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腹腔镜胰体尾切除术49例报告汪庆强; 张小晶; 方诚; 刘正才【期刊名称】《《腹腔镜外科杂志》》【年(卷),期】2019(024)009【总页数】4页(P680-683)【关键词】胰体尾肿瘤; 胰体尾切除术; 腹腔镜检查; 胰瘘【作者】汪庆强; 张小晶; 方诚; 刘正才【作者单位】空军军医大学西京医院陕西西安 710032; 陕西正和医院【正文语种】中文【中图分类】R657.5胰体尾切除术是治疗胰体尾肿瘤的主要手术方法[1]。
传统胰体尾切除术因肿瘤与脾脏动静脉解剖关系密切，常需联合脾脏切除[2]。
这是常见但要求较高的手术，其死亡率高达5%[3-4]。
随着医学技术的进步及腹腔镜手术经验的积累，腹腔镜胰体尾切除术(laparoscopic distal pancreatectomy，LDP)取得了与开放手术相媲美的治疗效果[5]，具有手术切口小、住院时间短、康复快等优点[6]。
现代医学研究发现，脾脏作为人体最大的免疫器官，是机体细胞免疫与体液免疫的中心，兼有造血、储血、滤血等功能，因此保留脾脏对患者预后具有积极意义；因此临床建议胰体尾良性与非侵袭性肿瘤应在保留脾脏基础上行胰腺体尾部切除术治疗[7]。
随着外科微创技术的发展及保脾技术的发展，腹腔镜胰体尾联合脾脏切除术(laparoscopic distal pancreatectomy with splenectomy，LDPS)及腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术(laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP)已在临床广泛开展。
2014年6月至2018年6月笔者共完成49例LDP，现进行回顾性分析，探讨其临床应用价值及治疗效果。
1 资料与方法1.1 临床资料术前常规进行血常规、肝肾功、血糖、离子、血清淀粉酶、肿瘤标记物(CA19-9、CA125、CEA、CA153)等实验室检查，行腹部超声(肝胆胰脾)、腹部CT、MRI或MRCP，明确胰体尾肿瘤性质，病变大小、位置及与脾血管的关系。
腹腔镜胰十二指肠切除术和开腹胰十二指肠切除术的对比分析背景:胰十二指肠切除术(Pancreaticoduodenectomy、PD)是一种复杂的治疗壶腹周围的良性和恶性疾手术方式。
许多研究机构将其称为Whipple手术。
1.1胰十二指肠切除术的适应症和禁忌症最常见的恶性壶腹周围病变行此手术方式治疗的是胰腺癌,其次是胆总管远端胆管癌、壶腹癌、十二指肠腺癌。
其他不常见的肿瘤包括神经内分泌肿瘤,胰腺囊腺癌,壶腹周围腺泡细胞癌和鳞状细胞癌,胃肠道间质瘤,肉瘤和淋巴瘤。
此外,一些良性肿瘤以及慢性胰腺炎孤立转移至壶腹部,或钝或穿透胰头十二指肠损伤。
尽管许多肿瘤在病理学方面存在差异,但在壶腹周围地区的许多恶性疾病有相似的临床表现、术前评估和手术治疗策略。
由于获得术前组织诊断的困难和风险,因此精确的组织学类型肿瘤在手术切除前往往是未知的。
胰腺头部的肿瘤通常是涉及壶腹部恶性肿瘤,对胆总管下端的胰头十二指肠形成压迫,伴有顽固性疼痛与慢性钙化性胰腺炎或外伤时的胰头损伤,损害胰腺导管结构和十二指肠。
若是恶性肿瘤,则应无肿瘤的转移或肿瘤呈大小尚可,对门静脉的侵润较少。
全胰切除术在某些情况下可能是因为多中心病灶的恶性肿瘤以,从而减少术后吻合胰液泄漏并发症的发生率。
术后应注意糖尿病的问题,以及日常胰腺酶替代的需要。
胰十二指肠切除术一般禁忌证包括转移性疾病,局部晚期疾病,累及肠系膜血管通常是门静脉(PV)或肠系膜上动脉(SMA)、肠系膜上静脉(SMV)和严重的并发症,排除安全的麻醉和手术。
1.2胰十二指肠切除术的切除范围有关于各种条件的最佳操作的热烈辩论,但受控制的数据是稀缺的。
操作的范围可以考虑以下三个标题。
1、胰腺切除程度2、胃十二指肠切除的程度、3、胆管切除的程度1935由纽约外科医生艾伦描述的传统和保守型的胰十二指肠切除术。
传统的胰十二指肠切除术包括远端胃。
它沿着胃大弯及胃小弯切去除淋巴结:这些淋巴结很少参与病程,但可形成肿瘤转移。
腹腔镜胰腺中段切除术技巧与体会周斌;徐晓武;郭卫东;牟一平;张炳远【期刊名称】《腹腔镜外科杂志》【年(卷),期】2017(022)008【总页数】3页(P574-576)【作者】周斌;徐晓武;郭卫东;牟一平;张炳远【作者单位】青岛大学附属医院,山东青岛,266003;浙江省人民医院;青岛大学附属医院,山东青岛,266003;浙江省人民医院;青岛大学附属医院,山东青岛,266003【正文语种】中文胰腺中段切除术(central pancreatectomy，CP)又称为节段性胰腺切除术(segmental pancreatectomy)、中间段胰腺切除术(median pancreatectomy，middle segment pancreatectomy)等。
优点是保留了更多的正常胰腺组织、胃肠道、胆道结构及脾脏，降低了术后患者胰腺内外分泌不足、感染、免疫、凝血功能等异常的风险。
但由于同时存在胰头、胰体尾两个切端，加之胰中段肿瘤右侧切缘大于胰体尾部肿瘤，使得CP胰瘘发生率高于胰十二指肠切除术及远端胰腺切除术[1]。
因此，如何最大化发挥器官保留的优点，降低胰瘘、出血等并发症发生率是讨论的热点，目前随着微创外科、术后加速康复理念的发展，腹腔镜胰腺中段切除术(laparoscopic central pancreatectomy，LCP)越来越多的应用于临床，由于LCP术后胰肠吻合技术、胰腺残端关闭技术与胰瘘发生密切相关，本文现就这些方面作一讨论。
LCP主要适于胃十二指肠动脉左侧、近脾静脉与肠系膜下静脉汇合处之间，即胰颈部与胰颈体交界部的良性病变或低度恶性肿瘤。
对于恶性肿瘤尤其导管腺癌，节段切除往往达不到根治性要求，不宜行CP。
其次，肿瘤较大，残留的远端胰腺<5 cm或萎缩(可术中测量剩余远端胰腺长度，如果太少保留意义不大，可直接行胰体尾切除术)；胰体尾血供单独来自胰横动脉(胰背动脉左支)，切除中段胰腺，胰体尾有缺血可能者均为手术禁忌。
《腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术临床疗效对比分析》篇一一、引言胰十二指肠切除术是一种复杂的手术，常用于治疗胰腺、胆道和十二指肠的疾病。
随着医疗技术的进步，腹腔镜技术逐渐在外科手术中广泛应用。
本文旨在对比分析腹腔镜胰十二指肠切除术（LPD）与传统的开腹胰十二指肠切除术（OPD）的临床疗效，探讨两种手术方式的优势与不足。
二、方法1. 研究对象本研究选取了近两年内在我院接受胰十二指肠切除术的患者，其中LPD组和OPD组各包含一定数量的病例。
2. 手术方法LPD组采用腹腔镜技术进行手术，而OPD组采用传统的开腹手术方式。
详细记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后恢复情况、并发症发生率等指标。
3. 数据收集与分析收集患者的临床资料，包括年龄、性别、疾病类型、手术时间、术中出血量、术后恢复情况、住院时间、并发症发生率等。
采用统计学方法对数据进行处理与分析。
三、结果1. 手术情况LPD组手术时间较OPD组长，但术中出血量明显少于OPD 组。
LPD组患者在手术过程中受到的创伤较小，术后疼痛程度也较轻。
2. 术后恢复LPD组患者术后恢复较快，住院时间短于OPD组。
LPD组患者术后并发症发生率较低，且多数并发症程度较轻。
3. 疗效对比经过统计与分析，LPD组在术中出血量、术后恢复及并发症发生率等方面表现出较大优势。
虽然LPD组手术时间较长，但总体来看，LPD的临床疗效优于OPD。
四、讨论腹腔镜胰十二指肠切除术与开腹胰十二指肠切除术相比，具有以下优势：1. 手术创伤小：LPD通过腹腔镜进行操作，对患者的创伤较小，术中出血量少。
2. 术后恢复快：LPD患者术后疼痛程度较轻，恢复较快，住院时间短。
3. 并发症发生率低：LPD组术后并发症发生率较低，且多数并发症程度较轻。
然而，LPD也存在一些不足，如手术时间较长，对医生的技术要求较高。
因此，在选择手术方式时，需根据患者的具体情况、医生的经验及技术水平等因素进行综合考虑。
腹腔镜胆囊切除术后早期急性胰腺炎的诊断与处理黄奕江;余同辉;龚兵【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2009(009)011【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy,LC)术后早期胰腺炎的临床特点及治疗措施. 方法 1998年4月～2006年6月,行LC 18 470例,术后早期(<14 d)急性胰腺炎16例(0.09%).对于无胆道梗阻的病例,采取综合保守治疗(胃肠减压、抗感染、应用生长抑素等);如明确有胆道梗阻,则行开腹胆总管探查术. 结果 14例保守治疗治愈,住院时间8～22 d,平均12 d;开腹手术2例.无围手术期死亡.16例随访5个月～3年,平均14个月,无胰腺炎、胆总管结石复发. 结论 LC术后在不恰当饮食等各种诱因作用下早期易并发以腹痛为主要表现的急性胰腺炎,多数经保守治疗可取得很好的效果.【总页数】3页(P1007-1009)【作者】黄奕江;余同辉;龚兵【作者单位】解放军第123医院普外科,蚌埠,233015;解放军第123医院普外科,蚌埠,233015;解放军第123医院普外科,蚌埠,233015【正文语种】中文【中图分类】R657.5+1【相关文献】1.腹腔镜胆囊切除术后早期再手术的预防及处理 [J], 隋玉军;章友2.腹腔镜胆囊切除术后急性胰腺炎的诊断与治疗 [J], 谭建美;耿协强;樊献军;韩天民3.ERCP对腹腔镜胆囊切除术后急性胰腺炎的早期治疗效果 [J], 郝余庆;李恒;寇玉彬;;;4.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆漏的早期诊断及处理 [J], 蔡治方;兰天罡;顾进;彭慈军;赵礼金5.21例腹腔镜胆囊切除术后早期黄疸的原因及处理 [J], 何仕青; 赵强; 李铮宇; 彭北生因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
腹腔镜胰体尾切除术与开腹胰体尾切除术临床疗效对比胡欢欢; 钟志惟; 宁克; 王超; 袁春晖; 殷香保【期刊名称】《《实用医学杂志》》【年(卷),期】2019(035)016【总页数】4页(P2560-2563)【关键词】腹腔镜胰体尾切除术; 开腹胰体尾切除术; 胰腺肿瘤【作者】胡欢欢; 钟志惟; 宁克; 王超; 袁春晖; 殷香保【作者单位】南昌大学第二附属医院肝胆胰外科南昌330006【正文语种】中文近年来，胰体尾切除术成为胰腺体尾部良性疾病和低度恶性肿瘤的标准化手术方式[1]。
由于胰腺位于腹膜后，血供丰富，术中暴露困难，无论是腹腔镜胰体尾切除术（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP），还是开腹胰体尾切除术（open distal pancreatectomy，ODP），均具有较大难度，且容易出现术后并发症。
1996年CUSCHIERI等[2]首次报道腹腔镜胰腺远端切除术后，LDP以其创伤小、恢复快等优势深受胰腺外科医生及患者的青睐。
随着腹腔镜器械和技术的发展，LDP已被外科医生广泛接受，但与ODP的对比研究相对较少。
本研究通过比较同时期本科室22例LDP与20例ODP的临床病理资料，分析LDP与ODP的临床疗效，总结LDP的优缺点和手术经验。
1 资料与方法1.1 一般资料采用回顾性队列研究方法。
选取2014年1月至2018年4月南昌大学第二附属医院肝胆外科行LDP患者22例和行ODP患者20例。
LDP组和ODP 组在性别占比、年龄、BMI、既往上腹部手术史、疾病良恶性比等方面差异均无统计学意义（表1）。
所有患者术前均签署知情同意书。
表1 一般资料比较Tab.1 Comparison of the general data资料年龄（images/BZ_20_1023_486_1051_524.png ±s，岁）t/χ2值-0.827性别（男/女）BMI（x ± s，kg/m2）-6.300上腹部手术史（例）疾病类型（良/恶）病变大小（images/BZ_20_1023_486_1051_524.png ±s，cm）LDP组（n=22）47.86±14.6 12/10 25.35±2.20 2 8/14 5.52±1.58 ODP组（n=20）55.33±15.28/12 25.63±2.31 4 8/12 6.56±1.63-1.248 P值0.456 0.346 0.6290.313 0.808 0.3671.2 手术适应证和方法1.2.1 LDP适应证（1）患者无严重心、肺等器官功能障碍，能耐受二氧化碳气腹；（2）胰腺体尾部良性肿瘤或无远处转移和局部浸润的恶性肿瘤；（3）胰腺外伤等良性疾病。
腹腔镜胰十二指肠切除术中解剖技巧与手术体会(附30例报告)马晨阳;胡明华;王小明;孙卫东【摘要】目的探讨腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)术中的解剖技巧与手术体会.方法 2013年1月～2015年6月采用LPD治疗胰腺癌、壶腹癌、十二指肠乳头癌等30例.先对腹腔内一般情况进行探查,然后打开胃结肠韧带,从胰腺下缘探查胰腺与血管的关系,再横断胃窦,在门静脉前方用超声刀横断胰腺.切开胆总管的前壁,确定门静脉位置后再切开胆总管后壁,在屈氏韧带后15 cm处切断十二指肠并游离,最后由助手向右方牵拉游离的十二指肠,沿肠系膜上动脉切除胰腺钩突.采用Child法重建消化道. 结果 2例因严重粘连和无法控制的出血中转开腹,13例完全腹腔镜完成手术,15例腹腔镜辅助完成手术.手术时间240 ～570 min,(412.7±77.9)min;术后住院时间9～30 d,(16.9±6.0)d.清扫淋巴结5～ 20枚,(16.2±3.4)枚.7例并发症:5例胰漏,1例胆漏,持续负压冲洗后拔管出院;1例韦尼克脑病,保守治疗后出院.1例术后失访,29例随访6～25个月:12例术后4～23个月复发,其中11例术后6～17个月内死亡,余17例随访7～19个月,状况良好. 结论对LPD术中出血进行有效预防,手术才能够安全顺利施行.【期刊名称】《中国微创外科杂志》【年(卷),期】2016(016)008【总页数】4页(P720-723)【关键词】胰十二指肠切除术;腹腔镜【作者】马晨阳;胡明华;王小明;孙卫东【作者单位】皖南医学院附属弋矶山医院肝胆二科,芜湖241001;皖南医学院附属弋矶山医院肝胆二科,芜湖241001;皖南医学院附属弋矶山医院肝胆二科,芜湖241001;皖南医学院附属弋矶山医院肝胆二科,芜湖241001【正文语种】中文自1935年Whipple首次报道胰十二指肠切除术以来，经过半个多世纪的发展和演化，该术式已成为治疗壶腹周围肿瘤的经典术式。
第二十二章 腹腔镜胰腺切除术 腹腔镜技术在胰腺外科的应用首先是用于胰腺肿瘤的诊断和分期。诊断性腹腔镜检查为胰腺疾病的诊断提供了十分重要的信息。随着腹腔镜超声的引入，使之分期更为精确，而且可以判定胰腺肿瘤的可切除性。此外，腹腔镜技术还用于胰腺癌导致的阻塞性黄疸的姑息性治疗，如腹腔镜胆道和肠道的转流手术。最近技术的进步使腹腔镜胰腺切除成为可能。而且胰腺切除的范围可以是简单的胰岛细胞瘤摘除，也可大到腹腔镜胰十二指肠切除。 最近文献资料表明，和常规手术相比，腹腔镜胰十二指肠切除并不增加术后并发症发生率和死亡率。另一方面，腹腔镜胰腺切除的确切优点还有待进一步证实。其存在的问题主要有：手术时间长、牵引困难(尤其是肥胖病人)、安全切断胰腺技术上比较困难，而且由于腹腔镜手术时缺乏触觉感受，确定适当的切除平面十分困难。然而，腹腔镜技术是飞速发展的学科，技术不断进步必然会使腹腔镜胰腺切除术被广泛接受。这些技术包括腹腔镜超声的应用、组织钉合器械和技术的改进，凝固、切除胰腺实质工具的出现(如超声刀)，以及手助腹腔镜技术的发展等。本章根据我们的经验，结合文献讨论腹腔镜远端胰腺切除、胰腺肿块局部切除和胰十二指肠切除术。 第一节 腹腔镜胰十二指肠切除术 Gagner1992年完成世界上首例腹腔镜胰十二指肠切除术。该例病人是一位慢性胰腺炎患者。Gagner为其施行了改良的保留幽门的胰十二指肠切除术。幽门与空肠采用对端吻合的方式。最初的手术方式采用纯腹腔镜技术，使用6个套管。后来发展成手助的腹腔镜手术。两种技术都是可行的，但手助技术手术时间短、并且可以使用手的触觉来进行肿瘤探查和协助手术。用伸入腹腔的手可以进行牵引、用手指进行钝性分离，以及用手控制意外出血，这在胰十二指肠切除这种非常复杂的手术中是非常有用的。 一、手术技术 手助的腹腔镜胰十二指肠切除术需要置入5个套管，并在右肋下做一8 cm切口，用于将非优势手(左手)经一个手助装置(Dexterity Pneumosleeve)伸入腹腔。在整个手术过程中，术者的左手放在腹腔内，并维持正常的气腹压力。用优势手(右手)进行分离、切除和重建。伸人腹腔的手用于轻轻的牵引、触摸肿瘤的范围、评价肿瘤是否能够切除。此外可以用手指压迫控制出血，以及帮助体内缝合。置人手助装置的切口可以用于取出标本。常规进行术中腹腔镜超声检查，以进行肿瘤分期，了解肿瘤、胰腺及其血管的相互关系。 手助的腹腔镜胰十二指肠切除以 Kocher操作开始，即用内镜分离剪剪开十二指肠外侧腹膜，用左手分离十二指肠后区。此部位的小血管可给予电凝止血。在胰腺与下腔静脉之间的无血管区用手指进行钝性分离。游离结肠肝区，并用左手将其向下翻转。打开覆盖十二指肠第三部无血管的腹膜返折，向上到达肠系膜根部的大血管。这样，十二指肠第二、三、四段均已游离，暴露下腔静脉。 从前、侧面打开覆盖胆总管的腹膜。分开肝十二指肠韧带前面的腹膜和小网膜，暴露该韧带内的结构。用右角腹腔镜分离钳分离胆总管、门静脉和胃右动脉。切除胆囊，并经胆囊管行胆道造影。用超声刀(Ethicon Endo—Surgery，Cincinnati，Ohio USA)翻开胃结肠韧带，保留胃网膜右动脉。向幽门方向进一步分离，用内镜组织钉合器距幽门l cm离断十二指肠第一部。用一根粗线穿过胆总管，并将其提起。用30 mm内镜钉合器在距胰腺上缘大约3cm处将其离断。 显露胃十二指肠动脉，用内镜钉合器将其离断。用冲洗吸引棒将肠系膜上静脉和门静脉与胰头部钝性分离。在左手协助下，将胰颈部小心、轻轻的与门静脉分开。用超声刀在门静脉和肠系膜血管前方，自胰腺下缘开始向上离断胰腺。此处用超声刀分离极少出血。用组织钉合器将十二指肠第四段离断。然后用超声刀将肠系膜上静脉从胰腺钩突分离。将标本置于非渗透性尼龙袋(Cook Surgical，Blooming— ton，IN，USA)中，然后从手助袖套中取出。 用体内缝合技术完成三个吻合口的吻合。将近端空肠袢拉到上方于胰腺断端对合，用其对系膜侧肠壁与胰管行双层吻合。在吻合口中置入一5 F儿科导管作为支架，长度5 cm即可。该支架管的一半插入胰管，用4—0单股可吸收缝线将其固定在胰管和空肠。然后用3—0丝线间断缝合胰被膜和空肠袢浆肌层。用3—0单股可吸收缝线行肝总管空肠端侧吻合，吻合口前、后壁均为连续缝合。最后将胃与空肠经手助袖套提出至腹壁外，行幽门空肠对端吻合。于空肠内置入一喂养管，经任一就近穿刺孔引出。于吻合口前、后各置一橡皮引流管。
二、腹腔镜胰十二指肠切除术的评价 1992年Gagner首次为一位慢性胰腺炎病人施行了腹腔镜胰十二指肠切除术。1994年有人报告了该术式的动物手术模型。Cusehieri l994年报告2例腹腔镜胰十二指肠切除病例，认为术后恢复与常规手术无差别。1996年有作者报告小切口+腹壁抬起装置行腹腔镜胰十二指肠切除，认为术中视野明显改善。唯一的腹腔镜胰十二指肠切除术系列报告是在1997年。该组病人中6例女性，4例男性，平均年龄71岁。8例为壶腹周围癌，2例慢性胰腺炎。平均手术时间8．5小时(5．5小时～12小时)，中转开腹手术率40％。并发症包括胃排空延迟、脾脏出血和胰瘘各1例。从该组病例来看，似乎术后恢复等与开腹手术无明显差别。 完全的腹腔镜胰十二指肠切除术技术上面临巨大的挑战，但却是完全可行的。然而在恶性病人手术时，由于缺乏触觉感受可能导致诊断错误、定位困难以及对肿瘤播散估计不足。这是腹腔镜恶性肿瘤手术未被广泛接受的主要原因之一。肥胖和既往腹部手术史使牵引脏器和分离增加了额外困难。笔者认为手助技术使腹腔镜胰十二指肠切除更为安全、技术难度更低。因为需要做一个小切口取出标本，所以在手术开始前做一个切口置人手助装置似乎也合情理。这项技术使手术时间缩短，并更符合肿瘤手术学原则。手助技术也可用于替代中转开腹手术，或作为腹腔镜和开腹手术的中问步骤。从而保留了微创手术的优越性，同时用伸入腹腔的手保证了手术的安全性。目前报告的手助的腹腔镜胰十二指肠切除病例数还太少，很难得出整个并发症发生率、死亡率和手助技术有关的并发症发生率的结论。笔者认为手助技术确实可以给复杂的腹腔镜胰十二指肠切除术带来很多帮助，如改善腹腔探查和暴露重要解剖结构的效果，以及能够更好的进行器官牵引、安全的进行分离和方便的标本取出。 尽管手助技术可能改进腹腔镜胰十二指肠切除的效果，但很多问题还是引起人们的关注。有人认为进行这种非常规的分离时病人处在随时都有可能发生危险的境地；也有人认为无论纯腹腔镜或是手助的腹腔镜胰十二指肠切除术都是不彻底的肿瘤手术。在常规胰十二指肠切除术中，开腹仅是整个手术过程中一小部分内容。为此可以有理由认为，仅仅是避免了开腹不会影响病人的术后康复。当然，随着经验的积累和技术、设备的改进，腹腔镜胰十二指肠切除术会体现出其微创的优越性。 (Paolo Gentileschi，Michel Gagner)
第二节 腹腔镜远端胰腺切除和肿瘤切除术 对胰腺肿瘤病人是行远端胰腺切除还是肿瘤局部切除，取决于胰腺病灶的病理结论。目前行远端胰腺切除或肿瘤局部切除的适应证是：胰腺良性肿瘤、胰岛细胞瘤、胰体尾内分泌肿瘤或慢性胰腺炎。
一、手术技术 病人置于45°侧卧位，以使左侧抬高。或置于全侧卧、反向Trendelenburg体位。术者站立于病人两腿之间，第一助手站立于病人右侧。放置脐部套管后，首先进行腹腔镜探查。腹腔镜超声检查有助于了解胰腺、肿瘤以及血管的相互关系。有怀疑的腹膜结节应取活检作冰冻切片检查。 胰腺切除开始于进入小网膜囊，显露胰腺。用超声刀打开胃结肠韧带，将胃向上抬起，显露胰腺体尾部的前面。为了更好的显露胰尾部，通常需要游离结肠脾曲，并分离胃短血管。此时需要用腹腔镜超声确定病灶、脾血管和胰管的相互关系。如果胰腺肿瘤较大，邻近脾脏，或累及血管，就应同时切除脾脏。如果远端胰腺切除用于治疗慢性胰腺炎，保留脾脏技术难度很大。因为脾血管炎症和纤维化会使将胰尾从脾门分离出来几乎不可能。如果决定同时切除脾脏，于胰腺预定切线处游离出脾动脉，用内镜钉合器将其离断，再用钛夹夹闭加强。胰腺和脾静脉用内镜钉合器同时离断。从胰体向胰尾方向游离胰腺。切除胰尾病灶时，可以在游离脾血管前开始游离脾脏和胰腺。分离脾脏的韧带附着，将脾脏后面和胰尾从后腹膜游离。在其它情况下，如果可能，笔者主张保留脾脏和脾动、静脉。用腹腔镜超声确定胰腺离断平面后才游离胰腺。用超声刀从胰腺下缘开始游离，在病灶的右侧、胰腺和脾血管之间轻轻分离。用右侧弯小直角钳在胰腺与其后面组织之间建立通道，在其中置入线性钉合器将胰腺离断。钉合器击发后，胰腺断面的出血还须另行予以缝合。如果能辨清近端胰管，应用单股非吸收缝线给予U形缝合。抓住胰腺断端，向前牵引，向胰尾方向继续分离。显露脾动、一静脉的横行支，用右侧小直角器械进行分离，而后给予结扎。继续分离，完全游离胰尾。用起声刀离断胰腺周围附着的组织，创面仔细止血。术者用左手将标本经手助装置中取出。在胰腺残端放置引流。在行完全腹腔镜胰体尾切除时，如果操作困难可以改成手助手术，可使分离较为容易。 当决定行胰岛细胞瘤局部切除时，胰腺的显露同前所述。用腹腔镜超声定位胰腺病变，然后用电凝钩或超声刀进行分离。在肿瘤和胰腺实质之间选择适当分离平面进行分离，用钛夹结扎通向肿瘤的营养血管。将切除的标本放置于标本袋中，将lo film操作套管适当扩大，从中取出标本。在肿瘤切取部位放置引流。 腹腔镜胰体尾切除及胰腺肿瘤局部切除的评价 复习世界文献表明，现在共完成68例腹腔镜胰体尾切除术和胰腺肿瘤局部切除术。13例中转开腹手术(19．1％)。手术指证包括胰岛细胞瘤(45例)，慢性胰腺炎(11例)，胰腺囊腺瘤(10例)和浸润性肿瘤(2例)。远端胰腺切除的42例病人中37例手术成功，25例保留了脾脏。多数胰体尾切除由Cuschieri完成，他所报告的病例中多数是慢性胰腺炎。由于胰腺周围纤维化的影响，将胰尾从脾脏分离出来几乎是不可能的。术后最常见的并发症是胰瘘(7．3％)，1例需要再手术。根据上述文献资料统计，术后平均住院时间为9天。 由此可见，远端胰腺切除和肿瘤局部切除是安全的，术后并发症发生率和住院时间比常规手术要短。开腹远端胰腺切除和局部肿瘤切除后并发症发生率为10％～30％，死亡率为0％～6％。从上述文献复习来看，中转开腹率相当高。其原因可能与多中心、个案报告资料有关。腹腔镜胰腺切除毕竟是较新而又复杂的手术，对多数人来讲需要有一个学习曲线。另外的原因可能是腹腔镜探查或术中超声探查未能发现病变。平均住院9天应该是比较理想的。其时间长短受一些并发症影响，或者术者出于谨慎考虑，使这些病人住院观察时间较长。 腹腔镜胰体尾切除术保脾的指证应该是良性、定位准确的胰腺神经内分泌肿瘤。胰腺浸润性病灶通常需要行胰脾联合切除术。慢性胰腺炎的病人多有严重的腹膜后纤维化，很难进行安全的保脾手术。一些术前诊断为良性的胰腺囊腺瘤，手术切除后病理检查为恶性。这类病人如果进行根治性治疗，其预后比较理想。因此腹腔镜手术中探查怀疑为囊腺癌者应中转开腹手术治疗。 腹腔镜胰体尾切除术的病例选择至关重要。其基本依据是病理、临床特征和过去手术史。相对禁忌证为肥胖和过去上腹部手术史。可以手术切除的胰腺癌病人，应该进行腹腔镜检查分期，证实其可以进行根治性切除，然后中转开腹手术。腹腔镜胰腺手术应该限于姑息性减黄手术、良性肿瘤、良性胰岛细胞瘤和慢性胰腺炎。这种手术应该由具有胰腺外科经验和高
