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大理学院课程教案（理论教学）课程名称：外科学课程类型：（1 ）1、必修；2、选修；3、其它授课对象：专业（本、专科）级班授课时间：2007 至2008 学年下学期计划学时： 1 学时（其中：理论 4 ，实验：）任课教师：李绍波所属学院：临床医学院课程管理部门（教研室）：外科学教研室大理学院教务处制课程名称：外科学教材：外科学人民卫生出版（出版社），吴在德、吴肇汉编著，2003年第6 版讲授人：李绍波专业技术职务：讲师学历：研究生学位：硕士讲授题目：骨与关节结核所属章节：第七十一章计划学时：2学时教学目的和要求：1．掌握骨与关节结核的诊断和治疗原则2．熟悉脊柱结核的临床表现、诊断及治疗原则。
3．了解膝关节结核的诊断和治疗。
教学重点：1．骨与关节结核的诊断和治疗原则2．脊柱结核的临床表现、诊断及治疗原则。
3．膝关节结核的诊断和治疗。
教学难点：1．骨与关节结核的病理。
2．脊柱结核的治疗原则。
3．了解膝关节结核的诊断和治疗。
教学方法：讲授法，多媒体辅助教学使用教具：多媒体教学设备，课件思考题：1、如何判断患者是否有骨折？2、一名患者有多发骨折，同时有明显的休克表现，应如何处理？参考资料：1、《外科学》（第6版），吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社2、《坎贝尔骨科手术学》（第9版）,S.Terry Canale[美]主编,卢世壁主译3、《Campbell's Operative Orthopaedics》( the 10th edition )骨与关节结核概述好发于儿童与青少年，是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核，可出现在原发性结核的活动期，但大多数发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。
好发部位是脊柱，占50％，其次为膝、髋、肘。
一、病理（一）、骨结核1、松质骨结核：（1）中心型：骨质浸润、坏死为主，死骨吸收后遗留一骨空洞；（2）边缘型：以局限性骨缺损为主。
2、密质骨结核：多自髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏。
徐州医学院附属市立医院外科学教研室集体备课记录时间：2014 年8 月20 日地点：徐州医学院附属市立医院示教室参加人员：主任医师（教研室主任）、张鲁勤主任医师（理论课教学组长）、朱伟主任医师（见习课教学组长）、陈德志主任医师（内分泌科科主任）、王昭玲主任医师（内分泌科科副主任）、火焱副主任医师（内分泌科教学秘书）、王勃主治医师等备课记录：一、教学目的与要求：1、了解骨与关节结核的发病机理。
2、掌握骨与关节结核诊断及治疗原则、熟悉手术指征及禁忌症。
3、熟悉脊柱结核膝关节结核、诊断及治疗原则。
二、教学重点、难点、疑点：重点 1、骨与关节结核的发病机理、病理改变、临床分型2、骨与关节结核诊断及治疗原则、手术指征及禁忌症3、脊柱结核、膝关节结核、诊断及治疗原则难点1、骨与关节结核的发病机理。
2、骨与关节结核诊断及治疗原则、熟悉手术指征及禁忌症。
3、脊柱结核及膝关节结核、诊断及治疗原则。
三、教学方法：讲授法，多媒体辅助教学四、教具或教学手段：多媒体教学设备，课件五、教学内容和步骤及时间分配教研室讨论：1.主任医师：骨与关节结核的发病机理、病理改变、临床分型，诊断及治疗原则、手术指征及禁忌症，为教学重点，其相关知识点较多，且多为需要学生掌握的知识点，应引起授课老师足够重视，重点讲解。
2.主任医师：脊柱结核、膝关节结核、诊断及治疗原则，为教学难点，亦为历年来经常考核的知识点之一，学生学习时有时理解较困难，授课老师可通过典型病案讨论式教学，教学效果好。
3.主任医师：急性血源性骨髓炎相关知识教育的知识点较多，涉及的相关内容较多。
授课老师可结合实际及日常生活中的相关知识采取启发式教学，可使教学气氛活跃、师生交流较好，课堂教学效果好。
教研室主任总结：1.有些与解剖及病理知识联系较紧密，学生学习时有时理解较困难。
2.通过典型病案讨论式教学，教学气氛活跃、师生交流较好，课堂教学效果好。
3.本章节内容较多，时间较难把握，授课教师应充分准备。
大理学院课程教案
（理论教学）
课程名称：外科学
课程类型：（1 ）1、必修；2、选修；3、其它
授课对象：专业（本、专科）级班
授课时间：2007 至2008 学年下学期计划学时： 1 学时（其中：理论 4 ，实验：）任课教师：李绍波
所属学院：临床医学院
课程管理部门（教研室）：外科学教研室
大理学院教务处制
课程名称：外科学
教材：外科学人民卫生出版（出版社），吴在德、吴肇汉编著，2003年第6 版
讲授人：李绍波专业技术职务：讲师
学历：研究生学位：硕士
讲授题目：骨与关节结核
所属章节：第七十一章计划学时：2学时
教学目的和要求：
1．掌握骨与关节结核的诊断和治疗原则
2．熟悉脊柱结核的临床表现、诊断及治疗原则。
3．了解膝关节结核的诊断和治疗。
教学重点：
1．骨与关节结核的诊断和治疗原则
2．脊柱结核的临床表现、诊断及治疗原则。
3．膝关节结核的诊断和治疗。
教学难点：
1．骨与关节结核的病理。
2．脊柱结核的治疗原则。
3．了解膝关节结核的诊断和治疗。
教学方法：
讲授法，多媒体辅助教学
使用教具：
多媒体教学设备，课件
思考题：
1、如何判断患者是否有骨折？
2、一名患者有多发骨折，同时有明显的休克表现，应如何处理？
参考资料：
1、《外科学》（第6版），吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社
2、《坎贝尔骨科手术学》（第9版）,S.Terry Canale[美]主编,卢世壁主译
3、《Campbell's Operative Orthopaedics》( the 10th edition )
骨与关节结核
概述
好发于儿童与青少年，是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核，可出现在原发性结核的活动期，但大多数发生于原发病灶已经静止，甚至痊愈多年以后。
好发部位是脊柱，占50％，其次为膝、髋、肘。
一、病理
（一）、骨结核
1、松质骨结核：
（1）中心型：骨质浸润、坏死为主，死骨吸收后遗留一骨空洞；
（2）边缘型：以局限性骨缺损为主。
2、密质骨结核：多自髓腔开始，呈局限性溶骨性破坏。
3、干骺端结核：具备松、密质骨结核两者特点。
（二）、滑膜结核
滑膜肿胀、充血，炎性细胞浸润，渗液增加，晚期滑膜增生肥厚。
（三）、全关节结核
二、临床表现
1、结核中毒症状
2、局部表现：肿、痛
3、冷脓肿的流注
三、实验室检查
轻度贫血，WBC一般正常，混合感染时升高；
ESR升高；
结核杆菌培养
四、影像学检查
1、X线：最重要，不能早期诊断
2、核素骨显像：可早期显示病灶，不能定性
3、CT：对显示周围冷脓肿有独特的优点
4、MRI：有早期诊断价值
5、B超：探查深部脓肿的位置和大小
6、关节镜：可行滑膜活检
五、治疗
（一）全身治疗
1、支持疗法
2、药物化疗：早期、足量、联合、全程
一线药物：异烟肼、利福平、乙胺丁醇
（二）局部治疗
1、局部制动
2、局部注射
3、手术治疗：
（1）切开排脓
（2）病灶清除术：指征、禁忌证、术前准备
（3）其它手术治疗
脊柱结核
占全身结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核罕见。
发生率：腰椎>胸椎>颈椎
一、病理：椎体结核分中心型和边缘型两种。
1、中心型椎体结核：多见于儿童，好发于胸椎，病椎可被压缩成楔形。
也可穿透椎间盘而累及邻近椎体。
2、边缘型椎体结核：多见于成人，腰椎为好发部位。
病变局限于椎体上下缘，很快侵犯椎间盘及相邻的椎体。
椎间盘破坏、椎间隙变窄是本病的特征。
椎体破坏后可形成寒性脓肿。
1、椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前、后方或两侧。
还可沿韧带间隙向上和下蔓延。
2、流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。
二、临床表现：患者除了结核的全身症状外，疼痛是最先出现的症状。
1、颈椎结核除颈部疼痛外，还有上肢麻木等神经根受刺激的表现。
2、腰椎结核病人在站立与行走时，往往用双手托住腰部，头及躯干向后倾，使重心后移，尽量减轻体重对病椎的压力。
拾物试验（+）：病人从地上拾物时，不能弯腰需挺腰屈膝屈髋下蹲才能取物。
3、少数病人发现寒性脓肿才来就诊。
三、影象学检查：
1、X线片表现以骨质破坏和椎间隙峡窄为主。
2、CT可清晰显示病灶部位，有无空洞和死骨形成。
3、MRI具有早期诊断价值。
主要用于观察脊髓有无受压和变性。
四、治疗：
包括全身治疗和手术治疗。
手术治疗：1、切开排脓：寒性脓肿广泛流注出现继发感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时切开排脓挽救生命。
2、病灶清除术。
3、矫形手术。
膝关节结核
占全身骨关节结核的第二位，仅次于脊柱结核。
一、病理：
以滑膜结核起病多见，病变发展缓慢，以炎性浸润和渗出为主，表现为膝关节肿胀和积液。
病变发展，结核性病变经过滑膜附着处侵袭至骨骼，使大块关节软骨板剥落而形成全关节结核。
后期由于脓液积聚，成为寒性脓肿，穿破后成为慢性窦道。
二、临床表现：
1、除结核全身症状外，由于膝关节位置表浅，肿胀和积液明显，浮髌试验阳性。
早期膝关节穿刺液比较清亮。
2、较晚期膝关节结核，滑膜显著肿胀、增厚，穿刺液变浑，有纤维素混杂，最终变
为脓性。
后期寒性脓肿形成，溃破后成为慢性窦道。
3、病变静止或愈合后膝关节纤维强直。
三、影象学检查：
1、早期滑膜结核，X线片仅见髌上囊肿胀与局限性骨质疏松。
2、病程较长者可见进行性关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀。
至后期，骨质破坏加重，关节间隙消失，严重时出现胫骨半脱位。
3、CT与MRI可以看到X线片不能显示的病灶，MRI具有早期诊断价值。
4、关节镜对早期诊断滑膜结核具有独特价值，并可做活检及镜下滑膜切除术。
四、治疗：全身治疗和局部治疗都不可忽视。
1、膝关节抽液并注入抗结核药物（异烟肼200mg/每次或链霉素1g/每次，儿童减半）。
每周1-2次，3个月为1疗程。
如果关节积液减少，色泽转清可以继续治疗；如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，可行滑膜切除术。
2、全关节结核，如果破坏明显或有脓液积聚，需做病灶清除术。
对于15岁以下儿童或病灶清除术后尚有部分关节面残留的成人，病灶清除术后可不做融合术。
对于15岁以上关节毁损严重并有畸形者，病灶清除术后同时行膝关节融合术。
3、无论手术或非手术治疗，局部制动不应少于3个月。
