下载文档原格式
美国医疗管理制度详解范文美国医疗管理制度详解引言：医疗管理制度是指用于管理和监管医疗服务的一系列规章制度、政策和程序。
医疗管理制度的目标是为患者提供高质量的医疗服务，同时保护患者权益。
美国的医疗管理制度是一个相对复杂的系统，包括各种机构、法律和规定，它起到了监管、规范和改进医疗服务的作用。
一、美国医疗管理制度的背景美国的医疗管理制度在20世纪以来经历了许多变革和发展。
在20世纪初，美国医疗系统主要是由私立医院和私人执业医生组成的。
在这个系统中，医疗服务的提供者几乎没有监管，导致了大量的欺诈和滥用行为。
为了解决这个问题，美国政府逐渐建立起了一套医疗管理制度。
二、美国医疗管理制度的主要特点1. 组织结构的多样性：美国的医疗管理制度由许多不同的机构和组织构成，包括联邦和州政府，私人保险公司，医疗专业组织等。
这些机构和组织相互协作，形成了一个相对复杂的体系。
2. 多层次管理：美国的医疗管理制度通过多个层次的管理来实现监管和规范。
在联邦层面，有相关的法律和规章制度；在州层面，州政府负责监督和规范医疗服务的提供；在机构层面，各个医疗机构有自己的管理和监督机制。
3. 私人保险的主导地位：在美国，私人保险公司是医疗保健的主要支付者。
大部分人参加私人保险计划，通过支付保险费来获得医疗保险。
私人保险公司根据不同的保险计划制定医疗服务的支付标准和限制。
4. 公共医疗计划：除了私人保险，美国政府还提供了一些公共医疗计划，如医疗补助、医疗救济等。
这些计划主要针对低收入人群和老年人，为他们提供医疗服务。
三、医疗服务的提供和支付在美国的医疗管理制度中，医疗服务的提供和支付是核心问题。
医疗服务的提供主要由医疗机构和医生来实现。
根据不同的保险计划和公共医疗计划的要求，医疗机构和医生向保险公司和政府提交账单，然后根据协议支付相应的费用。
医疗服务的费用由医疗机构和医生与保险公司和政府之间进行谈判，有时还需要进行诉讼和仲裁。
四、医疗质量和安全管理医疗质量和安全是美国医疗管理制度的重要关注点之一。
上世纪70年代以前，美国采用的是一种传统的（Conventional），类似于“实报实销”看病模式，病人可以自由选择任何一个医生就诊，然后由保险公司付钱，最终病人只需部分承担医疗费用。
但在这种情况下，医院为增加效益往往会鼓励病人接受一些不必要的医疗服务，如类似国内的大处方、过度医疗等等，导致了医疗开支的大幅增加，从而催生了美国的管理式医疗（Managed Care）。
管理式医疗的出发点就是要高效地提供医疗服务，即在参保人得到合理、必需和高质量的医疗服务的前提下，尽量减少开支。
其主要的理念是保险机构直接参与医疗服务机构的管理；保险机构和医疗服务提供者（医生和医疗机构等）通过协议共担风险；设法降低参保人的疾病发生率来控制赔款；同时用经济奖励机制来鼓励医疗服务提供者和投保方控制费用。
保险机构直接参与医疗服务体系的管理是管理式医疗与传统模式最明显的区别。
●根据严格的选择标准来挑选医疗服务提供者（医院、诊所、医生）；●将挑选出的医疗服务提供者组织起来，建成网络，为参保人提供医疗服务；●有正式，详尽的规定以保证服务质量，并经常复查医疗服务的使用状况：比如说，保险机构将对医生的行医过程进行复查；医生在做一些重大手术或为病人提供额外服务之前需要得到保险机构的批准等等；●要求参保人尽量按规定程序，在网络内找指定的医生、诊所和医院提供服务。
管理式医疗的另外一个特征是保险机构和医生及医疗机构通过协议共担风险。
例如“按人头包干”：就是在管理式医疗计划中，参保人需要在保险机构指定的网络内找到一个家庭医生（PCP：Primary Care Physician）。
一旦确定，保险机构会支付一笔固定的，事先在协议中约定的保费给家庭医生，而该医生则负责满足这个参保人在协议里规定的医疗保健需要。
这样的话，医生就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
如果有家庭医生给参保人过度检查、过度治疗、过度用药，除了这人脑子进了水以外，我想不出其它的原因。
据《中国保险报》报道，美国的医疗保障体系包括私人医疗保险、社会医疗保险和社会福利型医疗服务三部分，其中私人医疗保险由商业医疗保险和管理式医疗所组成，管理式医疗机构则包括蓝色计划、医疗保健组织、优先医疗服务组织三种形式。
近年来，管理式医疗以其上乘的表现赢得了人们的青睐，得到了迅速的发展，在医疗保险保障中发挥着越来越重要的作用。
蓝色计划的服务形式与内容蓝色计划是“;蓝十字计划”与“蓝盾计划”的简称，它们均产生于２０世纪３０年代。
１９２９年，在得克萨斯州的Ｂａｙｌｏｒ大学教师与Ｂａｙｌｏｒ医院签订了一份合同，合同规定教师按月交纳一定费用，医院为教师提供住院、食宿及其他有关服务，这种做法被认为是蓝十字计划的前身。
此后不久，为医师医疗费用提供保障的预付费用计划开始出现，并发展成蓝盾计划。
蓝十字计划可定义为：由已加入一个国家级保健组织的区域性保健组织提供特定住院医疗费用保险的计划；蓝盾计划可定义为：由区域性保健提供者与全国性的保健组织联盟，并提供医疗费用保险的计划。
蓝色计划是美国的一个非盈利性的健康保障的地区性组织，目前共有５３个，分布在７８个地区，１９９１年参加人数超过７０００万，现在则达到１．０７亿人。
蓝色计划与蓝盾计划各自独立，通过设置管理委员会自主管理，在一定的地域范围内自主经营，相互间没有隶属关系。
蓝十字计划主要承保医院费用，蓝盾计划主要承保医生和其他诊治费用。
蓝色计划与蓝盾计划同属于蓝十字-----蓝盾协会，该协会负责协调各个计划之间的关系，为其会员提供一系列教育、科研和管理服务，并制定各计划必须遵守的保障标准。
蓝色计划保障的对象比较广泛，包括个人、家庭和团体。
大多数被保险人是按团体的形式加入的，参加者自然就是蓝色计划的成员。
蓝色计划的保障范围也在不断扩大，它最初只提供基本医疗费用的保障，例如，蓝色计划提供的费用保障只有被保险人住院期间的食宿费、护理费和日常用品费，蓝盾计划只提供门诊服务费用的保障。
美国医院管理模式及其特点美国医院管理模式及其特点美国医院管理模式、特点及启示一、美国医院的体制分类美国医院根据所有制形式可划分为非赢利性所有制和赢利性所有制医院。
（1）非赢利性医院。
多由政府或慈善组织建立。
通常由理事会进行经营，他们是医院行政官、医师和社区领导者的代表。
理事会和行政官们负责满足社区的地方性需求。
非赢利性医院不用缴纳联邦或州政府征收的税，但应为所在社区提供一定量的慈善服务。
所有社区医院的五分之三是非赢利性私立医院，它们提供了全国70％的医院床位，73％的住院和门诊医疗服务。
一般来说，非赢利性医院收治更多的贫困病人，参与的教学和科研活动也更多。
它们所提供的高成本、无利可图的服务也更多，如新生儿监护、移植手术、创伤中心等。
这种医院更多情况下是建立在社区较低收入区域，也更多地为本社区提供服务。
（2）赢利性医院。
多系企业或个人投资性医院。
医院的首席执行官由持股者进行选举。
赢利性医院必须于每个季度就财政状况向其持股人作出交代。
因此，这些医院的领导面临更大的压力。
从另一方面讲，对所获取的利润可以自主进行分配，其中包括给予管理层和雇员优先认股权和给持股者分红。
二、美国医院的管理模式在组织管理体制上大多数实行董事会。
董事会是医院的最高权力机构，董事会的主要职责是：①聘任和考评医院的主要行政负责人；②评价和监控医院提供的全部医疗服务质量；③保证医院在财务上的足够充足；④保证医院遵循所有适合于医院的法律、法规和规章条例；⑤任命医师和各类医务人员。
在美国，医院董事长为义务服务者，由医院所在地社区选举产生，董事会成员一般任期为2－3年，可以连任，在选举董事会成员时一般要考虑到各种特殊能力或技能，例如法律、财务、基金筹集和政治等多方面。
医院院长由董事会任命，通常院长也是董事会成员。
凡不设董事会的医院，院长直接由医院职工民主选举产生。
医院院长全面主持医院的各项管理工作并对董事会负责。
下设2－4名资深副院长，分别主持医疗业务和行政财务管理工作。
美国医疗管理制度详解美国医疗管理制度是一个复杂且多样化的体系，由公共和私人机构管理和运作。
在美国，医疗保健主要是由私人保险公司和雇主提供的保险计划来提供。
这篇文章将详细介绍美国医疗管理制度，包括其组成部分、运作方式和面临的挑战。
首先，美国的医疗管理制度由多个组成部分构成。
其中，联邦政府在医疗管理中扮演着重要角色。
联邦政府通过国家医保计划（如医疗保险程序和医疗补助计划）为可负担得起的医疗保健提供资金支持。
此外，联邦政府还颁布和执行医疗法规，防止虚假和滥用行为，并监管医疗专业人员和机构。
同时，各州政府也在医疗管理中发挥着重要作用。
州政府负责颁发医疗执照、监管医疗机构、设立和实施医疗法规以及管理医疗保险计划。
各州的医疗管理政策和程序有所不同，因此，人们在不同州份可能会遇到不同的医疗管理制度。
其次，美国的医疗管理制度运作方式多样。
美国的医疗保健主要通过私人保险公司来提供。
大多数人通过雇主提供的医疗保险计划来获得医疗保健。
这些保险计划可以包括医疗费用的支付、药品和诊断检查的报销等。
同时，个人也可以在私人保险市场上购买个人医疗保险。
此外，政府为低收入人群提供医疗补助，以确保他们能够获得必要的医疗保健。
但是，美国的医疗管理制度也面临一些挑战。
首先，医疗保险费用高昂。
美国的医疗保险费用是世界上最高的，这使得一些人无法负担得起医疗保健。
其次，医疗保险覆盖范围有限。
许多人仍然没有医疗保险，尤其是低收入人群。
这导致了一些人在生病时无法获得适当的医疗服务。
此外，美国医疗管理制度也存在医疗资源不平衡的问题。
一些地区的医疗资源丰富，而其他地区则医疗资源短缺。
这导致了人们在一些地方面临着医疗服务的不足问题。
最后，医疗质量也是一个关键问题。
尽管美国拥有世界上最先进的医疗技术和设施，但并不是所有人都能获得高质量的医疗服务。
一些人可能因为经济原因无法获得最佳的医疗保健。
综上所述，美国的医疗管理制度是一个多元化和复杂的体系，由联邦和州政府、私人保险公司和雇主共同组成。
美国管理式医疗简介前言在美国，人们一直积极地探讨现今的医疗服务与保障制度。
雇主、消费者与政府政策的决策者都在探寻抑制不断增长的医疗费用的办法和扩大享受医疗福利人群的途径。
如果医疗费用不能得到更好的控制，那么向三千五百多万目前没有享受任何医疗保障的美国人提供医疗服务就会变得比较困难。
除了费用与医疗福利普及这两个主要问题以外，很多人还十分关注所提供医疗服务的质量问题等。
虽然人们对于解决以上问题的各种方法有不同的看法，但大多数美国人都认为有必要对现今的医疗服务与保障制度进行改革。
在改革的各种尝试中，管理式医疗的发展尤为突出，并得到越来越多人的关注。
为此，美国信诺保险集团北京代表处特别根据美国医疗保险协会的有关材料编译了《美国管理式医疗简介》，仅供中国读者参考。
一、管理式医疗概论什么是管理式医疗?管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一个公认的标准定义。
在此，我们大致可将管理式医疗定义为：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统，这种系统的医疗服务对象为加入该系统的成员，并使用以下一种或几种运作手段：●通过与经过挑选的医疗服务提供者达成的协议向系统加入者提供一系列的医疗服务；●制定选择医疗服务提供者的明确标准；●制定正式的计划来进行医疗服务质量的改善与医药使用的审核；●强调要保持加入者的身体健康，以减少对医疗服务的使用；●建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
管理式医疗计划的共同特征大多数管理式医疗系统具有以下六个特征：1、严格的医药使用审核；2、对医生医疗行为的监督与分析；3、由门诊主治医生来管理病人；4、引导病人接受高质量、有效率的医疗服务提供者的医疗服务；5、制定服务质量改善计划；6、建立对医生、医院及其他医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本和质量负责。
管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来。
美国管理式医疗简介在美国，人们一直积极地探讨现今的医疗服务与保障制度。
雇主、消费者与政府政策的决策者都在探寻抑制不断增长的医疗费用的办法和扩大享受医疗福利人群的途径。
如果医疗费用不能得到更好的控制，那么向三千五百多万目前没有享受任何医疗保障的美国人提供医疗服务就会变得比较困难。
除了费用与医疗福利普及这两个主要问题以外，很多人还十分关注所提供医疗服务的质量问题等。
虽然人们对于解决以上问题的各种方法有不同的看法，但大多数美国人都认为有必要对现今的医疗服务与保障制度进行改革。
在改革的各种尝试中，管理式医疗的发展尤为突出，并得到越来越多人的关注。
为此，美国信诺保险集团北京代表处特别根据美国医疗保险协会的有关材料编译了《美国管理式医疗简介》，仅供中国读者参考。
什么是管理式医疗管理式医疗是一个处于发展中的概念，目前还没有一个公认的标准定义。
在此，我们大致可将管理式医疗定义为：把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系●建立经济上的奖励机制，以鼓励加入者使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提123、由门诊主治医生来管456、建立对医生、医院及其他医疗服务提供者的报销制度以使其在经济上对医疗服务的成本管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来。
基本传统的医疗保险与管理式医疗在运作与目的上有些根本的差别，如表1传统医疗保险与管理式医疗的差别(表一)传统医疗保险管理式医疗对于医疗服务提供者的选择没有限制以按服务付费方式支付医疗服务提供者建立经济上的奖励机制来鼓励医疗服务提供保管理式医疗机构积极地制定衡量与监督管理式医疗是以市场为导向的。
今天，购买管理式医疗服务的消费者要求：更有力的控制医疗费用；更优质的医疗服务；医疗服务提供者的负责与可靠；管理式医疗组织财务状况良好并且管理有效。
保险公司的业务曾经仅局限于为医疗服务供给资金这方面。
管理式医疗向保险公司提出了挑战，迫使它们要发挥新的作用。
保险公司现在需要建立向消费者提供医疗服二、管理管理式医疗发展的原因主要有两方面：医疗费用的日益增长；目前传统的医疗保险对于这种美国人过去在很大的程度上是依靠传统的商业医疗保险来为其支付医疗保险费用的，他们向保险公司支付一笔保费，然后保险公司按照保单的规定支付他们的医疗费用帐单。
这一制度在过去曾经获得了成功，但目前其动作遇到了一些实际的困难，医疗服务费用变得非常昂贵，●公众对于医疗服务系统存有不现实的期望，以及对于保持个人的健康生活方式缺乏自我负到目前为止，美国的医疗服务系统在很大程度上仍然是由许多独立的医疗服务提供者组成的，在它们之间缺乏一种机制来协调医疗服务的提供，常常造成没有一个单独的医疗服务提供者负责管理某个患者所有方面的医疗服务。
在传统的按服务收费的制度下，医疗服务提供者的收入是与它提供服务的多少成正比的。
这种经济上的好处往往鼓励医疗服务提供者去提供昂贵的医疗服务。
在缺乏监督与限制的情况下，这种制度注定要造成高成本的医疗服传统的医疗保险只是简单地支付被保险人的医疗帐单，即按实际服务付费。
在这种制度下，消费者没有被鼓励去有效地使用该制度下的服务，他们几乎不关心或根本没意识到医疗服务的成本。
当全部或大部分的帐单都是由保险公司直接向医疗服务提供者支付时，消费者没有什么动机去审核医传统的医疗保险制度的另一个问题是管理成本较高，这种制度创造了一个允许多样性、灵活性，人们可以进行选择的环境。
这种环境不可避免地意味着传统的医疗保险制度缺乏行政管理上的规模经济效果，这种规模经济在那些集中资助或管理的制度中常可以看到。
管理上的高额费用影响了一些规模较小的团体或雇主为其雇员购买商业医疗保险的能力，结果造成了传统的医疗保险把资金导向治疗疾病，而不是预防或早期制止疾病。
医疗保险计划很少支付被保险人身体检查或其它预防性医疗服务的费用，实际上它们对于昂贵的住院治疗或专门治疗费用的支付比对于门诊和基本医疗费用的支晚为慷慨。
这种重视疾病的治疗而忽视健康的雇主、消费者和决策者都正在寻找抑制日益上涨的医疗费用的途径，传统的医疗保险方式已证明不能有效地控制医疗费用的增长。
将医疗服务的提供与资金供给结合起来的管理式医疗概念的发展，是满足改变现行医疗服务制度的需要的一种途径。
商业保险公司面对医疗费用增长的挑战，也正在试图将管理式医疗的基本原则融合到现行的实际运随着时间的推移，多种类型的管理式医疗安排已得到很大发展，而新的类型仍在不断出现。
各种管理式医疗安排可以按照管理式医疗机构对于各种安排控制程度的大小排成一个列。
控制程度最小的安排，如具有某些管理式医疗特点的传统的医疗保险，对于病人使用哪个医服务提供者没有限制，但保险加入者须付更高的保费；而管理式医疗机构控制程度最大的安排，如全职雇员模式健康维护组织，严格地限制病人可以使用哪个或哪些医疗服务提供者，但加入者所付费用较低。
(一)(Health Maintenanoe Organization或由于强调对于费用、医疗服务的使用及医疗服务者的使用的控制，健康维护组织是最复杂的●它们在收取固定保费的基础●只要加入者是从健康维护组织指定的医疗服务提供者处接受医疗服务，他们不必支付或只有一些健康维护组织是由保险公司来经营的；其它的则为不从属于保险公司而独立经营的。
与传统的医疗保险安排不同，健康维护组织通过雇佣医生和经营医院或者与医生和医院订立医疗服务合同来直接向加入其在健康维护组织的安排下，管理式医疗的加入者或其雇主每月或每年交纳固定的保费，由此可以获得综合的一系列医疗服务，而不是象在传统的医疗保险模式下，由医疗服务提供者按照实际所提供的服务收取费用。
健康维护组织自己承担实际医疗费用超过所收保费的风险。
这种做法的目标是鼓励提高医疗服务的效率，并鼓励提供使加入者保持健康的一些医疗服务健康维护组织有四种模式，它们雇用及偿付医疗服务提供者的方式各不相同。
它们是全职雇(1)全职雇员模式的健康维护组织通常拥有自己的门诊设施供其医疗计划参加者使用。
提供医疗服务的医生由健康维护组织直接雇用，他们只为加入健康维护组织医疗计划的病人服务。
在四种模式的健康维护组织，全职雇员模式对医生医疗行为的控制最为严格。
从而也使该模式能够对医药服务的使用加以更多的控制。
健康维护组织将向医生发放薪金，并有可能根据他(2)与全职雇员模式不同，团体模式的健康维护组织是同拥有多种专业医生的医生团体订立服务合同来向管理式医疗计划的成员提供医疗服务。
医生实际上是由医生团体雇用的，而不是健康维护组织的雇员。
医生使用团体或健康维护组织的医疗设施行医。
通常固定的保费被支付(3)在这种模式下，健康维护组织通过个人医疗者协会，同从事个人执业的医生订立服务合同。
大多数健康维护组织都属于这种模式，个人医疗从业者协会是一个独立的法人组织，名义上由它与健康维护组织订立服务合同。
做为它的成员的医生仍保持自己的诊所与办公室，并且独立行医。
他们仍然是个人执业医生，但他们把为健康维护组织成员提供服务做为其日常行医工作的一部分。
健康维护组织将把固定的保费付给个人医疗从业者协会，门诊费用将从保费中支付。
在某些计划安排下，个人医疗从业者协会直接把保费转付给医生；而在其它的计划下，则由个人医疗从业者协会支付医生的实际服务费，或采取转付保费或支付实际服务费(4)混合模式的健康维护组织与多各个人医疗从业者协会或医生团体订立服务合同，这种模式安排下的医疗服务提供者可能既包括全职雇员、也包括属于医生团体的医生或个人医疗从业者协会属下的(二)(Preferred Provider Organization或优先医疗服务提供者组织是这样一种管理式医疗安排：一些医院或其它类型的医疗服务提者与一家保险公司、或一个雇主、或一个第三方管理人、或其它的某个发起组织订立服务合同，以向该计划参加者提供医疗服务。
大多数的优先医疗服务提供者组织都提供综合性的医疗服与健康维护组织不同，优先医疗服务提供者组织允许计划参加者使用该组织外的门诊医疗服务提供者。
但是这样他们可能要支付更高的保费、分摊更高比例的医疗费用、负担更高的免●服务网内的医疗服务提供者的数目是有限的。
该类型管理式医疗的发起人(通常为保险公司)只和数目有限的符合所规定标准的一些医疗服务提供者订立医疗服务合同。
所规定的标●医药服务使用审核。
服务网络内的医生同意遵守优先医疗服务提供者组织的医药服务使用参加优先医疗服务提供者组织的医疗服务者获得偿付的方式为：以打折后的价格按实际服务收取费用。
医疗服务提供者经济上的好处主要在于求医的病人数量增加，更为迅速地获得偿(三)(Exclusive Provider Organization或排他性医疗服务提供者组织发源于优先医疗服务提供者组织，它也是由一些医疗服务提供者与一家保险公司、或一个雇主、或一个第三方管理人、或其它的发起组织订立医疗服务合同后种安排。
但排他性医疗服务提供者组织是一种更有限制性、受到更严格控制的组织。
它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更为严格。
所以病人可以得到更高质量的医疗服务，但挑选医疗服务提供者的范围更小。
在排他性医疗服务提供者组织中，其计划参加者只能使用其服务网络内的医疗服务提供者，以有资格享受到应有的福利，否则就要负担全部的实际医疗费用。
这一点与健康维护组织一样。
如同优先医疗服务提供者组织一样，排他性医疗服务提供者组织的医疗服务提供者以打折后的价格按实际服务收费。
他们同意遵守规定的医药服务使用审核程序，把病人推荐到与本组织订有合同的医疗服务提供者中接受专门治疗，把需住院治疗的病人推荐到属于本组织服务(四)(Point of Service Plans或服务点计划是一种相对比较新的管理式医疗安排，也是发展最快的几种安排之一。
服务点计划结合了健康维护组织与优先医疗服务提供者组织的特点。
它们向计划参加者提供综合的医疗服务。
然而，计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，这一点非常类似于健康维护组织。
参加者在需要医疗服务的时候，对接受医疗服务的方式可以有选择。
参加者可以选择使用规定的管理式医疗计划和服务网络，也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。
●允许参加者使用服务网络外的医疗服务提供者，但其享受的福利相应减少，并且必须递交除以上所介绍的外，还有其它一些管理式医疗组织，如专门化的健康维护组织及其有管理式管理式医疗组织首要关心的事情，是以具有成本效率的方式提供高质量的、必要的、恰当的医疗服务。
为了达到这一目标，管理式医疗组织使用了某些控制手段来管理具有成本效率的医疗服务。
这些控制手段中最常用的是：对医疗服务提供者的偿付方式、选择医疗服务提供者并与其订立医疗服务合同的过程、“守门员”的审查监督作用及对医药服务使用的审核。
