管理式医疗(Managed Care)的概述

保险与医疗通过合作，险企和医疗机构结成利益统一体，一方面可以绑定优质医疗资源并提高理赔体验，另一方面可以通过利益整合、健康管理等控制赔付支出。

1）提高理赔体验。

保险的目标是让客户少生病、少花钱、快治疗，服务方式包括买保险享医疗VIP待遇等，同时为医疗保险做了宣传。

2）医疗保险与医疗服务提供的整合。

医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。

3）供方和需方利益的整合。

医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。

同时，也可减少病人就医的共付费用。

因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。

4）服务提供模式的纵向和横向整合。

采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。

保险与医疗的联合，类似于现在的医保集中采购，最终压缩的是上游产业的利润。

而投保者、保险公司、医疗机构均能从中受益，增强了对投保人的保障，整体减少了社保医疗支出；减少了投保者的逆向选择风险，增加了保险消费；增加了医疗收入来源，降低了医疗风险。

一、美国保险与医疗合作模式（凯撒模式）美国凯撒医疗集团是美国作为著名的医疗团体。

其整合服务特点，是实现了患者、医生、医疗机构、保险机构的整合，其活性价值体系就是实现利益共享。

凯撒的特点是旗下既即拥有保险公司，也拥有医院，其整合的含义除了指凯撒身兼支付方（保险）和服务方（医院）这层，更重要的是，在服务的整个流程中——从基础医疗到更复杂的医疗，凯撒医疗网络内的机构都能以同一个核心理念去治疗病人——即控制医疗成本。

凯撒医疗是美国整合医疗模式的重要典范。

凯撒以HMO（health maintenance organization）形式运营，HMO是国外管理式医疗（Managed care）的一种形式，如果通俗来理解，可以说是一种“闭环”。

名词解释1、社会保障社会保障就是指以政府为主体,依据法律规定,采取多种形式,通过国民收入再分配,对公民在暂时或永久失去劳动能力或由于各种原因遭遇困难时给予帮助,保证其基本生活的制度。

2、社会保险社会保险就是指以政府为主体,对有工资收入的劳动者在暂时或永久丧失劳动能力或因失业而收入来源断绝时,实行一定程度的收入损失补偿以维持其基本生活水平的制度,就是社会保障体系的主体部分。

3、社会救助社会救助就是指依据法律规定,政府与社会对因自然灾害或其她原因而无法维持最低生活水平的无收入与低收入的个人或家庭给予帮助,满足其生存需要的制度,就是保障社会安全的最后一道防线。

4、社会福利狭义的社会福利作为社会保障的一个组成部分,指政府与社会组织通过建立文化、教育、卫生等设施免费或优惠提供服务与以实物发放、货币补贴等形式,向全体社会成员或特定人群给予帮助,以保证与改善其物质文化生活的制度,就是社会保障体系中的较高层次。

广义的社会福利与社会保障同义。

5、慈善事业慈善事业通常就是指社会成员在自愿基础上,通过合法的社会组织,以社会捐献的方式,按特定的需要,把财富集中起来,再通过合法途径,无偿地对遭受不幸而无力自行摆脱危难的人给予救助的行动。

历史上与现有的形式有:官办慈善事业(亦称官办济贫)、宗教慈善事业、民办慈善事业(包括民间组织与个人举办的)。

6、济贫法济贫法主要指英国1601年颁布的《济贫法》与1834年英国议会通过的《济贫法修正案》,前者被称为“旧济贫法”,在历史上首次由政府以立法形式规范济贫事业;后者首次明确对穷人的援助就是政府的责任,在社会保障发展史上具有里程碑式的意义。

7、互助组织互助组织指多种多样的群众自发、自愿建立起来互助合作的组织。

组织成员在自愿基础上,通过按规定交费的方式聚集资金,以使参加者在遭遇各种风险处于危难时得到救助。

8、《劳动保险条例》中华人民共与国成立后1952年颁布的《中华人民共与国劳动保险条例》及其修正案,规定了城镇企业职工应享受的劳动保险与福利的项目、待遇标准、资金来源及管理制度等,就是新中国建立社会保障制度与计划经济时期实施社会保障制度的依据。

临床路径的核心理念及构成要素和实施要领一、搞临床路径需要回答的三个问题1为什么搞临床路径？2临床路径要不要有明确的目标？3实施临床路径的病种/病例是否应该达到一定的覆盖面？1 为什么搞临床路径？虽然卫生部在《临床路径管理指导原则（试行）》的通知中说明了搞临床路径的目的，但是这个“为什么”真正解放了吗？不真正解决这个“为什么”的问题，临床路径管理是搞不好的。

★为了对此加以测试，请看一个问卷为什么搞临床路径问卷(不记名选答──可选答一项或多项)1不知道为何搞临床路径 1 选此回答2不选□2无所谓 1 选此回答2不选□3为“提高医疗质量，保障医疗安全” 1 选此回答2不选□4为加强病种质量管理 1 选此回答2不选□5为抑制过度医疗，控制医疗费用 1 选此回答2不选□6为发展循证医学和循证医疗决策 1 选此回答2不选□7为了转变为“管理型医疗服务模式 1 选此回答2不选□(Managed care) ”8 其它(请说明回答的具体内容)：1.1第一个问题的实质这个“为什么”的问题的实质可以类比当前转变经济发展方式的“不愿转”、“不会转”。

就是开展临床路径管理工作“不愿搞”、“不会搞”。

“不愿搞”是因为搞临床路径涉及医疗经济补偿困局、以及相关的利益链条和利益格局,难以撼动,不想触及。

“不会搞”则是因为尚未完全转变知识结构，依然停留在“传统医疗服务模式”的思维与知识氛围中。

如何通过实施临床路径管理，打破僵局、加快转变，已经成为摆在医院领导和医务人员面前的一个战略性课题。

1.2临床路径要不要有明确的目标？临床路径不同于临床指南。

没有具体目标要求的“病种临床路径”，怎能称得上临床路径呢？！但要制定病种临床路径目标，的的确确是十分敏感的问题。

所以，它是临床路径“愿意不愿意搞”、“会不会搞”的征结所在。

★临床路径应有什么量化目标？①病种/病例医疗服务质量目标━━医疗质量指数(或者医疗服务质量满意度)②病种医疗费用(由临床路径设定的)控制目标━━金额上限③病种/病例标准住院天数1.3 实施临床路径的病种/病例是否应该达到一定的覆盖面？不论对临床路径管理的意义如何定位，实施临床路径的病种/病例必须达到一定的覆盖面，否则就只是搞一点点缀性的工作。

美国医保改革相关词汇health care reform 医疗保险改革health insurance 医疗保险health coverage 医保覆盖面premium 保费deductible 自付扣除金uninsured 没有医疗保险的人under-insured 医保不足的人indemnity plan/fee-for-service 定额理赔制度（美国最初实行的医疗制度）managed care 管理式医疗government-funded plans 由政府支持的医保项目Employer-Provided Insurance 由雇主为雇员提供的保险fomulary （保险）处方药物表Medicare 医疗保险制（针对65岁以上老人的老年医保）Medicaid 医疗援助制（以穷人和伤残者为对象的医疗补助制度）Medigap 差额医疗保险（填补联邦医疗保险之不足）pre-existing conditions （投保前已存在的疾病）comprehensive coverage 全险hospital-surgical coverage 住院及手术费补偿catastrophic coverage/major medical insurance 重大疾病险specified disease policies 定向疾病险long-term policies 长期护理险，如用于养老院的开支policy 医保保单coinsurance 分担保险（指的是投保人对于超过自付额以上那部分医疗费要分担一定金额或比例的费用，通常为20%）copayment 分担金额（即投保人为每次就诊支付少量费用，虽然通常不超过10美元，但主要还是为了防止投保人滥用医疗资源）capitation 保险公司每年赔付投保人的总额上限out-of-pocket maximum 投保人每年自付额的上限。

健康管理在国外健康管理作为一个行业及学科，最早出现于20世纪50年代的美国，当时美国的保险业最先提出了健康管理的概念。

保险公司将客户依据健康状况进行分类，那些可能成为高血压、糖尿病等疾病的人群被分别交给不同专业的健康或疾病管理中心，他们采用健康评价的手段来指导病人自我保健，并对其进行日常后续管理，以增进健康，大大降低医疗费用和减少赔付，从此为保险公司控制了风险，为健康管理事业的发展奠定了基础。

1969年，美国联邦政府出台了将健康管理纳入国家医疗保健计划的政策。

正是尼克松政府降低了医疗保健中的政府职能，将之推向市场，使原来单一的健康保险赔付担保转变为较全面的健康保障体系，并于1971年为健康维护组织（Health Management Organization，简称HMO）提供了立法，特许健康管理组织设立关卡，限制医疗服务，以控制不断上升的医疗支出。

如今，健康管理组织也统称为“管理医疗模式（Managed Care）保险制度”，终于取代了美国部分的医疗保险。

90年代，企业决策层意识到员工的健康直接关系到企业的效益及发展，这种觉悟使健康管理第一次被当成一项真正的医疗保健消费战略，企业决策层开始为员工健康的投资，取得了不错的经济效益。

在美国，健康管理的发展日益迅速。

至今已有7700万的美国人在大约700个健康管理组织中享受医疗服务，超过9000万的美国人成为PPO计划的享用者。

这意味着每10个美国人中就有7个人享有健康管理服务。

美国的健康管理组织包括健康维护组织（Health Maintenance Organization, HMO）；优先选择提供者组织(Preferred Provider Organizations, PPO);专有提供者组织（Exclusive Provider Organizations,EPO）;定点服务计划（Point Of Service, POS）等多种形式。

与此同时，日本也于上个世纪80年代颁布了“健康管理法规”。