狼疮性肾炎【概述】狼疮性肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）严重的并发症，约50-70%的SLE 患者临床上有肾脏受累，肾活检显示几乎所有的SLE 均有病理学改变，是我国肾活检研究中常见的继发性肾小球疾病之一，高发于育龄期女性。
【临床表现】1、肾脏表现狼疮性肾炎临床表现差异大，可表现为无症状蛋白尿和（或）血尿、高血压，也可表现为肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。
部分患者还会出现白细胞尿和管型尿。
血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。
少数患者还出现肾小管功能障碍，表现为肾小管酸中毒及钾代谢紊乱。
2、肾外表现（1）全身症状：活动期患者多有发热、全身不适、乏力、纳差和消瘦等全身症状。
（2）皮肤与粘膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感、脱发、雷诺现象、网状青斑、肢端血管炎等。
（3）肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等。
（4）浆膜炎：胸膜炎、心包炎。
（5）血液系统：溶血性贫血、白细胞和（或）血小板减少，淋巴结炎。
（6）神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管意外、昏迷、癫痫发作等。
（7）其他：可累及心血管（心肌损害、心律失常、心绞痛、心内膜炎等）、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高血压等）、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等），可出现口干、眼干、视网膜血管炎、反复流产、血栓形成。
【病理分型】狼疮性肾炎的病理分型经历多次演变，目前临床上普遍沿用2004 年提出的ISN/RPS（国际肾脏病学会/肾脏病理学会）病理分型：Ⅰ型轻微系膜性LN；Ⅱ型系膜增生性LN；Ⅲ型局灶增生性LN；Ⅳ型弥漫增生性LN；Ⅴ膜型LN；Ⅵ硬化型LN。
狼疮肾炎病理类型与治疗方案I型激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动激素,或激素联合免疫抑制剂控制肾外狼疮活动II型激素，或激素联合免疫抑制剂MMF,或AZA狼疮足细胞病激素,或激素+MMF或CNI MMF,或CNIID型和IV型MMF,IV-CYC,或多靶点MMF,或多靶点皿+V型和W+V型多靶点、CNI,或MMF多靶点，或MMFV型多靶点，或CNI,或TW MMF,或AZAVI型激素，或激素联合免疫抑制剂控制肾外活动激素狼疮TMA如肾功能损伤严重,IV-CYC联合血浆置换或双重血浆置换MMF,或多靶点，或AZA 注:TMA :血栓性微血管病;MMF ：吗替麦考酚酯;CNI：神经钙调蛋白抑制剂；IV-CYC ：静脉注射环磷酰胺;TW ：雷公藤多昔:AZA:硫哩喋吟修订的美国国立卫生研究院关于狼疮性肾炎活动和慢性化指数评分系统【诊断依据】系统性红斑狼疮的诊断标准：2012 年系统性红斑狼疮国际协作组（SLICC制定的诊断标准，无需同时符合，患者必须满足至少 4 项诊断标准，其中包括至少1项临床诊断标准和至少1项免疫学诊断标准，或患者经肾活检证实为狼疮性肾炎伴抗核抗体或抗ds-DNA 阳性。
临床诊断标准1、急性皮肤狼疮颧部红斑（不包括颧部盘状红斑）、大疱型皮疹、中毒性表皮坏死松解症、斑丘疹样皮疹、光敏感皮疹，排除皮肌炎（或）亚急性皮肤狼疮（非硬化性银屑病样损伤和（或）环形多环形损伤，缓解后不留疤痕，偶有炎症后色素异常沉着或毛细血管扩张）。
2、慢性皮肤狼疮典型的盘状红斑、局灶性（颈部以上）、广泛性（颈部以上和以下）增生型（疣状）皮疹、脂膜炎（深层脂膜炎型）、黏膜疹、肿胀型皮疹、冻疮样皮疹、盘状红斑/覆有扁平苔藓。
3、口腔溃疡上颚、颊部、舌或鼻溃疡，排除其他原因，如血管炎、白塞病、感染（疱疹病毒）、炎症性肠病、反应性关节炎以及酸性食物所致。
4、非瘢痕性脱发广泛的发质变细或脆弱伴断发，排除其他原因（如斑秃、药物、铁缺乏、雄激素性脱发）。
5、累及≥2个关节的滑膜炎以肿胀或渗出为特征，（或）≥2个关节疼痛伴至少30 分钟的晨僵。
6、浆膜炎典型的胸膜疼痛>1天、或胸膜渗出、或胸膜摩擦音、典型的心包疼痛（卧位疼痛，前倾坐位时加重）＞1天，（或）心包渗出、（或）心包摩擦音、（或）心电图证实心包炎，排除其他原因，如感染、尿毒症、Dressler's心包炎。
7、肾脏损害尿蛋白与肌酐比值（或24h尿蛋白）＞500mg/24h，或红细胞管型。
8、神经系统损害癫痫、精神病、多发性单神经炎，排除其他原因（如原发性血管炎）、脊髓炎、周围神经病变或颅神经病变、排除其他原因（如原发性血管炎、感染、糖尿病）、急性意识模糊，排除其他原因，包括毒性/代谢性因素、尿毒症、药物。
9、溶血性贫血10、白细胞减少＜4×109 /L至少一次，排除其他原因（如Felty’S综合征、药物和门脉高压），或淋巴细胞减少（＜1×109 /L至少一次），排除其他原因（如皮质激素、药物和感染）。
11、血小板减少＜100×109 /L至少一次，排除其他原因，如药物、门脉高压和血栓性血小板减少性紫癜。
免疫学诊断标准1、ANA水平超过实验室参考值；2、抗ds-DNA水平超过实验室参考值（或用ELISA法>2倍参考值）；3、抗Sm抗体阳性；4、抗磷脂抗体阳性；符合以下任一项即可：狼疮抗凝物阳性、快速血浆反应素试验假阳性、抗心磷脂抗体水平中或高滴度升高（IgA、IgG或IgM）、抗β2糖蛋白l抗体阳性（IgA、lgG或IgM）。
5、低补体低C3、低C4、低CH50 。
6、直接抗人球蛋白试验阳性排除溶血性贫血狼疮性肾炎的诊断标准：蛋白尿持续＞0.5g/d 或定性大于3+，和（或）细胞管型包括红细胞管型、血红蛋白管型、颗粒管型、管状管型或混合管型。
有研究推荐，单次尿总蛋白与肌酐比＞50mg/mmol 可以替代24h 尿蛋白定量；活动性尿沉渣（除外尿感>5 个红细胞/高倍镜视野，＞5 个白细胞/高倍镜视野）可以替代细胞管型。
LN 的最佳诊断标准仍是肾组织活检证实的免疫复合物介导的肾小球肾炎。
【治疗】参考2012年美国风湿病学会/欧洲抗风湿病联盟（ACR/EULAR）狼疮肾炎治疗指南和2019年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）对系统性红斑狼疮治疗推荐更新意见。
（一）治疗目标治疗目标为无药完全缓解（停用激素和免疫抑制剂，保持无疾病活动状态）和低疾病活动度。
低疾病活动度是指使用抗疟药治疗时SLEDAI 评分≤3；或使用糖皮质激素≤7.5mg/d 和/或泼尼松及耐受良好的免疫抑制剂时，SLEDAI 评分≤4。
LN 治疗的最终目标为长期保护肾脏功能，预防疾病复发，避免治疗相关的损害，改善生活质量，提高生存率。
应尽量达到完全缓解，即尿总蛋白与肌酐比＜50mg/mmol（尿蛋白＜0.5g/d），且肾功能正常或接近正常（GFR 在正常范围±10％以内）。
部分缓解定义为蛋白尿降低≥50％和肾功能正常或接近正常。
治疗目标最好在治疗开始后6个月内达到，最迟不能超过12个月。
治疗12-24 个月后应该达到肾脏完全缓解的目标，即24 h尿蛋白＜500 mg，Scr 升高值小于基础值的10%。
在监测肾脏治疗反应过程中，治疗后尿蛋白降低（＜0.8 g/d）比残余镜下或肉眼血尿更为重要。
（二）支持治疗1、控制高血压和高脂血症血低密度脂蛋白＞2.6mmol/L（100mg/dL）时，推荐使用他汀类药物。
当患者24h 尿蛋白含量≥0.5g，或尿蛋白肌酐比＞50mg/mmol，或有高血压时，应使用ACEI 或ARB，并控制血压在130/80mmHg以下。
2、根据病情补充白蛋白和间断利尿。
3、抗凝治疗，白蛋白＜20g/L或抗磷脂抗体综合征患者需抗凝治疗。
4、对狼疮肾外表现应予重视，如狼疮脑需强化免疫治疗。
（三）免疫抑制剂狼疮治疗可分两阶段进行，ACR称为诱导缓解和维持缓解，EULAR则命名为初始治疗和后续治疗。
常用药物：糖皮质激素、羟氯喹、环磷酰胺、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、钙调磷酸酶抑制剂（CNI）、嘧啶合成抑制剂来氟米特，以及雷公藤制剂、青藤碱制剂等中医中药治疗。
1、羟氯喹（HCQ）用于除有禁忌症的全部SLE 患者。
羟氯喹可减少肾病复发，降低心血管事件，改善预后被推荐作为LN 的基础治疗（每日最大剂量6-6.5mg/kg/d），每半年做眼底和心电图检查。
视网膜异常改变的主要危险因素包括治疗时间、剂量、慢性肾病及既往合并视网膜或黄斑病变。
有研究显示羟氯喹5mg/kg/d 时不良反应轻微，但临床疗效仍需进一步验证。
新型抗疟药奎纳克林可用于治疗有皮肤症状及羟氯喹诱导的视网膜毒性患者。
2、糖皮质激素糖皮质激素可以快速抑制机体的免疫状态和减轻临床症状，是SLE 诱导缓解期最为常用的药物之一，但是SLE中长期治疗应该将激素减量至强的松≤ 7.5 mg 或相当剂量的其他糖皮质激素，并尽可能逐渐停用激素。
长期应用大剂量糖皮质激素治疗可引起较多不良反应，例如：骨质疏松、代谢异常及不可逆性器官损伤等。
当糖皮质激素维持治疗剂量＞7.5 mg/d 时，其不良反应发生率会显著升高，也有研究认为激素并无安全剂量，因此，治疗激素SLE 的使用原则是在维持病情缓解的情况下，尽可能减少激素用量。
为此，推荐两种糖皮质激素使用方法：①静脉脉冲式使用不同剂量甲泼尼龙（治疗剂量与疾病严重程度和体重有关），大剂量静脉滴注甲泼尼龙（通常为250-1000 mg/d，连用3天），常用于排除感染后的急性和/或严重器官功能受累的患者，该用药方法利用了糖皮质激素的非基因组效应，有利于降低激素的口服起始剂量和快速减量；②对于有脏器损害的患者，应适时加用免疫抑制剂治疗，旨在诱导疾病缓解并减少激素用量。
早期联合应用免疫抑制剂有利于激素减量并最终停用。
3、霉酚酸酯（吗替麦考酚酯，MMF）MMF对伴有或不伴有肾脏病变的SLE患者（不包含狼疮的神经精神疾病）均有较好的临床疗效，属于强效免疫抑制剂。
肾脏外SLE 临床研究发现，MMF肠溶片在达到完全缓解及减低疾病复发方面的临床疗效均优于硫唑嘌呤，缺点是它具有致畸性，限制了其在育龄期非肾脏累及SLE妇女中的应用，在计划妊娠前需要停药6 周以上，而且其医疗费用明显高于硫唑嘌呤或甲氨蝶呤。
近年来，较多研究报告吗替麦考酚酯联合环孢素A 或他克莫司治疗难治性狼疮肾炎的疗效确切，且患者的耐受性良好，这为狼疮肾炎的多靶点治疗奠定了良好的基础。
4、环磷酰胺（CTX）环磷酰胺主要用于治疗伴有严重器官受累的患者，尤其是累及肾脏、心、肺及神经精神系统的SLE 患者，非主要器官受累的患者一般仅作为难治性患者的挽救治疗。
另外，基于环磷酰胺具有性腺毒性反应，故应谨慎用于育龄期男性和女性SLE 患者。
绝经前的SLE 患者，建议联合应用促性腺激素释放激素类似药物，以减轻卵巢储备消耗，对于计划妊娠的SLE患者，治疗前应向患者推荐和介绍冷冻卵子治疗信息，供患者做出正确选择。
