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心内科前十大疾病诊疗常规遵义市红花岗区人民医院目录一、高血压病二、心绞痛三、急性心肌梗死四、急性心力衰竭五、慢性心力衰竭六、心源性休克七、阵发性室上速八、心房颤动九、瓣膜性心脏病十、心肌病一、高血压诊疗常规高脂血症，糖尿病，糖耐量异常，心血管病家族史，肥胖，纤维蛋白原升高，靶器官损害伴随的临床情况。
3、症状、体征：大多数起病缓慢，一般缺乏临床表现。
常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等，呈轻度持续性；在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数可自行缓解。
也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。
约五分之一患者无症状，仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。
体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。
脑部表现：短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。
心脏表现：高血压性心脏病、合并冠心病。
肾脏表现：肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿，晚期可出现氮质血症和尿毒症。
眼底改变：视网膜动脉痉挛、变细；视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；眼底出血或棉絮状渗出；视乳头水肿。
4、入院常规检查：血常规、尿常规、血糖、血脂、肾功能、电解质和心电图。
可进一步查眼底、超声心动图等。
5、特殊检查：24小时动态血压监测，踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度，动脉弹性功能测定，血浆肾素活性。
6、诊断与鉴别诊断：高血压诊断主要根据诊所血压，测静息上臂肱动脉部位血压，以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。
需与继发性高血压鉴别。
肾实质性高血压；肾血管性高血压；原发性醛固酮增多症；嗜铬细胞瘤；皮质醇增多症。
7、高血压的治疗：[一般治疗]•如果超重则减轻体重•限制每日的酒精摄入量，应少于每日1盎司（30ml）的酒精{例如，24盎司(720ml)的啤酒，10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}。
院前急救诊疗常规和技术操作规范第一章常见疾病诊疗―、心脏骤停指突然发生的心脏有效排血量为零的状态，多见于心脏病，也见于其他系统疾病如窒息性哮喘、急性脑血管病、中毒、电解质紊乱、严重创伤等患者。
诊断依据：突然发生的意识丧失。
大动脉脉搏消失。
呼吸停止。
心电图表现VF、VT或严重心动过缓或呈等电位线（心脏停搏）。
救治原则：一、心室颤动1.室颤给予一次电击除颤，单向波除颤能量为360J,双向波能量为120-200J。
2•开放气道或气管插管。
3.便携式呼吸器人工呼吸。
4.标准胸外按压。
5•开放静脉通道，静脉注射肾上腺素Img/次，每3〜5分钟I次。
6.持续心电监护。
7.可酌情应用胺碘酮150〜300mg、利多卡因1.0〜1.5mg/ kg、硫酸镁1〜2g。
电击、给药、按压循环进行。
二、无脉性电活动（PEA）和心脏停搏1.开放气道或气管插管。
2.便携式呼吸器人工呼吸。
3.标准胸外按压。
4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg/次或静脉注射阿托品Img。
5.持续心电监测。
注意点：每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1,抬高注射肢体20°〜30°数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。
肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。
无除颤器时，立即在心前区叩击复律，并随即开始心脏按压。
转送注意事项：1•自主心跳恢复后，或现场急救已超过30分钟应立即转运。
2.在公共场合抢救心脏骤停时，不宜时间过长，可边抢救边运送。
3.及时通报拟送达医院急诊科。
二、急性心肌梗死诊断依据：1.大多有心绞痛病史。
2.剧烈心绞痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片不缓解。
3.心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。
救治原则：1.吸氧。
2.生命体征监测（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）。
3.开通静脉通道。
4.无低血压时，静脉滴注硝酸甘油15M/分钟。
心血管内科护理常规一、常规护理按内科疾病护理常规护理。
二、测量脉搏和呼吸必须准确计数1分钟，并注意脉率、脉律、脉搏的强弱及呼吸次数，如脉搏不规律，应数同1分钟内的脉搏与心率。
三、严密观察病情变化特别注意其心率、心律、血压、呼吸以及氧饱和度的变化，有无心率过快、脉搏缓慢、咯血、呼吸困难、胸闷、憋气、腹痛、咽喉部疼痛、肢体疼痛等不适症状，记录病情变化持续时间和缓解方式，发现病情变化应及时报告医师处理。
四、呼吸困难采取半卧位，抬高床头，给予氧气吸入，一般用氧每分钟2～4升。
对于严重缺氧者，使用面罩吸氧，氧流量每分钟6～8升；对于急性肺水肿者，可在湿化瓶内盛入20%～30%乙醇吸氧，以降低肺泡内泡沫的表面张力，改善通气功能。
五、饮食给予易消化的低盐、低脂饮食，忌烟、酒、咖啡、浓茶及其他刺激性食物，多吃新鲜蔬菜，每餐进食不宜过饱。
对于水肿和心力衰竭的患者，给予低盐饮食，限制入水量，准确记录其出入量，每日清晨测量体重，观察水肿程度和治疗效果。
六、注意保持排便通畅切忌排便时用力过度，增加心脏负担。
七、药物使用的观察护理（一）服用抗凝血药阿司匹林和波立维饭后服用，以减轻对胃部刺激，如有胃部不适感觉，可增加胃黏膜保护药，同时留取粪常规，密切观察排便性质，检查隐血结果。
（二）服用华法林药物抗凝血治疗国际标准化比值（INR）为1.5～2.5，同时观察有无出血，如皮肤出血点、淤斑，牙龈出血、鼻出血。
（三）使用洋地黄1.严密观察有无恶心、呕吐、脉搏缓慢、复视、黄绿视等中毒现象。
2.服药前，数脉搏，如脉搏＜60次/分或发现不规律，或脉搏骤然增快的情况，应立即报告医师，做心电图，观察有无心律失常。
（四）使用利尿药1.长期服用利尿药通常在上午服用，应注意有无电解质紊乱。
2.静脉注射利尿药后，通常在15～30分钟内排尿，准确记录尿量，观察用药效果。
（五）使用降压药1.观察患者的血压，有无头晕、头痛症状。
2.服用钙离子拮抗剂降压时观察有无牙龈肿胀、下肢踝部的水肿。
阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）诊断与治疗规范福建医科大学附属协和医院血液科福建省血液病研究所一、PNH定义及发病机制：阵发性睡眠性血红蛋白尿症(PNH) 是一种由于体细胞Xp22.1上PIG—A基因突变导致获得性造血干细胞克隆性疾病。
发病机制：造血干细胞PIG—A基因突变，使部分或完全血细胞膜糖化磷脂酰肌醇（plycophosphatidyl-inositol，GPI）锚合成障碍，造成血细胞表面GPI 锚连蛋白缺失（该等锚连蛋白有多种，主要为补体调节蛋白C3转换酶衰变加速因子(DAF，CD55)和反应性溶血膜抑制物(MIRL，亦称膜攻击复合物抑制因子，CD59)缺乏）。
细胞灭活补体等能力减弱，从而引起细胞容易被破坏，发生溶血等。
临床主要表现为不同程度的发作性血管内溶血、阵发性血红蛋白尿、骨髓造血功能衰竭和静脉血栓形成。
二、PNH的诊断（一）筛查PNH克隆的指征(1)无明显原因的血管内溶血性贫血：尤其有Hb尿，含铁血黄素尿；(2)不明原因的溶血伴有缺铁性贫血，补铁治疗效果不佳；胆石症伴缺铁性贫血(3)Coombs试验阴性的溶血性贫血，伴缺铁和乳酸脱氢酶(LDH)升高；溶血性贫血伴反复发作咽下困难或疼痛、腹痛和胃肠道症状；(4) 骨髓衰竭症：AA、MDS的患者；不明原因的血细胞减少症；(5)反复发作的静脉血栓，以少见的肝静脉、肠系膜静脉、脑静脉、皮肤静脉血栓形成，特别伴有血细胞减少或血管内溶血；（二）诊断PNH的实验室检测项目1、常规检测项目1)血常规及凝血功能；2)多部位骨髓穿刺检查；骨髓活检3)生化全套4)甲状腺功能5)病毒学检测（肝炎、EB、CMV等）6)贫血测定7)尿常规和尿含铁血黄素试验8)风湿免疫性疾病相关抗体9)血清EPO水平10)细胞遗传学11)血浆游离血红蛋白和结合珠蛋白水平12)特异性补体溶血试验：Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、微量补体敏感试验；13)流式细胞术检测外周血成熟红细胞和成熟粒细胞CD55和CD59有无缺失，CD59敏感度高于CD5514)影像学检查（胸部X线或CT、腹部B超）和心电图。
急性髓系白血病（AML非M3）诊疗规范（2014版初稿）福建医科大学附属协和医院血液科福建省血液病研究所急性白血病是一类造血干祖细胞来源的恶性克隆性血液系统疾病。
临床以感染、出血、贫血和髓外组织器官浸润为主要表现。
通常分为急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病两大类。
1 病史与体检1.1 年龄；有无血液病史(主要指MDS、MPN等)；是否治疗相关性(包括放疗、化疗)；有无重要脏器功能不全(主要指心、肝、肾功能)。
1.2贫血：重点询问有无面色苍白、疲乏、无力、活动后心悸、气促等（问诊注意上述临床表现的发生时间，有无进行性加重。
活动后心悸，气促严重程度可用患者平地步行的距离及爬楼梯的层数来衡量），体检注意睑结膜、甲床、口唇粘膜的苍白程度。
1.3 发热：重点询问发热的程度，热型，伴随症状（有无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、尿频、尿急），体检重点在咽部（有无咽红、扁桃体肿大），肺部（有无干湿性啰音），腹部（压痛，反跳痛，肠鸣音），肛周等。
1.4出血：重点询问皮肤、口腔、鼻腔、消化道、泌尿道的出血情况，女性患者还需注意月经的量和天数，特别要注意患者有无头痛、恶心、呕吐等颅高压表现。
体检重点在皮肤、眼底、球结膜、口腔，如有颅高压表现要行神经系统检查。
1.5 白血病浸润表现：1.5.1 皮肤浸润：外观呈斑丘疹、结节状或肿块，色泽紫红，可多发而布及全身或少数几个散布于体表。
1.5.2 口腔牙龈改变：注意牙龈增生，严重者牙龈肿胀如海绵状，表面破溃出血。
1.5.3 肝、脾、淋巴结肿大：注意描述肝，脾肿大的程度，质感，有无触压痛，淋巴结肿大的范围，质感，与周围组织的关系。
1.5.4骨关节痛骨关节痛易发生在肋骨、脊椎骨，或肢体长骨及肘、踝等大关节。
胸骨压痛是常见体征，有助于白血病诊断。
1.5.5 粒细胞肉瘤是原粒或原单核细胞组成的一种髓外肿瘤，又名绿色瘤，好发在眼眶、副鼻窦、胸璧、乳房、唾液腺、纵隔、神经、胃肠道和泌尿生殖系等处。
心脏病科诊疗设备与药物清单本清单旨在提供一个关于心脏病科诊疗设备与药物的综合目录，以供专业医护人员参考和使用。
一、诊疗设备1.1 心脏超声波检查仪- 类型：彩色多普勒超声诊断仪- 功能：用于心脏结构和功能的评估，如室壁运动、瓣膜功能、心腔大小等- 适用范围：诊断心脏病、评估心脏手术效果等1.2 电生理检查设备- 类型：心脏电生理检查系统- 功能：用于心脏电生理研究，包括心电图、Holter监测、事件记录器等- 适用范围：诊断心律失常、评估药物治疗效果等1.3 心脏放射性核素检查设备- 类型：单光子发射计算机断层扫描（SPECT）/正电子发射断层扫描（PET）- 功能：用于评估心脏血流灌注、心肌存活、心脏功能等- 适用范围：诊断冠心病、评估心脏疾病严重程度等1.4 心电图机- 类型：静态心电图机、动态心电图机- 功能：记录心脏电活动，用于诊断心律失常、评估心脏疾病严重程度等- 适用范围：常规心电图检查、Holter监测等1.5 心脏介入手术设备- 类型：心血管内窥镜、心血管导管、支架系统等- 功能：用于心脏介入手术，如冠脉介入、起搏器植入等- 适用范围：治疗冠心病、心律失常等疾病二、药物2.1 抗高血压药物- 类型：ACEI、ARB、钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂等- 功能：降低血压，预防心脏病发作- 适用范围：高血压、心绞痛、心肌梗死后等2.2 抗心律失常药物- 类型：钠通道阻滞剂、钾通道阻滞剂、钙通道阻滞剂等- 功能：调整心脏电生理特性，治疗心律失常- 适用范围：房颤、室性心律失常、室上性心律失常等2.3 抗凝血药物- 类型：华法林、新型口服抗凝剂等- 功能：预防血栓形成，降低心脏疾病患者血栓风险- 适用范围：房颤、心肌梗死后、人工心脏瓣膜等2.4 调脂药物- 类型：他汀类、胆酸结合剂、纤维酸衍生物等- 功能：降低血脂，预防动脉粥样硬化- 适用范围：高胆固醇血症、混合型高脂血症等2.5 心脏保护药物- 类型：硝酸甘油、曲美他嗪、麝香草酚等- 功能：改善心脏功能，减轻心绞痛症状- 适用范围：心绞痛、心肌梗死后等请注意，本清单仅供参考，具体诊疗设备和药物使用需根据患者病情和医生建议进行。
冠状动脉造影及血管内介入治疗术前常规一术前准备 1 血、尿、便常规、生化全项、感染筛查、凝血检查、BNP（医保病人不查）、超敏CRP、心肌酶；（1）要求血钾＞3.7mmol/L，如＜3.5mmol/L，补钾后复查，如＞3.5mmol/L，补钾后可不复查。
（2）WBC明显升高，Hb＜80g/L暂缓手术。
（3）ALT＞80IU/L，暂缓手术。
2 心电图、超声心动； 3 术前谈话，签署手术知情同意书和自费项目协议书；4 落实手术经费：（公费或自费先交5万，医保先交3万）公费医疗：原则上自负50%，具体由单位决定；医疗保险：自付手术经费的50%5 抗血小板药物：阿司匹林：术日晨加至0.3 氯吡格雷：首次服用予负荷量300mg，以后75mg Qd，急诊PCI前负荷量加至600mg6 注意有无造影剂肾病的风险，必要时水化，停二甲双胍，停利尿剂；7 嘱患者练习平卧位排尿、排便。
二单纯冠脉造影术前医嘱明日行冠状动脉造影术双侧腹股沟区备皮（拟穿刺桡动脉者加右上肢备皮）明晨禁食（如手术时间靠后可少进食）口服药照常（禁食者暂停降糖药一次）三冠状动脉造影及介入治疗术前医嘱明日行冠状动脉造影及介入治疗双侧腹股沟区备皮（拟穿刺桡动脉者加右上肢备皮）明晨禁食（如手术时间靠后可少进食）口服药照常（禁食者暂停降糖药一次）术前晚波立维300mg口服或术前日服150mg术日晨服150mg （如已连续服波利维75mg Qd＞3天者，不用开此条）术日晨拜阿司匹林加服至0.3 （应用低分子肝素者）术日晨暂停低分子肝素一次（静息心率＜60次/分者）术日晨暂停β受体阻滞剂一次冠脉介入治疗术后常规术后进CCU 1 即刻做12导联心电图，与术前对比，有症状及时复查，发现异常及时与导管室联系； 2 注意血压、心律、穿刺部位出血，腹部有无压痛及足背动脉搏动情况；持续静脉滴注肝素10u/min，至拔管前（导管室大夫决定）3～5小时停用，中午（停肝素3～5小时）拔除动脉鞘管 3 术后3～5小时后（以导管室要求为准）测定APTT，由导管室医师决定拔管时间； 4 拔除动脉鞘管后，沙袋局部压迫6小时，右下肢制动12小时，24小时后下床活动；桡动脉穿刺或血管封堵、缝合者予相应处理；血管缝合者沙袋压迫6小时，6小时后可以活动； 5 拔管后观察0.5～1小时，如无出血开始皮下注射低分子肝素，予肝素2000u小壶，继以10u/min静脉滴注，至拔管后24～72小时，根据APTT调整肝素用量（APTT延长为正常的1.5～2倍）；6 如果血压＞110～120/70mmHg，持续静点硝酸甘油10ug/min，至术后24小时；7 如血压偏低者，适当补液后，酌情使用硝酸甘油；8 嘱患者多饮水，原有肾功能衰竭患者适当输液、利尿；9 拔管后24小时换药，记换药医嘱； 10 术后第1天记病程； 11 术后第1日复查电解质、肾功能、血常规、BNP（医保病人不查）、超敏CRP；术前1日、术后即刻、术后第1、3、7日查心肌酶、超敏CRP、BNP（医保病人不查）、ECG，如期间正常，可不再复查； 12 特殊情况见导管室的术后医嘱。
附件1心血管疾病介入诊疗技术临床应用管理规范（2019年版）为规范心血管疾病介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。
本规范是医疗机构及其医务人员开展心血管疾病介入诊疗技术的最低要求。
儿科专业心血管疾病介入诊疗技术临床应用参照本规范执行。
本规范所称心血管疾病介入诊疗技术，是指经血管穿刺途径进入心腔内或血管内实施诊断或者治疗的技术，不包括以抢救为目的的临时起搏术、床旁血流动力学监测、主动脉内球囊反搏术。
一、医疗机构基本要求（一）医疗机构开展心血管疾病介入诊疗技术应当与其功能、任务和技术能力相适应。
（二）有卫生健康行政部门核准登记的心血管内科或心脏大血管外科等与开展心血管疾病介入诊疗技术相适应的诊疗科目，有与开展心血管疾病介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。
1.心血管内科。
能规范开展心血管内科临床诊疗工作，床位不少于40张，其技术水平达到心血管内科专业科室的技术标准。
2.心血管外科或者心胸外科。
能规范开展心血管外科或者心胸外科临床诊疗工作，床位不少于20张，其技术水平达到心血管外科或者心胸外科专业技术标准。
3.介入手术室。
（1）符合放射防护及无菌操作条件。
（2）配备符合心血管介入诊疗功能要求的心血管造影机，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。
（3）有主动脉内球囊反搏（IABP）设备。
（4）能够进行心、肺、脑抢救复苏，有氧气通道、麻醉机、除颤器、吸引器等必要的急救设备和药品。
（5）有相应的器械耗材和药品的管理设施、管理人员、管理制度。
（6）开展心内电生理检查和心律失常介入治疗还应配备符合相应手术要求的多导电生理记录仪。
4.重症监护室。
（1）设置符合规范要求，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足心血管疾病介入诊疗技术临床应用专业需要。
（2）符合心血管内科或心脏大血管外科等相关科室危重患者救治要求。
（3）有呼吸机和多功能监护仪等设备。
（4）能够开展有创监测项目和有创呼吸机治疗。
北京协和医院神经外科诊疗常规附录：神经外科诊疗常规颅脑外伤诊疗常规第一节颅脑外伤的基本处理原则一．颅脑外伤的分类颅脑外伤有几种分类法，最常用的有三种：（）外伤机制；（）严重程度；（）外伤形态。
根据外伤机制，颅脑外伤广泛的被分为钝器伤和锐器伤。
钝器伤包括车祸、坠落和钝器袭击。
锐器伤常包括枪伤和刺伤。
根据严重程度，可分为轻度、中度和重度颅脑外伤。
评分可用于统一定量评价脑外伤患者的意识状态（见表，评分）。
一般认为～分的患者为轻度颅脑外伤，～分的患者为中度颅脑外伤，分以下的患者为重度颅脑外伤。
注意在进行评分时，应用最好的运动反应来进行计分。
应记录双侧的反应。
评分＝（＋＋）；最高＝；最低＝。
根据外伤形态，可广泛地被分为三类：头皮损伤、颅骨损伤和颅内损伤二、颅脑外伤的基本处理原则．急诊颅脑外伤的处理：详见急诊颅脑外伤治疗常规一章。
主要包括基本抢救和复苏（），确保呼吸循环稳定，监测生命体征。
然后，询问病情，进行简单全身检查和神经系统检查，了解有无合并其它系统损伤，并记录评分、瞳孔大小和对光反射。
及时行头颅，进行初步诊断和分类。
同时，行急诊内科治疗和简单的外科处理，并尽早请神经外科会诊。
．手术治疗：手术治疗的原则是挽救生命，缓解脑疝，止血，保存神经系统功能。
手术方法包括急诊清创缝合术、血肿钻孔引流术、开颅血肿清除术和去骨瓣减压术，必要时，可切除部分脑组织减压。
．内科治疗：包括脱水降颅压，维持脑灌注，激素，抗炎，营养支持，高压氧，冬眠，抗癫痫，以及康复治疗等。
第一节头皮损伤一、头皮血肿【定义】皮下血肿：皮下组织的血管出血，血肿位于头皮表层和帽状腱膜之间。
帽状腱膜下血肿：帽状腱膜下层的血管撕裂出血，血肿位于帽状腱膜下。
骨膜下血肿：血肿积聚在骨膜和颅骨之间，多为颅骨骨折板障出血或骨膜剥离所致。
【诊断标准】1．临床表现外伤史，多为钝器伤；皮下血肿：局部肿块，疼痛；帽状腱膜下血肿：范围广，有波动，可有贫血或休克；骨膜下血肿：血肿止于骨缝。
心血管内科常见病种入出院参考标准和转诊指导原则（试行）中华医学会2022年10月目录第一部分心力衰竭 (1)心力衰竭 (1)第二部分心律失常疾病 (5)一、房室结折返性心动过速 (5)二、房室折返性心动过速 (6)三、心房颤动 (7)四、室性心动过速 (8)五、房室传导阻滞 (10)第三部分冠状动脉粥样硬化性心脏病 (12)一、急性冠脉综合征 (12)二、稳定型心绞痛 (15)第四部分高血压 (18)一、2、3级高血压及老年收缩期高血压 (18)二、高血压危象 (19)三、恶性高血压(急进性高血压) (20)四、常见继发性高血压 (21)第五部分心肌疾病 (25)一、扩张型心肌病 (25)二、肥厚型心肌病 (26)第六部分先天性心血管病 (31)一、先天性肺动脉狭窄 (31)二、先天性主动脉狭窄 (32)三、心房间隔缺损 (33)四、心室间隔缺损 (34)五、动脉导管未闭 (35)六、主动脉窦瘤破裂 (36)七、法洛四联症 (37)八、艾森曼格综合征 (38)（一）心室间隔缺损并发肺动脉高压有右向左分流。
(38)（二）动脉导管未闭并发肺动脉高压有右向左分流。
(39)（三）心房间隔缺损并发肺动脉高压有右向左分流。
(40)第七部分瓣膜疾病 (42)一、二尖瓣狭窄 (42)二、二尖瓣关闭不全 (43)三、主动脉瓣狭窄 (44)四、主动脉瓣关闭不全 (45)五、三尖瓣反流 (46)第八部分心包疾病 (48)一、急性心包炎 (48)二、缩窄性心包炎 (49)第九部分感染性心内膜炎 (52)感染性心内膜炎 (52)第十部分主动脉疾病 (56)本文中入院标准主要适用于有能力收治该病种患者的三级医院；转诊原则主要用于指导三级医院将经过治疗、病情稳定且未达到出院标准的患者，可转入下一级医疗机构继续住院治疗；经医疗机构治疗后，病情稳定且不需要住院治疗的患者，医疗机构根据出院标准安排患者出院。
第一部分心力衰竭心力衰竭【ICD-10】I50.900【诊断标准】（一）症状。
协和医院心血管病诊疗常规(资料) 第一节 心力衰竭 慢性心力衰竭 心力衰竭（heart failure）是指各种心脏疾病发展到一定阶段的病理生理状态，由于心肌收缩力下降，心脏不能泵出足够的血液以满足机体组 织代谢需要，或仅在提高心室充盈压后泵出组织代谢所需的相应血量，临床上以肺循环和（或）体循环瘀血以及组织血液灌注不足为主要特征 【临床主要表现】 1、左心衰竭 症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，肺水肿时咳粉红色泡沫痰， 病人感到体力下降、乏力和虚弱，早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。 体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收缩压下降，外周血管收缩表 现为四肢末梢苍白、发绀。 2、右心衰竭 症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿增多，右上腹胀痛。 体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏动、右室舒张早期奔马律 3、全心衰竭 同时具有左、右心衰竭临床表现。 【辅助检查】 1、X线检查 心脏扩大、肺瘀血征。 2、超声心动图 测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测量心功能，收缩功能：射血分数（EF值），舒张功能：E/A值<1。 3、心电图检查 了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、心律失常。 4、实验室检查 血常规、尿常规、肾功能、电解质、肝功能。 5、神经激素细胞因子检查 儿茶酚胺（CA）、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）、脑钠肽（BNP）、细胞因子（TNF-α、IL-10、TGF-1β） 6、6分钟步行试验 6分钟步行距离评价患者的运动耐量和预后预测，6 2 分钟步行预测对步行100米-450米/6min的心衰病人有意义。 7、有创性血流动力学监测 心衰时，心脏指数(CI)小于2.5 L/min.m2，肺小动脉碶压(PCWP)大于12 mmHg。 【诊断与鉴别诊断】 1、诊断 基础心脏病诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 心功能分级 NYHA心功能分级(1928年，根据患者自觉活动能力分级)：Ⅰ级：活动量不受限制，Ⅱ级：体力活动轻度受限，Ⅲ级：体力活动明显受限，Ⅳ级 ：不能从事体力活动。 ABCD心功能分级(1994年，根据心脏客观检查结果分级)：A级：无心血管病的客观依据，B级：有轻度心血管疾病，C级：有中度心血管疾病证据 ，D级：有严重心血管病表现。 2、鉴别诊断 左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别。 【治疗】 治疗原则 1、 治疗原则： ①病因治疗：去除心力衰竭的始动机制； ②调节心衰代偿机制：拮抗神经内分泌异常激活和调节细胞因子，逆转心室重塑； ③缓解症状：减轻心脏负荷，增加心排血量。 2、心衰治疗目的主要是提高心衰患者运动耐量，改善生活质量，防止心肌损害进一步加重，降低死亡率。 治疗方法 1、病因治疗 ⑴基本病因治疗：高血压、冠心病、心瓣膜病、先心病、扩张型心肌病 ⑴去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血。 3 2、减轻心脏负荷 ⑴休息和镇静剂的应用：心衰加重时，限制体力和心理活动可以减轻心脏负荷；心衰改善时，鼓励病人适度活动。应予心理治疗，适当应用镇 静剂保证病人充分休息。 ⑵控制钠盐和水分摄入：每日摄入氯化钠限制5g左右和水1.5L以内。强效利尿剂应用时，限水不严格限钠盐摄入。 ⑶利尿剂的应用：武都力1片qd。氢氯噻嗪（hydrochlorithiazide）25～50 mg qd，速尿(furosemide)20～80 mg qd，同时需要补氯化钾，根 据尿量确定补钾量。利尿剂强调间断用药。 ⑷血管扩张剂的应用：可用硝酸盐和肼苯达嗪，目前已被血管紧张素转换酶抑制剂取代。 3、增加心排血量 洋地黄制剂 ⑴洋地黄类药物的选择：地高辛（digoxin） 0.125mg～0.25mg/d，毛花甙丙（lanatoside C）0.2mg～0.4mg + 5%葡萄糖注射液稀释后缓慢静 脉注射。 ⑵应用洋地黄的适应证： 主要适应证是心力衰竭，对冠心病、高心病、瓣膜病、先心病心衰较好，对代谢异常而发生的高排血量心衰欠佳。 肺心病慎用。 肥厚型心肌病禁用。 ⑶洋地黄中毒表现： 最重要的反应是各类心律失常，心肌兴奋性过强：室早二联律、非阵发交界性心动过素、房早、心房颤动；传导系统的阻滞：房室传导阻滞。 胃肠道反应：恶心、呕吐。 中枢神经的症状：视力模糊、黄视、倦怠。 洋地黄血药浓度（治疗剂量为 1-2ng/ml）。 ⑷洋地黄中毒的处理：立即停药；单发室早、I°-AVB停药后常自动消失；对快速性心律失常，低血钾者静脉补钾补镁，血钾不低者用利多卡因 或苯妥英钠；对传导阻滞及缓慢性心律失常，阿托品（Atropine）0.5-1mg iv。 4 非洋地黄类正性肌力药 ⑴肾上腺能受体激动剂 多巴胺（dopamine）：较小剂量（2μg/kg.min)增加心肌收缩力、血管扩张、肾小动脉扩张、心率加快不明显。用法：多巴胺 40～60mg + 50ml生理盐水，微泵静脉注射3～10ml/h。 多巴酚丁胺(dobutamine):兴奋β1受体增加心肌收缩力、血管扩张不明显、加快心率。用法：多巴胺 40～60mg + 50ml生理盐水，微泵静脉注 射3～10ml/h。 ⑵磷酸二酯酶抑制剂：抑制磷酸二酯酶活性，cAMP增加，Ca2+内流增加，心肌收缩力增加。用法：米力农（milrinone）：0.5 μg/kg.min静脉 滴注。 在慢性心衰加重时，短期静脉应用非洋地黄类正性肌力药物，改善心衰症状，渡过危险期。 4、神经激素拮抗剂的应用 ⑴血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂：卡托普利(captopril) 12.5～25mg bid，培哆普利（perindopril）4mg qd，苯那普利（benazepril） 10mg qd，米达普利（imidapril）5mg qd，弗辛普利（fusinopril） 10 mg qd。初次应用时剂量减半，注意低血压反应。 ⑵β-受体阻滞剂：当心衰相对稳定后，从小剂量开始，每隔2～4周增加剂量、到达靶剂量后维持。用法：卡维地洛(carvedilolo) 3.125 mg bid，靶剂量25 mg bid；比索洛尔（bisoprolol）1.25 mg qd，靶剂量10 mg/day；美托洛尔(metaprolol ) 12.5～25 mg qd，靶剂量200 mg/day。β-受体阻滞剂具有调节细胞因子作用。 ⑶抗醛固酮制剂：螺内酯（spironolactone）20mg qd～tid。 ⑷血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：缬沙坦(valsartan) 80mg qd～bid，坎地沙坦（Candesartan） 4～8 mg qd～bid，氯沙坦（losartan） 50 mg qd。 5、收缩性心力衰竭的治疗：应用ACE抑制剂，其他血管扩张剂：硝酸盐、肼苯达嗪，地高辛，利尿剂同时补钾补镁，抗凝剂，β受体阻滞剂， 非洋地黄类正性肌力药。 6、舒张性心力衰竭的治疗：应用β受体阻滞剂，钙拮抗剂，ACE抑制剂，抗凝剂：心室内血栓形成者，尽量维持窦性心律，对肺淤血者，静脉 扩张剂或利尿剂，无收缩功能障碍者禁用正性肌力药。 5 7、不同心功能分级心力衰竭的治疗要点(中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议)： NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACE抑制剂。 NYHA心功能Ⅱ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛用或不用。 NYHA心功能Ⅲ级：ACE抑制剂；利尿剂；β-受体阻滞剂；地高辛。 NYHA心功能Ⅳ级：ACE抑制剂；利尿剂；地高辛；醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β-受体阻滞剂。 8、难治性心力衰竭 难治性心力衰竭指经各种药物治疗心衰不见好转，甚至有进展者，并非指心脏情况到终末期不可逆转者。寻找和纠正潜在的难治性心力衰竭原 因：心肌衰竭，神经-激素机制异常激活：NE、Ang II、Ald水平增高，低钠血症、低钾低镁血症，甲状腺素和皮质醇水平降低，细胞因子： TNF-α增高。 ⑴调整心衰药物：强效利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药联合应用。 ⑵纠正低钠血症：血钠<130mmol/L者，饮食中补钠盐；血钠<120mmol/L者，静脉补充氯化钠，可短期应用10%氯化钠 50ml～80ml/day 微泵静脉 注射 3～10ml/h，低钠血症纠正后停用。 ⑶高度水肿的处理：可应用利尿合剂5%糖盐水50ml + 速尿60mg～200mg + 多巴胺40mg微泵静脉注射3～10ml/h。限制水分摄入，静脉液体入量 <800ml/day，尿量大于入量800ml以上。 ⑷激素补充：甲状腺素降低者补充甲状腺素（thyroxin）20mg～40mg/day；皮质醇降低者补充强的松(prednisone) 10mg tid 1-2周,逐渐减量 停用。 急性心力衰竭 急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。急性左心衰是由于心脏解剖或功 能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺静脉突然升高引起的急性肺淤血综合征。 1、与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、室间隔穿孔。 2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂。 3、高血压心脏病血压急剧升高。 6 4、原有心脏病基础上快速性心律失常。 5、静脉输入液体过多过快。 【诊断与鉴别诊断】 1、诊断：根据典型症状和体征诊断。症状：患者突发严重呼吸困难、R30-40次/分、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁、咳嗽、咳粉红 色泡沫痰，神志模糊。体征：血压一度升高然后降低、两肺布满湿性罗音和孝鸣音、心率快、心音低、奔马律。肺水肿不能及时纠正，导致心 源性休克。 2、鉴别诊断：与重度支气管哮喘相鉴别，与其他原因引起的休克相鉴别。【治疗】 1、体位：患者取双腿下垂坐位。 2、吸氧：50%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧。 3、吗啡：3mg～5mg iv。 4、快速利尿：速尿20-40mg iv。 5、血管扩张剂：硝普钠：12.5-25μg/min iv drip；硝酸甘油：10 μg/min iv drip；酚妥拉明：0.1mg/min iv drip。 6、毛花甙丙：0.4mg+5%葡萄糖注射液40ml液体 iv。
