急性化脓性腹膜炎的手术治疗
发表时间：2012-07-12T15:32:35.963Z 来源：《中外健康文摘》2012年第9期供稿作者：黄绍青[导读] 此外，对严重弥漫性腹膜炎患者于剖腹探查术后，实施持续腹腔灌洗术，可有效降低手术死亡率和腹腔脓肿发生率
黄绍青 (黑龙江省绥阳林业局职工医院157212) 【中图分类号】R572.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）9-0035-02 腹膜受到细菌感染、化学性刺激或损伤所引起的腹膜急性炎症性病变，称为急性化脓性腹膜炎。
主要表现为急性腹痛、恶心呕吐、腹膜刺激征和全身感染症状。
1 临床表现
继发性腹膜炎多继发于腹腔脏器炎症、穿孔或手术污染等，故多先有原发病的病史和临床表现，以后才突然或逐渐出现下列腹膜炎表现。
1.1 腹痛常起始原发病灶部位，呈持续性，一般均很剧烈，深呼吸、咳嗽、转动身体时加剧。
随炎症扩散而延及全腹，但仍以原发病灶部位较为显著。
1.2 恶心、呕吐早期因腹膜受刺激，引起反射性恶心、呕吐，呕吐物多为胃内容物。
随后因发生麻痹性肠梗阻可呕吐黄绿色胆汁，甚至棕色粪样内容物。
1.3 全身症状全身感染中毒症状多较严重，可有寒战、高热、脉速、呼吸浅速、口干，随之面色苍白、眼窝凹陷、冷汗、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、脉细弱、体温骤升或下降、血压下降、神志恍惚甚或昏迷，提示有重度脱水、代谢性酸中毒或感染性休克。
1.4 腹部体征腹式呼吸减弱或消失，腹部膨隆，腹部压痛、常伴有反跳痛和腹肌紧张等腹膜刺激征，腹膜刺激征常遍及全腹，但仍以原发灶部位最为明显，有助于定位诊断。
一般腹膜受刺激越强烈，腹膜刺激征也越明显，如急性胃穿孔时，因胃酸强烈刺激，可引起剧烈持续刀割样腹痛伴腹壁板状强直。
腹部叩诊因胃肠胀气呈鼓音。
胃十二指肠穿孔因腹腔内有大量气体移至膈下，使肝浊音界缩小或消失，腹腔积液多时可叩出移动性浊音。
听诊肠鸣音减弱，肠麻痹时则消失。
行腹腔穿刺有助诊断。
直肠指检：直肠前窝饱满及触痛，可有波动感，提示盆腔有感染或已形成盆腔脓肿。
2 辅助检查
2.1 实验室检查白细胞计数及中性粒细胞比例增高，病情严重时白细胞计数不增，仅中性粒细胞比例增高，可见中毒颗粒。
此外，还应检查血细胞比容、血培养和药敏试验、血清淀粉酶、肝肾功能等。
2.2 影像学检查常用于确定腹内原发病灶，早期诊断腹腔内脓肿，引导经皮腹腔内脓肿穿刺及引流。
常用方法有： (1)腹部X线平片：立卧位平片可为腹腔内积液、脓肿提供直接或间接依据，腹膜炎时腹脂线及腰大肌影消失。
膈下游离气体常提示有胃肠道穿孔。
十二指肠腹膜后穿孔或坏死性胰腺炎时，可见腹膜后积气影。
肠麻痹时可有大小肠袢胀气，并有多个气液平面。
(2)B超：腹腔脓肿常显示为低回声区，对膈下、盆腔、肝内脓肿均能较好显示，并能通过B超定位和引导进行穿刺抽液检查。
B超尚可显示腹腔内积液及病变器官的病理改变等。
(3)CT：显示腹腔脓肿为边界清楚的圆形或椭圆形低密度影，有异常气体积聚，周围脂肪间隙消失，胃肠道被推挤等。
还可在CT引导下，作经皮肤穿刺脓肿引流。
CT对腹腔内实质脏器病变诊断帮助较大。
(4)MRI：可用于腹腔脓肿和腹腔内实质脏器病变的诊断，但清晰度不如CT，对腹膜后病变检查效果较好。
3 手术治疗
以手术治疗为主，应积极控制感染性休克，尽早施行剖腹探查，消除引起腹膜炎病因，清除和引流腹腔内脓性渗出物。
3.1 术前准备
无休克患者取半卧位，禁食禁饮，胃肠减压，纠正脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒，营养支持和吸氧。
抗生素静脉滴注控制感染，轻者联合应用氨基糖苷类抗生素或氨苄西林加甲硝唑，重者第二、三代头孢菌素联用甲硝唑疗效更佳，此后视细菌培养和药敏结果选用敏感抗生素。
3.2 剖腹探查术
(1)麻醉方法：硬膜外麻醉或全身麻醉，个别危重病例可用局麻。
(2)处理原发灶：切口应选在接近原发灶部位，如无法确定原发灶，则选用以脐为中心的右旁正中切口为宜，开腹后可上下延长。
如有腹部手术史，可经原切口或其附近作切口。
开腹后探查要轻柔细致，有重点也要有顺序。
切开腹膜见有气体逸出，或腹腔内有胃肠内容物，说明有胃肠穿孔；见有血性液体，应考虑肝脾破裂、绞窄性肠梗阻或肝癌破裂；如有胆汁，可能为胆囊穿孔；如为脓性分泌物，应考虑阑尾穿孔等。
必须尽快探明病变部位和性质。
据病变性质、首先处理危及患者生命的病变，有出血者先止血，其次为破裂或穿孔的修补，最后处理炎症病灶。
原则上应清除原发灶，如切除坏疽阑尾、胆囊和坏死肠段；修补破裂的胃肠穿孔及肝脾。
如局部炎症严重，解剖层次不清，全身情况不能耐受手术，只宜作应急处理，如腹腔引流、胆囊造口或肠外置造口术等。
(3)清理腹腔：用吸引器吸净腹腔内脓性渗出液，清除脓苔、纤维蛋白膜、食物残渣、粪便和异物等。
可用甲硝唑、1.5％过氧化氢或生理盐水反复灌洗腹腔直至清洁为止。
关腹前尽量吸净清洗液和渗液。
(4)引流：为防止腹腔脓肿发生，应将腹内残留渗液和继续产生的渗液经引流物排出体外。
脓液多聚积在病灶附近、膈下、两侧结肠旁沟及盆腔内。
引流物一般放在病灶附近和盆腔底部，常用引流物有硅管、橡胶管、双腔管等，从腹壁另戳口引出。
必要时可定期经引流管用抗生素溶液灌洗脓腔，对严重腹腔感染患者可取得较好疗效。
放置引流管指征是：①坏死病灶已切除或穿孔修补后，预防发生渗漏；②坏死灶未能切除或有大量坏死组织无法清除者；③手术部位有较多渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。
此外，对严重弥漫性腹膜炎患者于剖腹探查术后，实施持续腹腔灌洗术，可有效降低手术死亡率和腹腔脓肿发生率。
参考文献
[1]吴在德.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002.
[2]梁中惠,梅永红.腹腔注药治疗自发性细菌性腹膜炎临床观察[J].华南国防医学杂志,2006,20(6):58.
[3]高根五.外科感染的处理决策.医师进修杂志，1992，15（5）：4.
[4]李开宗，窦科峰，王为忠，等.普通外科难点疑点问题解析[M].北京：人民军医出版社，2008：200.。
