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().原发性腹膜炎:少见,腹腔内无原发病.病 原菌通过血行或淋巴管到达腹腔引起.多 见于岁以下的儿童和婴儿.常因抵抗低下, 在上感,丹毒,肾病等疾病的过程中发生.发 病率占.致病菌以溶血性链球菌(约占),肺炎 双球菌(约占)为主.
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. 按病变范围 () 局限性—局限于腹部一个象限(即). ().弥漫性—病变超过一个象限.
. 紫暗色血性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠 坏死， 查淀粉酶可鉴别
. 脓性：阑尾，肝脓肿破裂
. 胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔
. 白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔
. 有小肠液粪便，为肠穿孔
．腹部照片 有胃肠穿孔，可见膈下游离气体，有 肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见小肠积气积液，腹 脂线不清。
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(三).腹膜的解剖生理
.解剖 腹膜是一层很薄的浆膜.分脏层和壁层. 脏层—复盖内赃表面,受内脏神经(植物)支配.对
疼痛不敏感定位差,对牵拉膨胀敏感. 壁层腹膜—复盖于腹壁盆腔内面.受躯体神经
(周围)支配,对疼痛敏感定位准确. 腹腔: 大腹腔壁层和脏层腹膜之间腔隙.
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小腹腔—胃和小网膜后方胰腺前方之 间腔隙.经小网膜孔与大腹腔相通.
网膜:大网膜—连接胃与横结肠悬垂于 小肠前,又称胃结肠韧带.
小网膜 –连接肝胃十二指肠的腹膜.
血管:动脉—肋间动脉和腹主动脉分支. 静脉回流入门静脉和下腔静脉.
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.生理功能:
().分泌功能—每日约分泌 液体润滑内脏. 当受刺激时分泌增多.
().吸收功能—有强大的吸收作用可吸收 积液,血液,空气.上腹 大于下腹.
().原发性: 先有上感或其他感染病史, 先发热后 腹痛,腹穿细菌涂片可查见以溶血性链球菌为主 的细菌.
.原发病变部位:根据病史,查体,辅助检查可确诊.
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六.治疗
(一).手术治疗 . 适应证 ().凡继发性腹膜炎诊断成立立即手术. ().诊断不明确的腹膜炎或经非手术治疗观察一小时
无效者. . 方法 ().术前准备:禁食,胃肠减压,补液,纠正水电酸碱平衡
(二).非炎症性破裂穿孔:如溃疡病穿孔,绞窄性 肠梗阻坏死穿孔子宫外孕破裂.→
(三).外伤和手术
外伤:肝脾破裂,胃肠穿孔等.手术:如术中误伤 和术后吻合口瘘等.
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三.病理
(一).分泌作用: 消化液,粪便细菌等入腹腔 →刺激腹膜分泌大量液体(同时伴反射性 呕吐)→导致失水电解质紊乱,有效循环血 量锐减,低血容量性休克.腹腔内细菌繁殖.
急性化脓性腹膜炎
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一.概述
(一).定义 是由于细菌感染.损伤或消化液.尿液.
血液.等刺激引起的腹膜急性炎症.是外 科常见危重疾病,多需手术治疗才能挽 救病人生命.
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(二).分类
. 按病因分类
().继发性腹膜炎:最常见,是由于腹腔内脏 器的器质性病变引起.如炎症或外伤引起 腹脏内脏器破裂穿孔.占整个腹膜炎的.致 病菌以大肠杆菌厌氧菌为主引起的混合感 染..
(二).腹膜吸收—吸收腹腔液时,细菌和毒 素吸收入血引起败血症和感染性休克.如 不及时处理可导致病人死亡.
(三).肠麻痹引起肠管高度膨胀压迫膈肌, 影响心肺功能,加重休克.
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四.临床表现
(一).症状 . 腹痛—持续性剧痛 其程度与病变性质轻重
和病人对疼痛的敏感度有关. . 呕吐一早期为反射性呕吐,后期为麻痹性肠梗
().防御功能—渗出液中含大量吞噬细胞 吞噬侵入的细菌异物.下腹大于上腹.
().修复功能—当腹膜受损时,纤维蛋白渗 出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受 损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.
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二.病因
(一).急性感染所致的腹腔内脏器破裂穿孔,炎性 渗出
急性坏疽性胆囊炎,急性坏疽性阑尾炎,肝脓肿 等破裂穿孔和炎性渗出.急性胰腺炎,盆腔炎引 起炎性渗出.
. 气腹征—胃肠穿孔才有,即肝浊音界缩 小或消失,腹部立位平片可见膈下有游离 气体.
. 腹式呼吸减弱或消失 ,腹叩有移动性浊 音,肠呜减弱或消失.
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(三).辅助检查
. 腹穿: 部位—右下腹或左下腹麦氏点.
注意:穿刺处应叩诊有移浊才能穿刺.
().肉眼观
. 鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟疑
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.按有无细菌感染
().非细菌性—肝破裂大血管破裂出血早 期无细菌但一小时后均要继发细菌感染.
(). 细菌性—几乎所有的腹膜炎都是细菌 性的.
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.按有无细菌感染
().非细菌性—肝破裂大血管破裂出血 早期无细菌但一小时后均要继发细菌 感染
. (). 细菌性—几乎所有的腹膜炎都是细 菌性的
阻所致. . 发热—体温随病情加重而逐浙增高 . 休克—胃十二指肠穿孔,实质腔器破裂大出血,
可早期出现休克.其它原因引起时出现休克稍迟. . 全身反应—表情痛苦,烦燥不安,卷曲卧位,发
热;口干,眼眶凹陷,皮肤弹性差,呼吸脉搏增快,血 压下降等脱水,酸中毒,休克表现.
.Leabharlann 16(二).体征. 腹膜刺激征—即压痛 反跳痛 腹肌紧张 肌紧张重者可有板状腹.
失调, 防治休克,抗感染,止痛,备皮,合血等. ().处理原发灶:如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修补术. ().清理腹腔:清除干净腹腔内的脓液及异物. ().腹腔引流:术毕腹腔内放血浆引流管.
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(二).非手术治疗
1. 适应证: (1).原发性或盆腔炎引起的或诊断尚未明确的腹膜
炎. (2).急性腹膜炎超过48—72小时已局限. 2. 方法 (1).体位:半卧位 (2).禁食 胃肠减压 (3).补液 纠正水电酸碱平衡失调, 防治休克. (4).抗感染:选择针对性强的二联以上抗生素. (5).止痛:对诊断明确治疗方案已定的可用止痛药. (6).中药:对炎症已好转可进饮食的病人可服中药.
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五．诊断
. 有无腹膜炎有在 () .症状：腹痛，呕吐，发热 ().体征：腹膜刺激征,腹部压痛，反跳痛，
肌张力增高，有移浊，肠鸣减弱或消失， 腹穿:抽出脓性液体（性质如上述） ().血象: 白细胞总数和中性粒细胞增高.
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.性质
().继发性:病变局限于腹部—腹痛先局限后弥漫, 逐渐加重.先腹痛后发热.腹穿液细菌涂片可查 出大肠杆菌为主的细菌.
