胸腔积液病因及诊断分析

胸腔积液诊断治疗指南胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在的腔隙。

在正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。

胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔形状和压力均有很大变化，使胸腔内液体持续滤出和吸收，并处于动态平衡。

任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusion，简称胸水）。

【胸水循环机制】以往认为胸水的交换完全取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差，脏层胸膜薄的动物（如兔）其壁层胸膜主要由肋间动脉供血，毛细血管压高，而脏层胸膜由肺动脉供血，毛细血管压低，所以受压力的驱动，液体从壁层胸膜滤过进人胸膜腔，脏层胸膜以相仿的压力将胸水回吸收。

但是，自从上世纪八十年代以后，由于发现脏层胸膜厚的动物（包括人类）其壁层胸膜间皮细胞间存在淋巴管微孔（stomas），脏层胸膜由体循环的支气管动脉和肺循环供血，对胸水的产生和吸收的机制达成共识，即胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进人胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收，这一形式类似于机体的任何间质腔。

正常情况下脏层胸膜对胸水循环的作用较小（图2-11-1）。

人类胸膜腔影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计，见图2-11-2。

壁层胸膜的流体静水压约30cmH2O，而胸腔内压约-5cmH2O，其流体静水压差等于30-（-5）=35cmH2O，故液体从壁层胸膜的毛细血管向胸腔内移动。

与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度，血浆胶体渗透压约34cmH20。

胸水含有少量的蛋白质，其胶体渗透压约5cmH2O，产生的胶体渗透压梯度34-5=29cmH2O。

因此，流体静水压与胶体渗透压的梯度差为35-29=6cmH20，故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔（图2-11-2带箭头虚线）。

由于脏层胸膜液体移动的净梯度接近零，故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收。

胸腔积液病例讨论记录胸腔积液病例讨论记录导语胸腔积液是一种常见但复杂的医学问题，它可以由多种疾病引起，涉及多个医学领域。

本文将围绕胸腔积液的诊断和治疗展开讨论，并通过一个具体的病例，深入探讨其中的难点和争议。

通过对病例的详细讨论和分析，我们将帮助您全面了解胸腔积液的特点、影响因素和治疗选择。

【胸腔积液病例讨论记录】一、病例简介患者，女性，65岁。

主要症状为呼吸困难、咳嗽、乏力。

患者既往无胸痛、胸闷等症状，无明显外伤史和呼吸系统疾病家族史。

体格检查发现患者双肺呼吸音减弱，胸部叩诊可听到浊音，并且出现双侧下胸壁胸腔积液征象。

二、病情评估1. 积液的性质我们需要确定胸腔积液的性质。

根据体格检查和胸部叩诊的表现，以及可能的病因，我们可以初步判断为漏出液。

进一步的实验室检查包括胸腔积液抽取液的化学分析和细胞学检查，有助于进一步明确积液的性质和病因。

2. 病因的鉴别胸腔积液的病因多种多样，包括感染、肿瘤、炎症、心脏病等。

我们需要通过进一步的评估，如详细病史询问、影像学检查等来明确潜在的病因。

在这个病例中，患者经过相关检查后显示为转移性肺癌所致。

三、诊断和治疗1. 诊断根据病史、检查和实验室结果，我们可以对患者做出胸腔积液的诊断。

同样重要的是，我们还需要诊断积液的病因，以便确定治疗方案和预后评估。

2. 治疗治疗胸腔积液的方法各不相同，取决于积液的性质、病因和患者的整体情况。

常见的治疗方法包括药物治疗、胸腔积液引流和手术治疗。

我们需要根据具体情况制定合理的治疗计划，并密切监测患者的病情和治疗效果。

四、讨论和争议胸腔积液的诊断和治疗存在着一些争议和挑战。

对于积液性质的鉴别和病因的确定需要一系列的检查和分析，有时候结果可能不尽如人意。

对于胸腔积液的治疗方法，目前尚无统一的指南和标准，且不同医生可能有不同的偏好和经验。

这就需要我们充分权衡各种因素，个体化地制定治疗方案。

个人观点和理解个人认为，在处理胸腔积液的问题时，临床医生需要具备全面的知识和技能。

针刺胸膜活检术对胸腔积液病因的诊断价值附56例分析胸腔积液的病因常见的是炎症性及胸膜恶性病变，少见于心衰、肝硬化、肾脏疾病及淋巴瘤等。

经胸壁针刺胸膜活检获取小片胸膜组织，进行病理学检查可提高胸腔积液病因诊断。

我科对2011年起56例渗出性胸腔积液患者进行针刺胸膜活检术，进行回顾性分析，以评价胸膜活检在胸腔积液病因的诊断价值。

现报道如下，以引起临床工作者对胸膜活检术的重视。

1 资料与方法1.1 一般资料所有患者均经胸片、超声检查证实均有胸腔积液。

且通过胸穿化验定性为渗出液，对渗出性胸腔积液进行针刺胸膜活检。

接受针刺胸膜活检术56例（其中住院48例，门诊8例），男32例，女24例，年龄16-78岁。

1.2 56例渗出性胸腔积液的临床表现咳嗽43例。

咳痰32例，气短42例，胸痛30例，盗汗8例，消瘦27例，发热16例，声音嘶哑2例，上肢及颜面水肿1例。

1.3 方法采用cope针头。

步骤：①术前：b超定位，了解胸腔积液在坐位的厚度，确定进针深度；咳嗽及气道分泌物较多的患者术前半小时必要时予以阿托品；让患者进食，予以安慰、西欧啊出紧张恐惧心理，高度紧张者可予少量镇静剂安定；嘱患者在穿刺时如欲咳嗽，应先告知术者。

②术中及术后：按胸腔积液穿刺常规操作，将套管连同穿刺针传入胸腔后，拔除穿刺针，用套管堵住套管针外孔，迅速插入钝头钩针，将整个针由水平位变成与胸壁成30°-45°位置，将钝头钩针连同套管缓慢往外拔，遇到阻力则表示到达胸膜壁层，将钝头钩针紧紧钩住胸膜并固定，然后将套管向前推进1cm左右，使胸膜壁层切入套管内，然后将钩针拉出，获得组织标本，同时用套管塞塞住外套管口，防止进气。

如此重复2-4次，将获得组织放入标本瓶中，用10﹪甲醛固定。

胸膜为白色组织。

若标本为红色，则表示为肋间肌肉组织及脂肪组织。

拔除钩针后，接50ml注射器。

抽取50-100ml胸腔积液，观察有无气体及胸液液体的变化，判断气胸及血胸的有无。

胸腔积液诊断与鉴别诊断一个男性患者，45岁，因为“咳嗽，连续发热1个月〞收入院。

患者一个月之前出现干咳，夜间重，当时没有发烧。

入院前11天在外院就诊的时候测提问37.5度，以后体温都波动在37 — 38度，偶有夜间出汗。

在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。

入院查体，体温37.5度，脉搏104，呼吸20，血压120/65。

这个病人发育正常，营养中等，淋巴结没有摸到，胸廓对称，双侧呼吸运动对称，右下肺触觉语颤减低，叩诊浊音，右下肺呼吸音减低，心脏查体没有异常，腹部查体正常。

大家看到这个体征就想到是不是右侧有胸腔积液了。

诊断右侧胸腔积液的片子我就不给大家看了，那这个病人就做了胸穿，做了两，分别前后做了两次胸穿，我给大家讲的，大家看一看，就是这个胸腔积液，这两次胸腔积液检查，大家有没有发现一些重要的、对诊断有帮助的化验指标。

这个是1月18号，这个是1月31号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、比重、 RIVALTA 试验、细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢酶、糖、 ADA 、 CEA ，还有找瘤细胞、找结核菌。

大家看一看这个两次的胸腔积液化验的结果，有什么，有哪些指标或哪一个指标大家看到非常特别？从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.018，是符合渗出液。

RIVALTA 试验也是阳性的，符合渗出液，大家注意一下这个白细胞。

白细胞我们知道，一般的胸腔积液大概有几百个或者上千个的白细胞。

这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是520个，两次差异非常大。

另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是86%，第二次是多核稍微多一点。

那两次的蛋白一个是2.9，一个3.8。

LDH 都是升高的，糖没有升高，另外两次的 ADA 都明显的升高。

找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第二次查的 CEA 也不高。

大家就可能会看到这个结果以后就会产生一些疑问，这个病人的白细胞为什么这么高，而且是以单核细胞为主的，另外这个必须的 ADA 很高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4.8万这么高。