老年人出血性脑梗死临床分析

临床医学　２０１Ｏ年９，Ｅｌ　第２３卷　第９期　医学信息　：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：＝：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：　

腹腔镜与剖腹手术治疗子宫肌瘤的疗效对比　

肖春梅　【摘要１目的：探讨子宫肌瘤腹腔镜手术的临床疗效。方法：通过选择我院２００８年１２月～２０１０年５月所行子宫肌瘤手术１２０例，回顾分析６Ｏ例腹　腔镜下手术（腹腔镜组）手术情况，并和６０例剖腹手术（剖腹组）进行疗效对比。结果：两组术中出血量差异无统计学意义（Ｐ＞ｏ．０５），腹腔镜组除手术　时间较剖腹组延长外（Ｐ＜Ｏ．Ｏ１），术后下床活动时间、肛门排气时问、尿管留置时间以及住院时间均较剖腹组缩短（Ｐ＜０　Ｏ１）。结论：腹腔镜下子宫　肌瘤切除术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短以及术后并发症少等优点，值得临床推广应用。　【关键词】腹腔镜；妇科外科手术；平滑肌瘤；子宫　

【中图分类号ＪＲ７１１．７　【文献标识码】Ｂ　【文章编号］１００６—１９５９（２０１０）０９—００７８—０１　近年腹腔镜下子宫肌瘤切除术逐步在临床推广应用ｌ＿】ｊ。为比较腹　腔镜手术与剖腹手术切除子宫肌瘤的疗效与安全性，现对我院２００８年　１２月￣２０１０年５月２３６例子宫肌瘤切除术的临床资料进行回顾性分析　１资料与方法　１．１一般资料：本组１２０例，６ｏ例行腹腔镜手术（腹腔镜组），年龄　２６～４７岁，平均３４．５岁；均无腹部手术史，子宫肌瘤直径２．５—８．２　ｅｍ。　６Ｏ例行剖腹手术（剖腹组），年龄２７￣５２岁，平均３６．８岁；子宫肌瘤直径　３．８～１０．５ｃｍ　两组年龄、肿瘤大小差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），　具有可比性。　１．２手术方法：①麻醉：术前准备同常规剖腹手术，采用头低臀高　位，全身麻醉或连续硬膜外麻醉。②腹腔镜组：取膀胱截石位，阴道置举　宫器（未婚者除外），导尿，在脐孔处行１　ｃｍ切口，气腹穿刺，气腹压力＜　２　ｋＰａ。选取直径１Ｏｍｍ腹腔镜进腹探查，另在ｒＦ腹部两侧分别行直径　１　ｃｍ切口为操作孔，必要时在耻骨联合上行第４操作孔。单极切开肌瘤　处肌层，抓钳钳住肌瘤并剔除，利用腹腔镜专用粉碎机粉碎后取出。双极　电凝止血或可吸收肠线双层缝合。③剖腹手术组：常规开腹，选择耻骨联　合上方横行切口或下腹正中纵向切【＝＿Ｉ，长度根据腹部脂肪厚度以及肌瘤　大小而定。进入腹腔后在肌瘤突出处切开肌层，剔除肌瘤后缝合残端肌　层　④术后治疗：常规预防性应ＪＩ］广谱抗生素２～３　ｄ，早期Ｆ床活动，禁　性生活２个月［　。　１．３观察指标：观察两组手术时间、术中出血量、术后下床活动时　问、肛门排气时问、尿管留置时问、住院时间以及手术并发症等。　１．４统计学处理：数据采用ＳＰＳＳ　１０．０软件包处理，计量数据以（ｘ　±ｓ）表示，采用ｔ检验，计数资料采用检验，Ｐ＜７０．０５为差异有统计学　意义。　２结果　２．１手术情况：腹腔镜组手术均成功，术后除４例当天需镇痛外，余　５６例无需镇痛，术中出血量与剖腹组比较差异无统计学意义（Ｐ＞　０．０５），术后下床活动时间、术后胃肠功能恢复时问、留置尿管时间、住院　时间比剖腹组明显缩短（Ｐ＜Ｏ．０１），但手术所需时间较剖腹组延长（Ｐ　＜０．０１），见表１。　表１　子宫肌瘤腹腔镜下切除术与剖腹手术一般　情况比较（ｘ±ｓ）　后尿潴留１１例，对症处理好转；伤口感染８例，７例经换药处理后乙级愈　合、１例经扩创换药处理后延期愈合，并发症发生率为３１．５６　（１９／６０）。　两组并发症发生率比较，差异有统计学意义（Ｙ　４．３９，Ｐ＜Ｏ．０５）。　２．３随访情况：两组术后２个月门诊随访，妇科检查及Ｂ超检查结　果均无阳性发现。腹腔镜组术后半个月左右恢复正常生活及工作，２个　月时其体表基本无明显瘢痕。　３讨论　３．１剖腹手术弊端：①创伤大，腹壁伤口影响美观　③对腹腔干扰　多，伤口感染、肠功能紊乱甚至肠梗阻等术后并发症较多，剖腹组术后并　发症发生率３１．５６　。③术后胃肠功能恢复慢，留置尿管时间长。住院时　间延长［¨ｌ。　３．２腹腔镜手术优点：①微创手术，腹壁伤口极小，术后基本不窜瘢　痕。②对腹腔干扰少，能够保持机体内环境＇ｉｆ勺稳定，术后并发症少，本组　并发症发生率１５．３４　。③术后恢复快，住院时间缩短［　。　３．３手术适应证选择：提高手术成功率的关键在于病例的选择，文　献报道腹腔镜下子宫肌瘤切除术的适应证为：直径＜９ｅｍ的浆膜下子宫　肌瘤及肌壁问子宫肌瘤，肌瘤数量≤３个；子宫后壁肌瘤和嵌入肌层过深　的肌壁问肌瘤亦可行腹腔镜手术，但术者必须具有良好的腹腔镜下缝合　技术。我们选择手术病例的原则为：无腹腔镜手术的禁忌证；年龄＜４０　岁；直径＜￣９ｃｍ浆膜下或肌壁问肌瘤；肌瘤数＜３个。但对于腹腔镜下缝　合、结扎技术熟练者来说，直径９～１Ｏｃｍ的子宫肌瘤及其生长部位较深　的肌瘤并非腹腔镜手术绝对禁忌证ｌ＿５］。　总之，腹腔镜下子宫肌瘤切除术创伤小、患者痛苦少、术后恢复快，已　成为该类疾病的手术发展方向。　参考文献　［１］　林盎芳．实用妇科内镜学［Ｍ］．上海：上海医科大学出版社，　２００１：２６３　［２］　李秋萍，李光仪，黄浩等．腹腔镜与开腹子宫肌瘤剜出术对比研究　［Ｊ］．中国微创外科杂志，２００１，１（４）：２０２—２０３　［３］黄浩，王刚，刘霓等．电视腹腔镜下子宫肌瘤剔除术１０７例临床分析　［Ｊ］．中国实用妇科与产科杂志，２００６，１８（５）：３０５—３０６　［４］柳洲．子宫肌瘤的介入治疔［Ｊ］．现代妇产科进展，２０００，９（３）：２２０　２２】　［５］　ＤｕｂｕｉｓｓｏｎＪＢ，ＦａｕｃｏｎｎｉｅｒＡ，ＦｏｕｒｃｈｏｔｔｅＶ，ｅｔａ１．Ｌａｐａ—ｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｍｙｏ—　ｍｅｃｔｏｍｙ：ｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ　ｔｏ　ａｎ　ｏｐｅｎ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ　ＥＪ］．Ｈｕｍ　Ｒｅｐｒｏｄ，２００１，Ｉ６（８）：１７２６—１７３１　

２　２：　后尿潴留６例，伤口感染３例，均经对　作者单位．４２２０ｏｏ湖南省邵阳市妇幼保健院妇产科　

．　术后并发症：腹腔镜组术后尿潴留例，伤口感染例，均经对　…～　

症及换药处理后短期愈合，并发症发生率为１５．３４　（９／１２０）。剖腹组术　

老年人出血性脑梗死临床分析　

荆举文　【摘要１目的：探讨老年人出血性脑梗死病因、临床特点及诊疗方法。方法：对２６例临床患者的资料进行回顾性分析，主要诱发因素为：　源性脑梗　性梗死、高血压、高血脂、高血糖及有抗凝溶栓史。结果：梗死Ｉ型好转率１０Ｏ　，梗死Ⅱ型好转率８０　，无效率２０　；血肿Ｉ型好转率７３　，无效率　２７　，血肿Ⅱ型好转率５８　，无效率４２　。结论：出血性脑梗死是影响患者生存的严重并发症，及时诊断、治疗及科学护理可改善预后。对症状严重、　存在意识障碍、考虑大血管栓塞、梗死面积较大，慎用溶栓治疗，特别是在发病后１～２周内避免使用抗凝药。　【关键词】脑梗死；出血性；分析　＾　｝　’　【中图分类号１Ｒ７４３　【文献标识码】Ａ　【文章编号１１００６—１　９５９（２０１０）０９—００７８—０２　

在脑梗死特别是脑栓塞引起的缺血区内常伴有自发性出血性改变　（ＨＴ），表现为出血性梗死（ＨＩ）或脑实质内血肿（ＰＨ），目前ｃＴ及ＭＲＩ　的广泛应用使临床诊断率有了显著提高，为治疗争取了良好的时机，现对　我院收治的２６倒出血性脑梗死患者资料进行分析总结，报道如下：　１临床资料　１．１一般资料：２００６年１　一２００９年Ｉ２月，我院收治的出血性脑　梗死患者２６例，男１７例，女９例，年龄６１～８７岁，既往有高血压者１５　例，高血脂者１】例，高血糖者５例，冠心病者３例，既往有脑梗死病史　１２例。　１．２临床表现：活动中起病１　５例，安静、睡眠中起病ｌｌ例。入院时　７８一　头痛、呕吐２２例（其中嗜睡７例），昏迷４例。右侧偏瘫９例，左侧偏瘫１１　例，肌力ｏ～３级伴有眼球凝视１　５例，运动性失语５例，混合性失语４例，　双侧病理征阳性８例。老年人出血性脑梗死临床表现复杂、多变，多数表　现为患者在已有后遗症的基础上突然出现头痛、呕吐、意识障碍、上消化　道出血、抽搐、面瘫、舌瘫、感觉障碍及四肢运动障碍，或已有上述症状加　重，可出现病理征阳性，发病时间长短不一，最短的为２４ｈ，最长的为２５ｄ。　１．３　ＣＴ检查：全部患者在入院后２４～４８　ｈ常规行头颅ｃＴ检查，　住院期问病情加重或无好转时再次复查。结果发现ＨＴ的时间最早为８　ｈ，最晚为２０　ｄ，首次扫描即发现ＨＴ　６例，临床症状加重后复查ｃＴ发现　ＨＴ　ｌｌ例，症状不缓解复查ｃＴ发现ＨＴ６例，症状有一定的缓解复查ＣＴ　医学信息　２０１０年９月　第２３卷　第９期　临床医学　未　

发现ｔｉＴ　３例。病灶主要分布在颞叶、顶叶、枕叶、额叶及基底节，病灶形　态ＣＴ影像学显示呈楔形，边界清楚，大片低密度区内问有斑片状或团块　状高密度影。　１．４　治疗情况：发现脑出血后，停用抗血小板药，抗凝药。急性期采　用降低颅内压、有效调整血压、血糖，防治并发症，保护脑细胞等综合治　疗。本组均用２Ｏ　甘露醇，每次１２５ｍｌ静脉快速滴注，１次／６～８ｈ，连续　７天，并严格监测患者的心脏功能，血压，血钾情况。　２结果　梗死Ｉ型好转率１ＯＯ　，梗死Ⅱ型好转率８Ｏ　，无效率２０　，血肿Ｉ　型好转率７３　，无效率２７％，血肿Ⅱ型好转率５８　，无效率４２　。　３讨论　出血性脑梗死与应用抗凝溶栓及血管扩张剂有关．故对于梗死面积　大，有明显脑水肿者不宜使用血管扩张剂，慎用抗凝溶栓等治疗，而宜以　中性治疗Ｅ　。老年人发生ＰＨ的危险随年龄而增加，淀粉样血管病变是　老年人非高血压性脑出血的重要原因。对于发病３ｈ以内的脑梗死如无　禁忌应积极溶栓治疗，尽早恢复血流可挽救濒死神经细胞，减轻脑水肿，　远端血管可及时恢复血流，从而避免因严重缺血缺氧导致的血管壁渗血　或破裂出血。对症状严重、存在意识障碍、考虑大血管栓塞、梗死面积较　大，慎用溶栓治疗，特别是在发病后１～２周内避免使用抗凝药。　３．１发病机制［２］：①闭塞血管自发性再灌注。出血常好发于梗死　后早期属深穿支分布的深部白质，推测其机理可能为缺血远端血管因缺　血坏死再灌注时在血流的作用下破裂出血。②侧支循环形成。血管再通　可以源于侧支循环开放，这主要是指近皮质的斑片状出血。脑梗死特别　是大面积脑梗死后脑水肿使梗死周围组织毛细血管受压而缺血坏死，内　皮损害，等水肿消退、侧支循环开放后，已发生坏死的毛细血管破裂引起　梗死周围斑片状出血。③溶栓治疗。早期、超早期溶栓治疗能促进血管　再通，增加侧支循环，缩小梗死范围，但影响溶栓药物疗效和安全性的主　要并发症是ＨＴ。其出血并发症的发生率为ｌ０　一４０　，其中２／３以上　为出血性脑梗死。大部分出血发生在溶栓治疗最初２４小时。④抗凝治　疗。脑梗死后常有自发性出血性改变，就预防再次栓塞及深静脉血栓形　成而言，早期抗凝治疗是有意义的，但出血性脑梗死发生后即应终止抗凝　治疗。⑤其他有关的危险因素。残留血流量、梗死面积、部位及早期ｃＴ　改变；大面积脑梗死以及梗死后大范围脑水肿是自发性出血的独立危险　因素；高血糖：高血糖与出血性脑梗死发生及其预后不良有关；高血压：血　压水平高者发生Ｈｌ的机率大。　３．２预后：出血性脑梗死的预后主要取决于梗死的部位、范围、出血　量的多少、并发症等因素，神经损伤症状严重、有意识障碍的大面积脑梗　死、血糖增高者，尤其在脑梗死发生后３　ｄ内发生ＨＴ者，预后不佳。ＣＴ　显示出血量大、有脑室受压、脑疝形成征象的血肿型ＨＴ预后差，非血肿　型预后好。发生ＰＨ后应按脑出血治疗原则进行治疗，停溶栓、抗凝、扩