三亚市中医院
护理会诊记录单
□常诊□急诊
患者姓名：住院号：性别：年龄：
入院诊断：中医：西医：
会诊目的：
被邀请科室：
简要病史及护理措施
请求会诊科室：申请会诊护士：
护士长签字：年月日时会诊意见（汇总）
科签名：
年月日时
注：（1）护理会诊分科间、院内、院外三级。（2）科间会诊，由科室完成，需院内多科会诊或需请院外专家时，科室提出申请，由护理部完成。
护理会诊记录单 常诊□急诊□ 患者姓名：科室：床号：住院号： 性别：年龄：初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心力衰竭下肢血栓性静脉炎 会诊目的：下肢血栓性静脉炎的护理 被邀请科室：时间：年月日 简要病情及护理措施 患者，x，xx 岁，于xxxx年xx月xx日xx时xx分门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心力衰竭、右下肢动脉栓塞形成”收入住院。患者右下肢发青、肌紧张、可见2-3块5cm*6cm紫色斑块，疼痛明显。 请求会诊科室：请求会诊时间年月日时护士长： 会诊意见（汇总） 1、加强心理护理，向患者细致地解释早期下床活动的重要性和必要性，取得患者和家属的理解与支持。 2、密切观察病情，早发现、早治疗。给予抗炎，抗感染等药物控制。注意其早期症状及体征，以便早期发现并及时给予治疗，避免严重并发症发生。 3、抬高患肢。卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。 4、避免碰撞伤肢。在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。 5、加强静脉血管的保护。急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。 6、下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。 7、不要按摩患肢。深静脉血栓形成后肢体肿胀，患者会自觉憋胀而习惯性按摩以减轻不适症状，但静脉血栓形成后与血管壁结合并不太稳定，按摩则有可能使血栓更容易脱落，所以，静脉血栓形成后按摩是非常危险的。患者如感到下肢憋胀，可以抬高患肢45°，帮助增加静脉回流，即可改善症状。 科签名：年月日时
武汉中心医院 护理会诊记录 会诊科室＿外科门诊＿＿＿会诊时间＿＿＿2009.3.2.＿＿＿＿ 会诊人员＿＿陈华张建勇＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 患者基本情况： 科室＿NCU＿床号＿+1＿姓名＿濮义保＿性别＿男＿年龄＿78岁＿ 住院号＿＿689038＿诊断＿＿脑梗死代谢性脑病＿＿＿＿＿＿＿ 患者病情及治疗护理情况： 患者以意识障碍4小时以“脑梗死”收入院，目前神志清楚，双侧瞳孔2.5mm，光反射灵敏，四肢肌张力高，有少许自主运动，四肢肌力Ⅱ级，大小便失禁。予重症监护，压疮护理6次/日，口腔护理2次/日，床上擦浴2次/日，治疗予抗血小板凝集、抗氧自由基损害、保护脑细胞、对症治疗。 申请会诊理由和目的： 患者全身多处Ⅳ期压疮，部分疮面有脓性分泌物、坏死组织，申请外科门诊协助床面清洗，坏死组织清除换药，促进组织肉芽生长，愈合。 会诊意见及建议： 1、患者消瘦，全身衰竭，建议支持疗法，改善全身营养状况。 2、据病情进行压疮护理，使用翻身垫、气圈，减少局部组织受压过久，改善局部的血液循环， 已出现的压疮部位可用活力碘或美皮贴换药，有分泌物的伤口应充分引流，保持伤口的干燥，每日换药1—2次。 附件下载：
护理会诊制度 一、目的 1、加强科间协作。 2、协助解决疑难问题，提高护理质量。 二、会诊指征 1、高危褥疮易患者。 2、深度褥疮。 3、深静脉穿刺。 4、呼吸机应用护理。 5、疑难病例护理。 6、特殊专科护理。 三、会诊种类 1、病区科间会诊：由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。应邀科室人员一般要在24小时内完成；急诊在接到通知后5分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、实施的护理措施及落实情况、效果、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人情况在规定时间内完成会诊。会诊时责任护士或护士长应陪同进行，以便随时介绍病情、护理措施落实情况，听取会诊意见，共同研究护理对策，同时表示对被邀人员的尊重。会诊人员应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将处理意见详细记录于会诊单上。 2、院内会诊：由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般应提前1-2天将病情摘要、护理措施实施及效果、会诊目的及邀请人员报护理部。护理部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。一般由护理部主持，邀请科室护士长报告病情、护理措施落实情况，责任护士作会诊记录，并认真执行会诊确定的护理方案。 3、会诊时应注意的问题 （1）会诊科室应严格掌握会诊指征。 （2）保证会诊质量。做好会诊前的充分准备，责任护士要详细介绍病人有关情况，参加会诊人员
精心整理 2019年普外科护理部工作计划 在 13***课时。 通过授权的方式，鼓励护士参与科室管理，几乎每个护士都直接负责一项的科室管理内容，激发护士的工作积极性。 支持和鼓励护士的继续学习。有护士进行学历的继续教育，作为护士长，在工作安排上尽量给予方便。同时鼓励护士进行英语的学习，科室组织外科齐教授进行授课，帮助护士提高英语水平。 带教暂缺的情况下，能发挥科室护士的积极性，共同来承担学生的带教工作，各种小讲课获得了学生的好评，同时也提高了科室护士的教学能力。
安排**护士外出参加*。 三、工作管理 按照医院要求，进行楼层的成本核算管理。固定了每周供应室领物数量。按照医院要求，进行收费的规范管理。规范管理科室财务和物品，定期检查。 进行楼层的物品放置调整，使楼层环境更整洁。 重申科室的排班及换班制度，促进护士按规范换班。根据病人情况，提供合适的护理人力，保证护理效果和人力的合理安排。 13 1 2 等。 3、积极参加科研小组的活动，有1－2篇论文发表。 4、积极支持和参与护理部各项工作。 【篇二】 一、20XX年努力的方向： 1、规范患者治疗执行的流程；将患者的各种治疗：肌注、静滴、口服、雾化吸入、灌肠、腹腔冲洗引流、鼻饲、测血糖、采集血标本、检查等各种治疗项目，制成治疗卡，查对后挂在患者的床头，护士在患者的床边一一核对执行，
在交接班的时候，交接班护士可以再次查对核实患者各项治疗的执行情况，同时护士长在巡视病房的时候也可核对检查护士执行治疗的情况，杜绝患者治疗遗漏或者差错的发生。 2、细化药物过敏阳性患者的流程：1）注射头孢或青霉素前，必须由医生下达头孢或青霉素或氨苄青霉素皮试医嘱，做皮试的时候必须携带肾上腺素1mg，并询问患者药物过敏史，有过敏使者不做皮试；2）停药24小时以上或更换药物批号或药物时，必须重新做过敏试验，过敏试验液的配制、皮内注射的剂量及判断结果应该准确无误；3）处理医嘱打印输液卡及转抄到治疗单的时候，在首次执行医嘱的时候，必须查对文字记载的阴性皮试结果后，方能转录治疗单和打印输液卡，然后再给患者执行治疗。4）对于头孢皮试或青霉素皮试阳性的患者或有过敏史的患者，护士必须完全按成以下工作：1.在患者的床头插入头孢皮试或青霉素阳性的标记牌，有过敏史的患者应标记自诉青霉素阳性；2. 7.在皮 3 4 会： 1 2 3 士的工作职责及流程。④学习普外科专科护理理论和技能。⑤学习为患者做健康教育并实施整体护理。毕业2~3年的护士的培训要求：独立完成科室各项护理工作，熟练掌握专科护理的知识，掌握普外科管理制度和工作要求，熟练掌握普外科基本监护理论和技术，能按要求独立完成常见危重症监护工作，能够配合急危重症患者的监护和抢救，逐步达到护师的水平。 护士长每两周根据科室患者护理上碰到的难已处理的问题提出护理学习的题目，由全体护士查阅资料，并记录学习笔记，熟悉内容，在科室继续教育时，进行讨论，制定两名护士负责回答大家提出的问题，每个护士都要提问，并由护士长对读书笔记的内容在晨会时提问，使护士对常见的护理问题及核心制度、工作流程、应急情况等通过读书笔记的形式来学习，不断强化，提高护士的综合处理能力
9、护理会诊记录本 科室外二科 年份2013
目录 1、护理会诊制度 2、护理会诊流程 3、护理会诊记录
护理会诊制度 在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施手术，新疗法患者的护理质量。 1、护理会诊的申请 凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请。由科护长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例。可由护理部负责组织全院性的护理会诊。 2、科间会诊 由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请 单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。 3、科内会诊 由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并行总结。 4、院内会诊 由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。 5、会诊人员 主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。 6、会诊要求 1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。 2）原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要写“护理会诊单” 3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加人员，预做发言准备。 4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。
护理会诊人员的资质要求 会诊应用范围 重症病人的护理，急救病人的抢救配合与护理，重大抢救组织；新技术、新仪器的操作和应用；气道护理与呼吸机的管理；深静脉穿刺的护理及各类静脉的护理；透析技术的应用及各种移植的护理；各种导管的护理；院内感染问题；各种伤口的护理，顽固褥疮、烫伤、口腔疾患、造口等的护理；糖尿病的宣教，并发症的护理；心理护理；预防院内感染。 实施方法 1.组织护理专家核心小组上海交通大学第一医院章瑞云、马志红、楼美芬等认为所选护理专家应为主管护师， 有专业特长；专科病房担任护士长5年以上或专科护士10年以上；对危重病人有组织、抢救、指挥能力； 有丰富的理论知识，本科、大专文凭，有5年以上临床工作经验者。 2.会诊原则邀请有关专科或临床经验丰富、理论知识扎实、技术娴熟的护理骨干，共同研究，予以指导、解 决相关问题。 3.会诊程序1)由病房主管护士向护士长提出申请或护士长、科护士长在巡回病房过程中发现符合会诊条件的 病例，向护理部提出书面申请。2)由护理部管护理质量的主任安排会诊事宜，在规定时限内完成(一般会诊48小时内，急会诊24小时内，突发事件随叫随到)。3)护理会诊例会由护理会诊中心组长主持。4)主管护师汇报会诊病人的护理病例、原有的护理问题、护理措施效果，提出所需会诊的目的即需要专家解决的护理问题。5)被会诊科室的护士长对主管护士的汇报给予补充说明。6)护理专家给病人做护理体检。7)护理专家对已实施的护理措施加以评价，对需解决的护理问题用科学的护理理论予以解释，用丰富的临床护理经验加以指导。8)由科护士长及会诊中心成员负责督促新的护理措施实施情况，及时评估、反馈。9）对会诊资料加强管理。定期进行护理会诊质量分析，讨论报告记载于护理质量管理档案中。10）护理会诊申报落实情况列入考核范围，作为科室业务指标之一。 专科护理会诊 1、高级责任护士以上人员具备会诊资质。 2、遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理 会诊。必要时护理部负责协调。 3、护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认 真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。 4、进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书 面摘要，并事先发给参加会议的人员，预作发言准备。 5、讨论时由高级护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面问题，参加 人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。 6、会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临 床实施，观察护理效果。对一时难于解决的问题可以立项专门研究。 疑难病例护理会诊
内二科护理会诊记录 患者基本情况： 内二科23床，患者男性，73岁。因“咳嗽、咳痰，再发加重10天”于2018年2月28日09:00，由家属陪同步行入院。入院时患者神志清楚，发育正常，营养中等，巩膜黄染，皮肤弹性可，腹平软，上腹部剑突下压痛，无明显反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常、约4次/分。诉咳嗽、咳痰，痰量少，黄白色粘液样痰，易咳出，头痛，纳差。诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；2、腹痛查因：胆囊炎？胰腺炎？其他？3、肝功能不全；电解质紊乱。入院后予内科I级护理，因病情危重下病危，予抗感染、化痰，纠正电解质紊乱，暂禁食等对症支持治疗。经过1天治疗，患者腹痛未见好转，巩膜黄染，生命征平稳，睡眠差，大小便正常。 申请会诊理由和目的：患者腹部平软，上腹部剑突下压痛，拒压，无明显反跳痛及肌紧张，行腹部CT示：1.胆总管下段结石梗阻。2.考虑胰腺炎。为了患者进一步康复，特请外一科曹彬护士长会诊。 申请会诊科室：文晓英申请时间：2017年6月4日11:00 会诊意见及建议： 床旁查看病人，除继续遵医嘱给药治疗外，护理人员应 1.病情观察:密切观察病人病情变化，若出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑病情加重，要及时报告医师，积极进行处理。 2.缓解疼痛：指导病人卧床休息，采取舒适卧位。针对病人疼痛的部位、性质，有针对性的采取措施缓解疼痛。必要时遵医嘱应用镇痛药，并评估其效果。
3.改善和维持营养状态：非手术病人根据病情决定饮食种类。马上手术者，应禁食、休息，并积极补充液体和电解质。 4.对症护理： 1）黄疸病人皮肤瘙痒是可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。 2）高热时物理降温。 3）胆绞痛发作时，按医嘱给予解痉、镇痛和止疼药，但勿使用吗啡。4）重症胆管炎者应加强休克的护理。 5.并发症的预防： 拟行胆肠吻合术者，术前3日服卡那霉素、甲硝唑等，术前1日晚行清洁灌肠。观察药物疗效及副作用。 6.心理护理:胆道疾病的检查方法复杂，治疗后也易复发，要鼓励病人说出自己的想法，消除顾虑及紧张心情，树立增强恢复健康的信心；及时与病人家属沟通，是病人能愉快的接受治疗 会诊者签名：曹彬会诊时间：2018年2月28日18:20如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
护理记录单书写范例 一、转入护理记录 1、样例1： 1-11 13:15 于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。 2、样例2： 1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg 二、转出护理记录 内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。 1、样例1 9-20 14:10 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。 2、样例2 1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。 三、输血护理记录 记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。 1、样例： 患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
护理查房制度 ? ??护理部主任查房?? 1??护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。? 2???每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。? 3??选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。 ?4??每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促进护理质量达标。? 科护士长查房? 1??每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任执行情况。? 2??每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。? 3??定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。 ?护士长查房? 1??护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况，劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。? 2??组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可以进行提问，由护士长做总结。? 护理会诊制度 1.?凡遇疑难病例及涉及其他专科疾病需要会诊时，由责任护士或护士长提出? 2.院内会诊和院外会诊由护理部组织? 3.?具备会诊资格人员有专项护理会诊组成员和临床经验丰富并具备专科特长的护理人员 4.?填写会诊单，必须将主要病史，目前情况，会诊目的书写清楚，应邀人员及时前往会诊，会诊意见填写在会诊单上? 5.?会诊内容在护理记录上有体现，并能对病人护理有所帮助? 6.?会诊后如需其他专科处理时应共同设法组织实施，不得相互推诿延误时机? 7.?病人出院后会诊单送交护理部备案?????? 护理病历讨论制度
护理会诊 北京大学第一医院张大华 一、护理会诊的背景、目的、意义 （一）护理会诊的背景 随着医学的发展，医学分科越来越细，护理学科也不断地发展，护理也逐步进行专科化。随着整体护理模式的推广，护理内涵发生了巨大的变化。目前，综合性医院大多分科较细，病人危重程度增加，合并症增多，护理的难度逐渐提高，面对复杂的护理工作，对于某一专科的护士难以对病人出现的非本专科的护理问题提供最新、最有效的护理措施，帮助病人减轻痛苦，促进康复。因此，遵循“以病人为中心，以质量为核心”的准则，应推行护理专家会诊制度，从而适应护理学科发展需要。 （二）护理会诊的目的 开展护理会诊的目的是加强院间、科间协作；协助解决疑难问题，提高护理质量。从而减轻了病人痛苦，缩短其治愈时间，降低医疗费用，使病人受益。会诊是由2个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难病症。护理会诊由2个以上不同专科的有一定资历的护士共同进行护理问题分析，提出解决疑难护理的方案，并协助开展、指导。 （三）护理会诊的定义 会诊是由2个以上不同专科的有一定资历的医生共同诊断疑难病症。护理会诊由2个以上不同专科的有一定资历的护士共同进行护理问题分析，提出解决疑难护理的方案，并协助开展、指导。会诊应 24 小时内完成。护
理会诊主要有两点，一是有两个专科，即申请科室和被邀请科室。二是要求有一定资质的护士进行护理分析，帮助申请科室解决疑难的护理方案，并协助开展和指导，这是护理会诊的目的，也是护理会诊的最基本要求。 （四）护理会诊的意义 1. 随着综合医院专科分工越来越细，病种越来越复杂，疑难杂病也日益增加，为了减轻病人痛苦，缩短其治愈时间，降低医疗费用，使病人受益。 2. 提高护理资源利用率，达到资源共享目前。 3. 强化护理技术合作，解决疑难护理问题。 4. 促进学术交流，保证新业务、新技术的推广应用，促进了护理人才的发展，体现了护理专业的价值。 5. 提高护理质量，让病人直接受益。 （五）护理会诊的分类 按会诊范围可分类为：科内会诊、科间会诊、急诊会诊、全院会诊、院外会诊等；按会诊形式可分类为：现场会诊和远程会诊。 1. 病区科间会诊：由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。应邀科室人员一般要在 24 小时内完成；急诊在接到通知后 5-15 分钟内赶到邀请科室，做好会诊记录。申请会诊科室必须提供简要病史、体检、实施的护理措施及落实情况、效果、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，责任护士、护士长签字后，派人送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病人情况在规定时间内完成会诊。会诊时责任护士或护士长应陪同进行，以便随时介绍病情、护理措施落实情况，听取会诊意见，共同研究护理对策，同时表示对被邀人员的尊重。
护理会诊记录单心外科[指南] 护理会诊记录单 常诊? 急诊? 患者姓名: 科室: 床号: 住院号: 性别: 年龄: 初步诊断: 冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心力衰竭下肢血栓性静脉炎 会诊目的: 下肢血栓性静脉炎的护理 被邀请科室: 时间: 年月日 简要病情及护理措施 患者，x，xx 岁，于xxxx年xx月xx日xx时xx分门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心力衰竭、右下肢动脉栓塞形成”收入住院。患者右下肢发青、肌紧张、可见2-3块5cm*6cm紫色斑块，疼 痛明显。 请求会诊科室: 请求会诊时间年月日时护士长: 会诊意见(汇总) 1、加强心理护理，向患者细致地解释早期下床活动的重要性和必要性，取得患者和家属的理解与支持。 2、密切观察病情，早发现、早治疗。给予抗炎，抗感染等药物控制。注意其早期症状及体征，以便早期发现并及时给予治疗，避免严重并发症发生。 3、抬高患肢。卧床休息，患肢抬高略超过心脏水平，促进血液回流，减轻浅静脉内压力，使疼痛减轻。
4、避免碰撞伤肢。在护理过程中嘱患者注意安全，严防再次碰撞伤。 5、加强静脉血管的保护。急性期患者需大量静注扩血管、抗凝及溶栓药物，发热患者需输注抗生素。为保护静脉血管，每日热敷穿刺处2次，预防浅静脉炎的发生。 6、下肢静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。临床护理时若发现患者有咳嗽、胸闷、胸痛、口唇紫绀、咯痰带血等应引起高度重视。 7、不要按摩患肢。深静脉血栓形成后肢体肿胀，患者会自觉憋胀而习惯性按摩以减轻不适症状，但静脉血栓形成后与血管壁结合并不太稳定，按摩则有可能使血栓更容易脱落，所以，静脉血栓形成后按摩是非常危险的。患者如感到下肢憋胀，可以抬高患肢45?，帮助增加静脉回流，即可改善症状。 科签名: 年月日时
护理会诊记录 患者姓名性别年龄床号住院号 诊断 病情摘要 会诊目的 申请人：__________ 申请日期：__________ 科室护士长：__________ 被邀科室：__________ 被邀人：__________ 会诊意见 病史尽悉，根据我科专科要求及补充查体，会诊意见如下： 1、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 2、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 3、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 4、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 5、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 谢邀！ 会诊者：会诊人签名，不得代签名 年月日
护理会诊记录（科室专科护理活动手册填写要求） 患者姓名性别年龄床号住院号 诊断 病情摘要 本匡内容由申请科室手写患者病情 会诊目的 申请人：__________ 申请日期：__________ 科室护士长：__________ 被邀科室：__________ 被邀人：__________ 会诊意见 病史尽悉，根据我科专科要求及补充查体，会诊意见如下： 1、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 2、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 3、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。 4、。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。（本匡内容由申请科室手写， 会诊者只需要签名） 谢邀！ 记录人签名：申请科室人员签名 会诊者：会诊人签名 年月日
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 咼州市人民医院 护理病例讨论记录 姓名：关凤庆性别：男性年龄：43岁床号：51 住院号：777340 诊断：1、重症脑出血；2、高血压病2级极高危组，3、双肺感染 讨论时间：2014-12-22 讨论地点：神经内科一区示教室 讨论主持人：汇报病史：张琦高责护士（神经内科）： 患者于2014年12月16日因不省人事入院，诊断：重症脑出血，，入院后查体：T: 36. 9, HR :95 次/分，SPO2: 98%, R: 21次/分，BP1 1609 7 mmHg，呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射迟钝， 右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能配合，颈软，无抵抗。听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性罗音，心律整，右侧肌张力增高，肌力检查不合作，估计右侧肢体肌力1 级，左侧肢体肌力4级。吞咽困难，留置胃管尿管引流通畅。床边心电图提示正常，胸片提示：考虑双肺少量炎症，双仙胸腊稍增厚。，考虑重症脑出血，肺部感染，病情危重，遵医嘱给予吸氧，心电监护， q6h监测生命体征，甘露醇脱 水减轻脑水肿，予醒脑静，胞磷胆碱营养神经，兰索拉唑护胃，抗感染，氧气雾化吸入平喘，解痉，改善脑代谢、利尿、化痰止咳，营养支持等治疗，并根据病情需要落实如下护理措施：1、痰多，在餐前及氧气雾化后叩背吸痰，保持呼吸道通畅，防窒息；2、落实生活护理：予口腔护理、会阴冲洗bid，每天床上擦浴后更衣，保持床单清洁平整；3、留置胃管鼻饲流质qid，喂食时摇高床头30~40 度，防误吸；4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟，并上足托、防足下垂；5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡，q2h翻身、叩背、防受压；&使用尿管接尿；7、软垫垫高双足部，并注意下肢保暖及被动运动.防止下肢静脉血栓形成，；&每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促讲患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定，生命体征平稳，神志较前转清，呼之可配合动作，左侧肢体肌力4级，右 侧肢体肌力1级，呼吸平顺，无发热，痰量减少，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏，心电监测提示：HR 85次/分，SP02: 98%, R18次/分，
外科一般护理常规 1按新入院护理常规。 2 按病情、医嘱实行分级护理。 3 病室保持清洁、整齐、安静、舒适、安全,室内空气新鲜,光线充足。 4 在病情允许得前提下,给予易消化、高热量、高蛋白、多维生素饮食。急入院病 人,无医嘱前禁食。 5 入院时测体重一次,以后每周测体重一次。 6入院时测血压一次,以后每周测血压一次。特殊情况按病情医嘱测量。 7 入院三天内,每天测体温、脉搏三次,如体温正常者可每天测一次,如体温在37、5摄氏度以上者,每天测三次,体温在38、5摄氏度以上者,每四小时测一次,体温在39摄氏度以上者,按高热护理常规护理,凡物理降温后30分钟,要测量一次,按规定记录填写。 8 每天准确记录24小时大便次数,三天无大便应报告医生,作通便处理。 9 按病情、医嘱准确记录出入量,并观察呕吐物、引流液、分泌物得性质及颜色。 10新入病人要写护理记录,但病情变化,随时记录。 11定期给予一般护理病人床上浴、床上洗头、修剪指(趾)甲,二三级护理病人予以协助督促。 12每周更换床单、枕套一次,定期更换被套,衣服每1－2天更换一次,保持床上整齐清洁,无碎屑皱折,被褥污湿随时更换。 13经常深入病房巡视病人,危重及一级护理病人应每15－30分钟巡视一次,严密观察病情变化,注意分泌物、排泄物与伤口情况,观察治疗效果与药物副作用,发现异常立即报告医生。 14及时准确地执行医嘱,做好重病人护理,对危重、休克、高热、禁食、鼻饲、大手术后等病人做好口腔护理与皮肤护理,定时翻身、拍背,以预防肺部并发症与褥疮。 15协助各种检验标本收集与进行各种特殊检查得准确,备好各种抢救物品及药物。
护理会诊制度 在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。 1、护理会诊的申请 凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊或申请上级医院会诊。 2、科间会诊 由要求会诊科室的责任组长或护士长提出，注明病人一般资料、护理会诊理由等，填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后24小时内完成(急会诊者应在10分钟内完），并书写会诊记录,签上全名。 3、科内会诊 由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。 4、院内会诊 由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。 5、院外会诊 邀请院外护士会诊由科室填写《邀请院外会诊申请单》上交护理部审核，由护理部负责联系邀请单位。个人邀请无效，否则责任自负
被邀会诊护士于会诊结束后填妥《邀请院外会诊申请单》一并将复印件报本院护理部备案。 6、会诊人员 主持会诊人员原则上应具备高级责任护士或主管护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。 6、会诊要求 （1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科小组成员补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。 （2）原则上高级责任护士或主管护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。 （3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。 （4）会诊结束时由专科小组护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。 （5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科小组护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。 护理部 制定日期：2019年1月3日
护理会诊制度范文 篇一：护理会诊制度 护理会诊制度 为了解决临床疑难护理病例为病人落实更好的护理措施提高护理质量同时加强科室之间的协作与交流特制定护理会诊制度 1、成立由科护士长、护士长组成的护理会诊小组 2、对护理疑难病例由本科室护士长向相应科护士长提出会诊要求科护士长根据情况组织会诊或上报护理部组织内、外科大会诊 3、会诊者提出会诊意见、护理方法及措施并填写护理会诊记录单 4、科室按会诊意见进行选择性的落实护理措施并及时进行效果评价 护理人员准入制度 1.鸭塘街道社区卫生服务中心护理人员必须具有“护士执业证书”严格执行《护士条例》规定 2. 3.从业护士必须按期注册护士执业注册有效期为5年护理部正副主任、护士长等任职资格必须符合中心等级评审及中心聘任文件有关规定并具有上岗证 4.特殊专科如急诊、ICU、手术室、血透室等护理人员必须经过相关培训或一定的工作经历后才可上岗特殊操作如PICC置管、介入配合等应经培训方可操作 5. 6.新护士须经岗前培训合格后方可上岗供应室消毒员必须持证上岗 为了进一步达到科学管理、规范管理的目的提高工作效率让护士长将更多的时间用于护理质量管理对护理部有关会议制度作如下规范： 1、科务会议：每月1~2次由护理部主任主持
2、护士长会议：由护理部主持各科护士长参加每月1次主要内容各科护士长总结自己近期所做的工作和安全护理情况互相交流学习取长补短；反馈每月护理质量检查情况、奖惩情况等布置每月工作重点和具体工作安排 3、护理安全医疗会议：每月至少召开一次对存在的护理安全隐患及时提出整改措施对发生的缺陷、差错进行分析、整改 4、护理质量改进委员会会议：每季度召开一次对本季度护理质控检查中发现的问题提出整改措施提高护理质量 5、护士会议：一般每月1次由各科护士长组织召开全科护理人员参加参加人员不得少于80%主要内容总结每月护理工作情况提出存在的问题和改进措施护理人员充分发表意见提出合理化建议参与科室管理 6、工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开病人或家属代表参加科室一般每月一次听取并征求住院病员及家属的意见开展健康教育加强沟通和交流不断改进工作 7、护士大会：每1~2年一次 如有特殊情况另行安排和通知 1．急诊室护士必须坚守岗位严阵以待在接诊、抢救、观察病情的过程中分工合作各守其职紧密配合严格交接班 2．根据各科急诊范围护士通过望、闻、问、切病史测量体温、脉搏、呼吸、血压进行初步分诊急重症患者到急诊室后先抢救后挂号在医生未到之前护士应予以急救处理如针刺、吸痰、吸氧、止血、胸外按压、人工呼吸等并准确记录危重患者到达时间抢救时间及送患者住院时间或死亡时间 3．急诊室护士要熟练掌握急救的基本技术和常用仪器的操作熟悉抢救程序和急救药品的使用配合抢救时应严肃、认真、迅速、及时、准确并严格执行三查七对制度防止差错事故的发生 4．急救室备齐各类中西抢救药品器材和物品做到专人管理定位放置定期检查定期消毒定期保养、维修定量基数用后及时请领、补充各类急救药品、器材
外科护理病历 林某，男性，18岁，高三学生。 咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。 2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。 心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。 身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/分,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。 实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。 心电图：正常。 胸片：正常。 入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。 治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:
术后返病房时护理记录（一般） 患者今日在（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉、局麻）下行（）术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱给予一级护理，（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉、局麻）术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧q( )h,术后（禁食水/6小时后普食/流食/半流食），术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针已妥善固定，输液顺利，（静脉/椎管内）镇痛泵持续泵人，患者未诉疼痛，尿管引流通畅，色（淡红/黄），（肾窝/髂窝/伤口/腹膜后/耻骨后/肾造瘘/膀胱造瘘）引流管通畅，血性，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。 术后返病房时护理记录（肾移植） 患者今日在全麻下行同种异体肾移植术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱术后给予一级护理，全麻术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧qh，记出入量，禁食水，术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针妥善固定，输液顺利，静脉镇痛泵持续泵人，患者未诉移植肾区疼痛，右颈静脉插管（右锁骨下静脉插管）固定良好，左前臂动静脉瘘搏动良好，尿管引流接无菌袋通畅色（淡红/深红/淡黄），（髂窝/伤口）引流接无菌袋通畅血性，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。 术后返病房时护理记录（膀胱扩大及尿流改道） 患者今日在全麻下行（膀胱全切回肠膀胱/膀胱扩大/膀胱全切输尿管皮肤造口）术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱给予一级护理，全麻术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧q( )h,术后禁食水，记出入量，术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针已妥善固定，输液顺利，静脉镇痛泵持续泵人，患者未诉疼痛，尿管引流通畅，色（淡红/黄），（肾窝/髂窝/伤口）引流管通畅，血性，输尿管皮肤造口引流通畅，色（淡红/黄），（左/右）输尿管支架管引流通畅，色（淡红/黄），膀胱造瘘引流通畅，色（淡红/黄），持续胃肠减压通畅色（淡黄/黄绿/棕黄），插入长度（）cm，已通管，（左/右）（锁骨下/颈内）静脉插管固定良好，伤口敷料干净，全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。 术后返病房时护理记录（术后带膀胱冲洗） 患者今日在（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉）下行（TUR-P/TUR-BT）术，现已安返病房，患者神志清楚，遵医嘱给予一级护理，（全麻、静脉全麻、腰麻、联合麻醉）术后护理，持续心电监测，窦性心律示波齐，鼻导管吸氧3升/分，测血压、心率、血氧q( )h,术后（禁食水/6小时后普食/流食/半流食），术中带回乳酸林格钠注射液（）ml，留置针已妥善固定，输液顺利，（静脉/椎管内）镇痛泵持续泵人，患者未诉疼痛，持续膀胱冲洗接尿管引流通畅色（淡红/黄），全身皮肤完好，术后宣教已做患者已知。
护理会诊制度 -标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
护理会诊制度 1.科间会诊 申请程序：本专科不能解决的护理问题，主管护士填写申请单，送达会诊科室。夜间值班护士不能解决的护理问题，向本科室护士长汇报，由护士长决定是否请会诊。 会诊程序及会诊人员资格：平诊会诊由主管护士以上的护理人员执行；夜间值班护士接到急诊会诊，向科室护士长汇报，由护士长安排人员会诊。 会诊时间：平诊会诊 24 小时内完成；急诊会诊 15 分钟内到达。 会诊形式：申请会诊的科室护士长主持，责任护士报告病情，提出会诊问题，参加会诊的护理专家查看病人，提出会诊意见，最后由主持人综合会诊意见，指导落实护理措施。 主管护士将会诊情况记录在护理会诊记录单上归入病历的护理记录单后面，同时在科室护理会诊记录本上记录。 2.院内会诊 申请程序及会诊人员资格：多元性的疑难护理问题，科室向护理部递交护理会诊单，由护理部组织相关科室护士长或主管以上的护理专家进行多科联合会诊。 会诊时间：在 24 小时内完成。 会诊形式：护理会诊由护理部主任或副主任、或科护士长主持，由责任护士报告病情，提出会诊问题，参加会诊的护理专家查看病人，提出会诊意见，最后由护理部主任（或副主任、科护士长）综合会诊意见或建议，指导临床护理工作。 科室主管护士将会诊情况记录在护理会诊记录单上归入病历的护理记录单后面，同时在科室护理会诊记录本上记录；护理部人员主持会诊人员在护理会诊记录本上做好记录，以积累对疑难护理问题的护理经验。 3.护理院外会诊制度 申请程序：院外疑难杂症需会诊的，可联系我院对外关系处，由对外关系处通知护理部，也可根据需求直接与护理部联系。 会诊人员资格：多元性的疑难护理问题，由护理部组织相关科室护士长或相关护理专项小组的护理专家进行会诊。 会诊时间：由提出会诊的医院与我院协商后安排合适时间， 会诊形式：电话会诊、网络会诊、现场会诊 院外会诊由申请医院护理部主任或副主任、或科护士长主持，责任护士报告病情，提出会诊问题，参加会诊的护理专家查看病人，提出会诊意见，最后由护理部主任（或副主任、科护士长）综合会诊意见或建议，指导临床护理工作。记录：申请会诊方需向我院提供会诊邀请函。 疑难危重病例讨论制度 为了更好的落实疑难危重病人的护理工作，保证护理措施的落实，提高护理质量，特制定疑难危重病人的护理查房、讨论制度。