预约系统:通过预约系统,患者可以提前预约门诊时间,减少排队等待时间。
2. 强化信息化建设:建立在线平台,患者可以随时查询就诊进展,医院可以及时向患者发送就诊通知。
3. 调整医疗资源分配:根据就诊需求和科室负荷情况,合理调
整医疗资源分配,避免某些科室过度拥挤。
4. 建立电子病历系统:使用电子病历系统管理病历和病情资料,提高数据交流和沟通效率。
5. 健全投诉渠道:建立患者投诉平台,提供畅通的投诉渠道,
及时解决患者的问题,并改进医疗服务质量。
以上是针对医院医疗服务管理存在的问题提出的解决对策,希
望可以有效改善医院服务质量,提高患者就诊体验。
门诊异地就医工作总结报告
近年来,随着人们生活水平的提高和医疗技术的发展,门诊异地就医成为了越
来越多患者的选择。
为了更好地服务患者,我院积极推进门诊异地就医工作,通过不懈努力取得了一定的成绩,现就相关工作进行总结报告如下。
一、加强宣传,提高患者知晓率。
为了让患者更好地了解门诊异地就医政策,我们通过多种途径进行宣传,包括
在医院内设置宣传栏、发放宣传资料、利用微信公众号等方式,提高了患者对门诊异地就医政策的知晓率。
二、优化服务流程,提高患者满意度。
针对患者在异地就医过程中可能遇到的问题和需求,我们对服务流程进行了优化,包括加强与异地医院的沟通协调、提前为患者预约挂号、提供就医指南等,有效提高了患者的就医体验和满意度。
三、加强管理,保障医疗质量。
在推进门诊异地就医工作的过程中,我们严格执行相关管理制度,加强对异地
医院的质量监管和评估,确保患者在异地就医时能够享受到与本地就医相同的医疗质量和安全保障。
四、加强政策研究,促进工作落实。
我们不断关注国家门诊异地就医政策的变化和调整,加强对政策的研究和解读,及时调整工作方案,确保门诊异地就医工作能够顺利落实。
五、加强团队建设,提高工作效率。
我们注重团队建设,加强团队协作和沟通,通过培训和学习,提高了工作人员
的专业素养和服务意识,有效提高了工作效率和工作质量。
总的来说,门诊异地就医工作是一项复杂而又重要的工作,需要医院全体员工
的共同努力和精诚合作。
我们将继续加强门诊异地就医工作,为患者提供更加便捷、高效和优质的医疗服务。
希望在不久的将来,门诊异地就医工作能够取得更大的成绩,让更多的患者受益。
当前保外就医⼯作中存在的问题分析根据1990年司法部、最⾼⼈民检察院、公安部《罪犯保外就医执⾏办法》的规定,被判处有期徒刑或者拘役的罪犯有下列情形之⼀的,可准予保外就医:1、⾝患严重疾病、短期内有死亡危险的;2、患严重慢性疾病,长期医治⽆效的;3、⾝体残疾、⽣活难以⾃理的;4、年⽼多病,已失去危害社会可能的。
保外就医制度作为我国⼀项重要的刑事法律制度,对感化矫治罪犯、稳定监管秩序起着⼗分重要的作⽤,这⼀制度的设⽴体现了我国惩罚罪犯与改造罪犯相结合和⼈道主义的刑事政策。
但是,该制度涉及到的是刑罚变更执⾏的具体问题,随着司法实践的深⼊,保外就医⼯作中存在的⼀些问题已逐渐显现并⽇趋严重,对该制度有进⼀步完善之必要。
笔者结合监所检察⼯作实际,浅谈保外就医⼯作中存在的问题及对策。
⼀、基本情况 笔者调查了2006年⾄2010年我县列管保外就医罪犯情况,5年列管总⼈数为18⼈,其中65岁以上的⽼弱病残⼈员有13⼈,占72%,所患疾病分别为器质性双下肢瘫痪、慢⽀炎肺⽓肿、⾼⾎压性⼼脏病、⼄型肝炎、肝硬化腹⽔、肺结核等,其中有10⼈患有2种以上疾病。
65岁以下有5⼈,占28%,所患疾病分别为⽩⾎病、阑尾管状腺癌ⅲ级、肝硬化腹⽔、肺结核、⾼⾎压病等。
由法院决定暂予监外执⾏的4⼈,占20%,省监狱管理局和县公安局批准保外就医的14⼈,占80%。
从以上调查的罪犯保外就医情况看,⼀是保外就医罪犯年龄⼤,65岁以上的⽼弱病残罪犯占到72%。
⼆是办理的保外就医罪犯中,在病残鉴定环节、审批环节、监管环节均不同程度地存在着⼀些问题。
下⾯分述之。
⼆、存在的主要问题 1、法律法规⽼化。
⽬前针对保外就医的规范性⽂件主要是,1990年司法部、最⾼⼈民检察院、公安部联合下发的《罪犯保外就医执⾏办法》和《罪犯保外就医疾病伤残范围》。
由于受当时法制环境及医学发展的影响与制约,对保外就医界定的病残范围狭窄,条件限制也较多。
20多年过去了,现在的法律体系、医学科学以及⼈们的思想观念都发⽣了根本性的变化,疾病的新种类也不断出现,⽽今这两个规范性⽂件已明显过时,远远不能适应⼯作实际。
医疗保障局异地就医结算工作总结调研思考建议随着经济的发展和社会的进步,人口流动越来越频繁,异地就医需求随之增大,为切实有效解决异地就医参保人员“跑腿报销”、垫付医疗费经济负担重,报销周期长等问题,党中央、国务院高度重视,于X年X月启动异地就医即时结算工作。
此项工程从启动至今,惠及了千千万万的老百姓,取得了显著的社会效益。
我县异地就医即时结算工作根据上级相关部门的工作安排,在市医保局的正确指导下,顺利推进。
一、工作开展情况及成效(一)接入全省及跨省联网结算平台的医院情况。
目前,我县接入全省联网结算平台的医疗机构有X家:X卫生院;接入全国联网结算平台的医疗机构有X家:X医院;接入省内特门联网结算的医疗机构X家:X县人民医院;接入省内普通门诊直接结算的医疗机构X家:X县人民医院。
X年X月,职工医保个人账户在省内部分定点医疗机构普通门诊和定点药店购药成功结算,X年X月X药房成功接入省内异地就医即时结算平台。
至此,我县共有X家定点医疗机构和X家定点药店接入全省、全国异地就医平台,实现看病就医购药无须垫资费用、即时结算,下一步我县将继续扩大接入省内联网医疗机构的规模。
(二)大力开展异地就医政策宣传,让参保人了解异地就医相关政策。
X年利用“三下乡”活动、“全民参保计划”实施活动、科普宣传、农民夜校、春节送政策下乡活动等多方式多渠道宣传。
采取进医院、进乡镇、进社区、进车站、进企业进行大力宣传,张贴异地就医结算海报X份,发放宣传资料X余份,播放宣传视频X余次,接受群众咨询X余次,及时将异地就医即时结算的惠民便民政策送到千家万户,做到家喻户晓。
(三)异地就医基金结算拨付情况:异地就医资金通过省平台和国家平台完成清算,清算情况由市医保局通知下发到县上,县医保局再如数上划相应资金,与定点医院结算,实现让数据多跑路、群众少跑路。
(四)异地就医医疗费用报销情况:X年X月X日至X月X日我县参保人员住院异地就医即时结算共X人次,即时结算率达X%,即时结算的总医疗费用为X.X万元,基金支出X.X万元;我县参保人员跨省异地就医即时结算X人次,即时结算率达X%,即时结算的总费用为X万元,基金支出X.X万元。
地方医疗制度难题及措施范本地方医疗制度面临的难题有很多,以下是一些常见的问题及其措施范本:1.财政支出不足问题:地方医疗制度在实施中常常面临财政支出不足的问题,导致医疗资源短缺,服务质量下降,病患满意度低下等问题。
措施范本:增加医疗财政投入,应对老龄化和慢性病增加的医疗需求。
加强全民医疗保障体系,建立合理、有效的医疗保障金融体系。
加强财政与医疗卫生部门的合作,优化资源配置,提高医疗服务效率。
2.医疗资源不均衡问题:地方医疗制度存在医疗资源不均衡的情况,城市地区医疗资源相对丰富,而农村地区医疗资源匮乏,导致就医难,就医质量不高。
措施范本:建立完善的医疗资源分配机制,优化医疗资源布局。
加强中心城市与农村地区医疗资源协作,推动医疗资源共享,提高农村地区的医疗服务水平。
加强基层医疗机构建设,培养和引进更多的医疗人才,提高基层医疗服务能力。
3.医疗服务价格过高问题:地方医疗制度中存在医疗服务价格过高的情况,导致医疗费用负担过重,让一部分群众难以负担医疗费用。
措施范本:制定合理的医疗服务价格政策,加强医疗服务价格监管。
建立多层次的医疗保障机制,确保贫困群众和低收入群体能够享受到基本医疗服务。
推进医药价格谈判,降低医疗服务价格。
4.医疗安全问题问题:地方医疗制度中存在医疗安全问题,如医疗事故频发,医疗乱象丛生等,给患者和社会带来了波及。
措施范本:加强医疗质量安全监管,制定和完善医疗安全管理制度,加强医疗事故的预防和处理,保障群众的医疗安全。
加强医疗人员的培训和教育,提高医疗人员的职业素养和责任心。
5.医疗信息化水平低问题:地方医疗制度中医疗信息化水平较低,导致医疗资源浪费,医疗服务效率不高。
措施范本:推动医疗信息化建设,提高医疗信息化水平。
加强医疗信息的共享和交流,实现医疗数据的互通互联,提高医疗服务效率。
加强医疗信息安全管理,保护个人隐私和医疗数据的安全。
总结起来,地方医疗制度存在的难题非常复杂,需要多方面的措施来解决。
44基本医疗保险异地就医结算和管理的思考潘 红1 潘曰凤2( 1.日照市医疗保险事业中心:2.日照市疾病预防控制中心,山东 日照 276800 )【摘 要】基本医疗保险是一项用于补偿劳动者患有疾病后造成经济损失的社会保险制度。
一般是通过用人单位和个人缴费的方式建立医疗保险基金,使用方式是参保人员在患病后产生的医疗费用,由医疗保险办理机构给予一定比例的经济补偿。
基本医疗保险在社会保险制度中扮演着很重要的角色,是造福广大人民的具有福利性质的保险制度。
但是随着实施时间的推移,很多问题也随之逐渐凸显出来,其中最主要的就是地域限制,医疗报销在起初只能就地报销,就会导致在其他省市就诊后所产生的医疗费用无法在当地或医疗保险所在地进行结算并报销,这种情况就会使得实际情况与基本医疗保险的初衷相悖,是目前亟需解决的问题。
我国目前正处于医疗体制的改革时期,国家实行了很多的政策和方法大力推进全国早日实现基本医疗保险异地就医结算,为患病的人民创造更好的社会条件,但是实施起来难度可想而知,首先是异地就医结算的相关制度是否完善、各地医疗机构是否能够有效合作还有是否能够将国家相关政策真正落到实处,造福社会。
一旦完全实现医保的异地就医结算,对于我国医疗体制的改革来说是向前迈进了一大步。
【关键词】基本医疗保险;异地就医结算;管理;思考自1998年12月,国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)开始,我国在全国范围内开始建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。
在全面覆盖后城镇居民基本都开始享有这一福利性政策,但是随着社会经济的飞速发展,国家各个地区开始出现发展不均衡的情况,随之而来的还有不平衡的医疗水平,这就导致了处于医疗水平相对落后的地区的人们会来到医疗水平较高的地区来就诊,而较为严重的疑难杂症花费也相对较高,但是基础医疗保险却因为属地化管理的问题,无法实现异地结算,而所属地也不会对异地的就诊费进行报销,因此基本医疗保险的矛盾就此产生。
医保异地结算的现状与瓶颈医保异地结算是指参保人在异地就医时,可以通过跨地区医保定点机构进行结算报销,从而方便参保人就医,并减轻了就医时的负担。
医保异地结算实施以来,取得了一定的成效,但也存在着一些瓶颈和问题。
本文将从医保异地结算现状及其瓶颈进行分析。
一、医保异地结算的现状1. 政策支持:我国自2015年起开始推行全国统一的医保异地结算政策,使参保人在异地就医时可以享受医保待遇。
政府对医保异地结算政策给予了大力支持,出台了相关政策文件和规定,为医保异地结算提供了法律依据和政策支持。
2. 实施范围扩大:随着政策的逐步完善,医保异地结算的实施范围也在不断扩大。
目前,全国各地的医保系统已经实现了异地就医的结算,为参保人提供了更加便利的就医服务。
3. 提高了参保人的就医便利性:医保异地结算使参保人在异地就医时不再需要先垫付费用,而是在就诊后通过医保定点机构进行结算,大大提高了参保人的就医便利性,减轻了参保人就医的经济负担。
4. 促进了医院之间的资源流通:医保异地结算也促进了医院之间的资源共享和流通,提高了医疗资源的有效利用,使参保人能够享受到更优质的医疗服务。
1. 跨区域医保信息系统不畅:目前,各地医保系统之间的信息共享和交互仍存在瓶颈。
跨区域医保信息系统不畅通、不互通,导致参保人的医疗数据无法及时共享和调取,影响了医保异地结算的顺畅进行。
2. 跨区域医保定点机构不足:跨区域医保定点机构不足是医保异地结算的另一大瓶颈。
由于各地医保定点机构的布局不均衡、数量不足,导致参保人在异地就医时无法方便地进行结算报销。
3. 报销流程繁琐:医保异地结算的报销流程繁琐,需要参保人提供大量的资料和证明,对参保人的就医体验造成了影响。
特别是对于一些老年人或患有重病的患者来说,报销流程更是让他们望而却步。
4. 各地医保政策差异大:各地医保政策差异大也是医保异地结算面临的瓶颈之一。
不同的地区医保政策不一样,参保人在异地就医时往往需要面对不同的政策规定和报销标准,给参保人带来不便。
关于基本医疗保险异地就医管理服务工作的指导意见(辽人社发[2010]10号)辽人社发[2010]10号各市人力资源和社会保障(劳动保障)局、财政局:为切实加强和改进我省城镇基本医疗保险异地就医管理和结算服务工作,根据人力资源社会保障部、财政部《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009〕190号),结合我省实际提出以下指导意见,请认真贯彻执行。
一、加强和改进基本医疗保险异地就医结算服务工作,要坚持以人为本、突出重点、多措并举、分类解决、加强服务的原则,不断提高各统筹地区异地就医结算服务水平和效率,加强就医地的医疗服务管理和监控,切实解决城镇基本医疗保险参保人员异地就医问题。
二、各类参保人员异地就医按以下办法办理:(一)参保人员短期国内出差、学习、培训或度假、探亲等期间,在异地突发疾病并就地紧急诊治(以下简称急诊)发生的医疗费用,凭急诊单据和相关诊疗资料,由参保地医疗保险经办机构按相关规定审核报销。
(二)参保人员因当地医疗条件所限需异地转诊的,应由当地最高级别医院专家会诊并提出转诊意见,经主管院长同意并报当地医疗保险经办机构审核批准,其转诊在异地发生的医疗费用结算,按照参保地有关规定执行。
有条件的地区,医疗保险经办机构可与转诊较集中的地区医疗保险经办机构协商,订立协议,委托其对转诊人员的就医进行管理或费用审核。
(三)城镇职工基本医疗保险的参保人员因工作需要,长期(6个月以上)在国内跨统筹地区工作的,可由用人单位向参保地医疗保险经办机构提出申请,经批准后,可在工作地选择2-3所不同级别的医院,作为工作地的定点医疗机构。
参保职工在工作地定点医疗机构发生的医疗费用结算办法,由各统筹地区自行制定。
(四)参加城镇职工基本医疗保险的退休人员,符合异地安置条件或在异地长期(一年以上)居住,并取得居住地县级以上公安部门长期居住证明的,经本人申请和参保地医疗保险经办机构批准,可在安置地或居住地选择2-3所不同级别的医院作为异地定点医院;其在安置地和居住地的定点医院发生的医疗费用结算办法,由各统筹地区自行制定。
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浅谈异地就医管理存在的问题及解决办法
浅谈异地就医管理存在的问题及解决办法
摘要:随着我国经济的飞速发展,人员流动加快,异地就医管
理便成为医保经办机构亟待需要解决的一个难题。笔者就异地就医管
理现状,存在的问题及原因,提出了解决异地就医难的思路和建议。
关键词:异地就医;管理;管理;解决办法
Abstract: With the rapid development of China's economy,
the flow accelerated, off-site medical management has become
a problem of health insurance agencies urgently need to be
addressed. I off-site medical management of the status quo,
existing problems and the reasons put forward ideas and
suggestions to solve the off-site medical treatment
difficult.Keywords: remote medical treatment; management;
management; solutions
中图分类号:R197.1文献标识码:A 文章编号:2095-2104(2013)
随着我国经济的飞速发展,因人员就业、退休安置、旅游、访友
探亲等原因,引发社会人口大量流动和迁移,异地就医便成了流动人
员的迫切需求,并且呈不断增长趋势。在当前医疗保险多数实行县市
属地管理,国家没有统一的异地就医管理政策情况下,异地就医管理
便成为医保经办机构亟待需要解决的一个难题。结合蓬莱医疗保险制
度运行现状,就异地就医管理方面浅谈一些看法。
一、异地就医管理现状
异地就医是指参保人在其参保统筹地区以外发生的就医行为。异
地就医管理是指医保经办机构根据相关政策组织实施办理异地就医
业务的全过程,具体管理范围包括异地就医人员的登记管理、就医行
为的监管、发生的医疗费用审核、待遇支付以及调查等具体业务。
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(一)异地就医人员分类
根据流动人员的性质,我们把异地就医种类主要划分以下四种:
1、异地居住地就医。异地居住是指参保人员因返回原籍、投靠
亲属等,需到烟台市行政区域外连续居住一年以上的;
2、异地工作就医。是指参保人员受单位指派,需到烟台市行政
区域外连续工作一年以上的;
3、异地转诊转院就医。是指参保人员因患危重疑难疾病,受医
疗技术和设备条件限制,需转诊到烟台市行政区域外治疗的;
4、异地急诊就医。是指参保人员因出差、旅游、探亲等,在烟
台市行政区域外突发疾病需急诊就医的。
(二)异地就医的管理
经过批准的异地就医,在住院治疗的3天内必须将所住医院名
称、科室等基本信息,电话通知参保地医疗保险经办机构,参保地医
疗保险经办机构根据提供的信息进行登记;异地就医再次需要转诊转
院的,必须提供现住医院的转诊转院证明,并报参保地医疗保险经办
机构审批,否则转诊转院发生的医疗费用不予报销。
(三)异地就医费用结算报销
1、异地居住个人账户结算
因统筹层次限制,参保人员的个人帐户IC卡不能在异地使用,
我们将异地安置人员医疗保险个人账户金采取现金支付形式,由参保
地医疗保险经办机构按月通过银行发到本人银行存折上,供异地安置
人员日常门诊医疗。
2、异地就医住院费用结算
异地就医医疗费用实行的是事后报销制,即由患者预先垫付费
用,出院后再到参保地医疗保险经办机构结算报销。申报异地医疗费
用报销,首先应具备异地医疗资格(异地转诊、异地急诊、异地居住、
异地工作之一),携带本人社保卡、住院病历复印件、住院医疗费用
有效票据、费用明细清单、检查检验报告单、(手术者须提供手术纪
录、手术明细、麻醉明细)出院记录;属急诊观察住院的需提供急诊
病历、出院记录及处方等;属转诊的需提供转诊审批表,到医疗保险
经办机构进行申报。并由医保经办机构的稽查人员对其所申报的医疗
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费报销材料的真实性、完整性进行审核;对所提供的报销材料不完备
者给予一次性告知。对当地参保患者转往外地就医或在外地急诊的,
出院后报销时,我们要求面见患者本人,由稽查人员了解其就医过程,
必要时查验其伤病情,经审查确认后签字并转交结算大厅审核结算报
销。
二、异地就医管理存在的问题及原因
(一)异地就医行为难以有效控制
由于社会人口跨统筹地区大量流动和迁移,疾病的偶发性,在异
地生病就医是不可避免的。因各统筹地区经济发展水平不同,医疗资
源配置不平衡,其医疗机构的技术水平也存在较大差异,有些疾病当
地医疗条件难以诊治,医疗水平不能满足患者医疗需求,再加上患者
普遍存在希望到医疗条件好、级别高的医疗机构就医治疗的心理,异
地就医也就成为患者的必然选择。作为掌控异地转诊转院审批权的医
疗保险经办机构,如果严格控制转诊转院,一旦发生耽误患者治疗时
机出现问题,也难以承担责任,所以在患者转诊转院方面难以作更好
地控制。
(二)异地就医费用审核成本高难度大
因各统筹地区医保政策和待遇存在较大的差异,目前,多数统筹
地区异地医疗费用实行的是事后报销制,即由患者预先垫付费用,出
院后到统筹地区医保处结算报销。由于对异地就医治疗的信息不了
解,这就需要对异地就医的各类医疗费用收据及资料进行人工审核,
审核工作量巨大,并且,全国各统筹地区对药品目录、诊疗项目和服
务设施等目录范围都有所差异,加大了审核难度。受人力、物力等条
件限制,对异地就医治疗的合理性、真实性等方面的调查落实也存在
较大难度。
(三)异地就医容易引起骗诈保行为
异地就医处于统筹地区管理的范围之外,经办机构根本无法对异
地的定点医疗机构(供方)进行任何形式的管理,即使经办机构派人
前往异地医院进行实地稽核,如果得不到当地医保部门的有效配合,
其调查也常常是困难重重。因此,异地就医详细信息难以掌握,无形
中增加了异地就医骗保、诈保行为的概率,冒名顶替、虚开大额医疗
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费、伪造医疗费票据及病历资料等违规违法事件难以避免,从而发生
“一人医保,全家看病”的现象,还有可能会发生严重的医患联合骗
保行为。
(四)参保人员异地就医负担相对较重
异地就医首先需个人先垫付医疗费用,与在本地就医即时联网结
算只支付个人负担费用相比,明显负担较重。为了有效控制参保人员
异地就医行为,各统筹地区都普遍降低了异地就医医疗待遇。另外,
因异地医保政策的差异,部分医疗项目可能不在统筹地区医保报销范
围,不报销的项目费用又增加了患者负担。待遇的双重标准,加重了
异地就医人员的负担。
三、解决问题的建议措施
(一)建议措施
1、制定异地就医管理的指导意见
由人社部等主管部门根据我国基本医疗保险的发展方向和异地
就医管理的现状,组织对今后我国异地就医管理的前景进行规划,完
善异地就医管理办法,提出建立异地就医托管的近远期目标,并出台
指导意见。
2、逐步建立异地就医托管的协作机制
根据完善异地就医管理的指导意见,由人社部牵头,选择部分经
济基础较好、异地定居人员相当、相对比较集中、有协作意愿的统筹
地区作为试点地区。在人社部的主导下,试点地区之间就异地就医托
管内容、相互职责、合作方式以及托管费用补偿办法达成协议,并在
试点地区开始试行。人力资源和社会保障部在总结试点地区经验的基
础上,进一步完善托管办法,逐步向全国各统筹地区推广,初步形成
各统筹地区之间以自愿合作为原则的异地就医托管网络。
3、明确异地就医托管的主要内容
(1)异地就医人员登记管理
异地就医托管的人员登记对象主要是长期异地定居或工作人员,
这些人员住址相对固定,便于异地经办机构管理,同省内的统筹地区
之间还可试行异地转诊人员的登记管理。登记管理的主要功能就是异
地人员的身份登记备案、待遇资格年审、定点医疗机构资格确认等,
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并将人员登记信息与原参保地统筹地区进行核对共享。
(2)异地就医全程稽核
异地就医的真实性、合理性,是医保基金安全运行的前提,也是
异地就医管理的重点,理应作为异地就医托管的核心内容。各医保经
办机构要把异地就医人员纳入本地就医稽查范围,对异地就医人员身
份对照登记信息进行核实确认,杜绝冒名顶替。对异地就医人员医疗
费用收据及病史资料的真实性进行审核把关,防止异地人员的伪造医
疗费收据及病史资料。这是异地统筹地区完全能够胜任的工作,也是
参保地统筹地区进行费用审核较为薄弱的部分。
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