体质辨识表

中医体质辨识量表儿童组〔0-6岁〕个人根本信息尊敬的客户：感谢您进行中医体质辨识！为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估,请您认真阅读以下提示：1.请真实、准确地填写本表格.2.请用黑色或蓝色签字笔填写,或在口内打“J〞.3.我们将对您的个人资料严格保密.4.填写过程中假设有疑问,请向工作人员咨询.根本情况身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□!□□□姓名：性别：□男□女出生日期：□□□□年□□月□□日年龄：民族：现阶段喂养方式：□母乳□人工□混合母乳喂养时间：个月是否顺产：□是口否出生体重：g出生身高：cm达标：□是口否固定：联系：电子邮箱：□高血压□脑卒中□肿瘤口冠心病口精神病口胃和十二指肠溃疡□肥胖症□骨质疏松症□遗传性、先天性疾病口糖尿病□支气管哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病〔脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等〕□结核□高脂血症□过敏性疾病□癫痫□痛风□否认家族遗传病史□其他：个人根本信息续前表个人病史口早产 口脑积水 口脑瘫口冠心病 口精神病 口胃和十二指肠溃疡 口肥胖症 口骨质疏松症 □遗传性、先天性疾病□肿瘤口支气管哮喘口慢性阻塞性肺疾病□肝脏疾病〔脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等〕 口结核 口过敏性疾病□痛风口癫痫 □其他:口暂无特殊病史药物过敏史口青霉素口磺胺 口链霉素 □其他:中医四诊资料收集〔局部〕面色：口红润 口红赤 口偏青 □偏白 口偏黑 口偏黄 精神状态： 口正常口疲惫口萎靡口亢奋□白苔 口黄苔 口灰黑苔指纹脉象：〔仅供参考〕舌象：口淡红舌口淡白舌口红舌 □绛舌□紫舌口青舌口老舌□嫩舌 口胖大舌口瘦薄舌 口点刺舌口裂纹舌□厚苔 口薄苔 口润苔 口燥苔 口腻苔 口腐苔口剥落苔中医体质及亚健康测评请逐项阅读每一个问题,根据自己近一年的体验和感觉,在最符合您的选项口内打上“J〞.如果某一个问题您不能肯定答复,请选择最接近您实际情况的选项,每一个问题只能选一个选项.如果属于幼儿评测,可由家长代填.。

中医体质辨识表中医体质辨识表一、个人基本信息：1.姓名：________________2.性别：________________3.年龄：________________4.出生日期：______________5.身高（cm）：____________6.体重（kg）：____________7.联系方式：____________二、体质辨识：1.气质辨识：a.平和质此体质特征为精力充沛、面色红润、常年体态丰满、心态平稳、易于适应环境，不易生病。

b.气虚质此体质特征为容易疲劳、气短乏力、面色苍白、容易感到寒冷、容易感冒和呼吸道疾病。

c.阳虚质此体质特征为手脚发凉、怕冷、腰膝酸软无力、面色白晰或淡黄、容易腹泻、性格内向、敏感多虑。

d.阴虚质此体质特征为手脚心热、面色潮红、舌质红、口干咽燥、容易失眠、性格急躁。

e.痰湿质此体质特征为体形肥胖、容易困倦、体重增加较快、容易水肿和消化不良。

2.水湿辨识：a.湿热体质此体质特征为皮肤油腻、面色发黄、口苦口干、大便黏腻、小便短赤、口臭、容易生痤疮。

b.湿寒体质此体质特征为四肢发凉、容易乏力、面色苍白、喜怒不能自制、食欲不振、容易腹泻。

3.血瘀辨识：a.血瘀体质此体质特征为面色晦暗、皮肤容易长斑、经期不调、疼痛、舌质紫暗、舌下静脉曲张。

4.气虚血瘀辨识：此体质特征为面色苍白晦暗、容易疲劳、容易出汗、容易畏寒、容易有血液症状。

5.平和体质：可参考气质辨识中的平和质。

三、附件：本文档附带以下附件（如适用）：1.中医体质辨识表填写指引2.中医体质相关资料法律名词及注释：1.体质辨识：根据中医理论和中医体质学的相关知识，通过对个体的身体特征、表现和体内体质的辨识，以识别其体质类型。

2.平和质：代表一个人体内阴阳平衡、脏腑功能协调、体态健康的状态。

3.气虚质：指气虚、气不足、气血运行不畅的体质类型。

4.阳虚质：指阳气不足、阴盛的体质类型。

5.阴虚质：指阴虚、阳盛、内热的体质类型。

老年人中医体质辨识老年人中医药健康管理服务一、服务对象辖区内65岁及以上常住居民。

二、服务内容每年为老年人提供1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。

（一）中医体质辨识。

按照老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题采集信息，根据体质判定标准进行体质辨识，并将辨识结果告知服务对象。

（二）中医药保健指导。

根据不同体质从情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健、穴位保健等方面进行相应的中医药保健指导。

三、服务流程四、服务要求（一）开展老年人中医药健康管理服务可结合老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗时间。

（二）开展老年人中医药健康管理服务的乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）应当具备相应的设备和条件。

有条件的地区应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。

（三）开展老年人中医体质辨识工作的人员应当为接受过老年人中医药知识和技能培训的卫生技术人员。

开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。

（四）服务机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。

（五）服务机构要加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。

（六）每次服务后要及时、完整记录相关信息，纳入老年人健康档案。

五、考核指标（一）老年人中医药健康管理服务率＝接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。

（二）老年人中医药健康管理服务记录表完整率＝抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100％。

六、附件 1.老年人中医药健康管理服务记录表2.体质判定标准表附件1老年人中医药健康管理服务记录表姓名：编号：□□□-□□□□□填表说明：1．采集信息时要能够反映老年人平时的感受，避免采集老年人的即时感受。

中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）1、判定方法回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。

原始分=各个条目的分会相加。

转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）] ×1002、判定标准平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。

判定标准见下表。

平和质与偏颇体质判定标准表3.示例示例1：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15分，血瘀质20分，气郁质18分，特禀质10分。

根据判定标准，虽然平和质转化分≧60分，但其他8种体质转化分并未全部﹤40分，其中气虚质转化分≧40分，故此人不能判定为平和质，应判定为是气虚质。

示例2：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质16分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质32分，湿热质25分，血瘀质10分，气郁质18分，特禀质10分。

根据判定标准，平质转化分≧60分，同时，痰湿质转化分在30~39之间，可判定为痰湿质倾向，故此人最终体质判定结果基本是平和质，有痰湿质倾向。

4、表格阳虚质阴虚质气虚质痰湿质湿热质血瘀质特禀质气郁质平和质（注：标有*的条目需先逆向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分。

中医体质分类判定方法: 按照中医体质类型概念框架确立编制量表, 由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、瘀血质、气郁质、特禀质9 个亚量表构成, 各个亚量表含有7~ 11 个条目。

计分方法: 回答中医体质分类判定标准中的问题, 每一问题按5 级评分, 计算原始分及转化分, 依标准判定体质类型。

每个条目原始最低分是1 分, 最高分是5 分, 9 个亚量表分别计算分数。

先计算各亚量表的原始分数, 即原始分数= 各个条目分值相加。

计算原始分数后再换算为转化分数, 各亚量表的转化分数为1~ 100 分。

中医体质分类与判定自测表之宇文皓月创作（中华中医药学会尺度）1、判定方法回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依尺度判定体质类型。

原始分=各个条目的分会相加。

转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）] ×1002、判定尺度平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。

判定尺度见下表。

平和质与偏颇体质判定尺度表3.示例示例1：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15分，血瘀质20分，气郁质18分，特禀质10分。

根据判定尺度，虽然平和质转化分≧60分，但其他8种体质转化分并未全部﹤40分，其中气虚质转化分≧40分，故此人不克不及判定为平和质，应判定为是气虚质。

示例2：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质16分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质32分，湿热质25分，血瘀质10分，气郁质18分，特禀质10分。

根据判定尺度，平质转化分≧60分，同时，痰湿质转化分在30~39之间，可判定为痰湿质倾向，故此人最终体质判定结果基本是平和质，有痰湿质倾向。

4、表格阳虚质阴虚质气虚质痰湿质湿热质血瘀质特禀质气郁质平和质（注：标有*的条目需先逆向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分。

中医体质分类判定方法: 依照中医体质类型概念框架确立编制量表, 由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、瘀血质、气郁质、特禀质9 个亚量表构成, 各个亚量表含有7~ 11 个条目。

计分方法: 回答中医体质分类判定尺度中的问题, 每一问题按5 级评分, 计算原始分及转化分, 依尺度判定体质类型。

每个条目原始最低分是1 分, 最高分是5 分, 9 个亚量表分别计算分数。

先计算各亚量表的原始分数, 即原始分数= 各个条目分值相加。

计算原始分数后再换算为转化分数, 各亚量表的转化分数为1~ 100 分。

中医体质辨识表一、基本信息姓名性别 1)男 2)女出生日期年月日（以身份证登记的为准）家庭住址电话或手机号码主要医疗费用支付方式 1)自费 2)商业保险 3)公费医疗4)城镇职工基本医疗 5)新型农村合作医疗二、体质辨识：请您根据近一年的体验和感觉，把相应的选项填写在每个问题前面的括号中。

1=没有（根本不） 2=很少（有一点） 3=有时（有些）4=经常（相当） 5=总是（非常）阳虚质（）您手脚发凉吗？（）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？（）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等。

（）您比别人容易患感冒吗？（）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？（）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？阴虚质（）您感到手脚心发热吗？（）您感觉身体、脸上发热吗？（）您皮肤或口唇干吗？（）您口唇的颜色比一般人红吗？（）您容易便秘或大便干燥吗？（）您面部两潮红或偏红吗？（）您感到眼睛干涩吗？（）您活动量稍大就容易出虚汗吗？气虚质（）你容易疲乏吗？（）您容易气短促，接不上气吗？（）您容易心慌吗？（）您容易头晕或站起时晕眩吗？（）您比别人容易患感冒吗？（）您喜欢安静、懒得说话吗？（）您说话声音无力吗？（）您活动量就容易出虚汗吗？痰湿质（）您感到胸闷或腹部胀满吗？（）您感到身体学生不轻松或不爽快吗？（）您腹部肥满松软吗？（）您有额部油脂分泌多的现象吗？（）您上眼睑比别人肿（仍轻微隆起的现象）吗？（）您嘴里有黏黏的感觉吗？（）您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？（）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？湿热质（）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（）你容易生痤疮或疮疖吗？（）您感到口苦或嘴里有异味吗？（）您大使黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？（）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？（）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）（）您的阴囊部位潮湿吗？血瘀质（）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？（）您两颧部有细微红丝吗？（）您身体上有哪里疼痛吗？（）您面色晦黯或容易出现褐斑吗？（）您容易有黑眼圈吗？（）您容易忘事（健忘）吗（）您口唇颜色偏黯吗？特禀质（）您没有感冒时也会打喷嚏吗？（）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？（）您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？（）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？（）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？（）您的因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？（）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？气郁质（）您感到闷闷不乐吗？（）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（）您多愁善感、感情脆弱吗？（）您容易感到害怕或受到惊吓吗？（）您胁肋部或乳房腹痛吗？（）您无缘无故叹气吗？（）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？平和质（）您精力充沛吗？（）您容易疲乏吗？*（）您说话声音无力吗？*（）您感到闷闷不乐吗？*（）您比一般人耐受不了寒冷吗？*（冬天的寒冷，夏天的冷空调）（）您能适应外界自然和社会环境的变化吗？（）您容易失眠吗？*您属于体质，我们会根据您的体质，为您提出相应的慢病干预与健教指导，谢谢您的配合。