论著㊃临床研究d o i:10.3969/j.i s s n.1671-8348.2022.12.018网络首发h t t p s://k n s.c n k i.n e t/k c m s/d e t a i l/50.1097.R.20220427.1833.010.h t m l(2022-04-28)超声诊断成人左心室憩室1例并文献复习*宋勇1,杨聚荣2,王翔1ә(重庆医科大学附属第三医院:1.超声科;2.肾内科401120)[摘要]为探讨左心室憩室的超声表现及诊断要点,减少漏诊㊁误诊的发生,该文通过分析1例成人左心室憩室患者的临床病史㊁检查资料并复习相关文献,总结该病的影像学诊断及鉴别诊断等特点㊂该患者行左心室憩室切除修补术,术中及胸腔镜探查显示左心室憩室,病理检查显示心肌组织水肿伴脂褐素沉积㊂成人左心室憩室属罕见病,容易误诊及漏诊,需提高诊断医师对该疾病的认识㊂[关键词]左心室憩室;误诊;超声检查;病例报告[中图法分类号] R445.1[文献标识码] A[文章编号]1671-8348(2022)12-2063-03D i a g n o s i s o f l e f t v e n t r i c u l a r d i v e r t i c u l u m i n a d u l t s b y u l t r a s o u n d:a c a s e r e p o r t a n d l i t e r a t u r e r e v i e w*S O N G Y o n g1,Y A N G J u r o n g2,WA N G X i a n g1ә(1.D e p a r t m e n t o f U l t r a s o u n d;2.D e p a r t m e n t o f N e p h r o l o g y,t h e T h i r d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o fC h o n g q i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y,C h o n g q i n g401120,C h i n a)[A b s t r a c t] T o e x p l o r e t h e u l t r a s o n i c m a n i f e s t a t i o n s a n d d i a g n o s t i c p o i n t s o f l e f t v e n t r i c u l a r d i v e r t i c u-l u m,a n d r e d u c e t h e o c c u r r e n c e o f m i s s e d d i a g n o s i s a n d m i s d i a g n o s i s.B y a n a l y z i n g t h e c l i n i c a l h i s t o r y a n d e x-a m i n a t i o n d a t a o f a n a d u l t p a t i e n t w i t h l e f t v e n t r i c u l a r d i v e r t i c u l u m,a n d r e v i e w i n g r e l e v a n t l i t e r a t u r e,t h e c h a r a c t e r i s t i c s o f i m a g i n g d i a g n o s i s a n d d i f f e r e n t i a l d i a g n o s i s o f t h e d i s e a s e w e r e s u mm a r i z e d.T h e p a t i e n t s u b-s e q u e n t l y u n d e r w e n t l e f t v e n t r i c u l a r d i v e r t i c u l u m r e s e c t i o n a n d r e p a i r.I n t r a o p e r a t i v e a n d t h o r a c o s c o p i c e x p l o-r a t i o n r e v e a l e d l e f t v e n t r i c u l a r d i v e r t i c u l u m,a n d p a t h o l o g i c a l e x a m i n a t i o n r e v e a l e d m y o c a r d i a l t i s s u e e d e m a w i t h l i p o f u s c i n d e p o s i t i o n.A d u l t l e f t v e n t r i c u l a r d i v e r t i c u l u m i s a r a r e d i s e a s e,w h i c h i s e a s y t o b e m i s d i a g n o s e d a n d m i s s e d d i a g n o s i s.T h e r e f o r e,i t i s n e c e s s a r y t o i m p r o v e t h e a w a r e n e s s o f d i a g n o s t i c p h y s i c i a n s o n t h i s d i s e a s e.[K e y w o r d s]l e f t v e n t r i c u l a r d i v e r t i c u l u m;m i s d i a g n o s i s;u l t r a s o n o g r a p h y;c a s e r e p o r t先天性心室憩室占所有先天性心脏畸形的0.05%,是一种罕见的心脏畸形,心脏憩室可以发生于左心室㊁右心室㊁左心房㊁右心房,甚至双心室均可能发生[1]㊂超声心动图是心脏憩室的首选检查方法㊂本研究对1例左心室憩室患者的临床病史及检查资料进行分析并复习相关文献,以提高诊断医师对该疾病的认知,减少误诊及漏诊的发生㊂1病例资料患者,女,65岁,因 剑突下疼痛1个月 入院㊂患者入院前1个月开始出现剑突下疼痛不适,呈钝痛,深呼吸及咳嗽时疼痛加重,无放射痛,无胸闷㊁心悸,无头痛㊁黑朦㊁晕厥,2021年3月1日于本院行胸部及上腹部增强C T提示:左心室囊袋状突起,考虑室壁瘤可能,为获得进一步诊治入院㊂既往史:患者平素健康状况良好,否认冠心病及心肌梗死病史㊂体格检查:体温36.2ħ,脉搏75次/分钟,呼吸20次/分钟,血压116/60mm H g㊂双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音㊂周围血管征阴性,腹部外形正常㊂心脏专科检查:(1)视诊,心前区无隆起,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0.5c m,弥散不明显;(2)触诊,心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线外0.5c m,无震颤,无心包摩擦感;(3)叩诊,心脏相对浊音界位置正常;(4)听诊,心率75次/分钟,心律齐,第一心音无增强或减弱,各瓣膜区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音㊂双下肢无肿胀㊂辅助检查心电图:窦性心律,心电图正常㊂2021年3月1日入院胸部及上腹部增强C T检查显3602重庆医学2022年6月第51卷第12期*基金项目:国家自然科学基金面上项目(81770682);重庆医科大学附属第三医院院内科研孵化项目(K Y20080)㊂作者简介:宋勇(1993-),住院医师,硕士,主要从事心血管疾病超声诊断研究㊂ә通信作者,E-m a i l:w a n g x1976@h o s p i t a l.c q m u.e d u.c n㊂示:(1)左心室囊袋状突起,考虑室壁瘤可能(图1);(2)右肺下叶浅淡小结节,请随诊;(3)主动脉壁钙化,双侧心膈角区少许小淋巴结显示;(4)左肾囊肿㊂2021年3月2日超声检查显示:(1)高频探头扫查显示左心室心尖部瘤样结构,非标准四腔心切面显示左心室心尖部瘤样结构,通过瘤颈与左心室相通,彩色多普勒血流显像显示红色血流自左心室腔流入瘤样结构,考虑憩室(图2~4)㊂(2)二尖瓣㊁三尖瓣㊁肺动脉瓣局限性反流㊂入院后完善术前检查,与患者家属沟通病情及手术知情同意后,在全身麻醉下行 体外循环胸腔镜辅助下左心室憩室切除修补术+心脏表面临时起搏器安置术 ㊂术中所见:左心室心尖部可见一大小约20mmˑ10mm 的搏动性包块(图5)㊂胸腔辅助镜下探查显示:心尖部包块与左心室相通,可见一囊颈,囊颈内口大小约10mm ,考虑左心室憩室㊂病理检查:送检标本可见心内膜㊁心肌㊁心外膜组织并伴有水肿及脂褐素沉积㊂患者憩室术后恢复良好㊂D :憩室㊂图1 患者胸部增强C T横轴位图R V :右心室;L V :左心室;L V D :左心室憩室㊂图2患者超声检查非标准四腔心切面图L V D :左心室憩室㊂图3患者超声检查高频探头扫查图R A :右心房;L A :左心房;R V :右心室;L V :左心室;L V D :左心室憩室㊂图4患者彩色多普勒血流显像箭头所指:突出于左心室心尖部的憩室㊂图5 患者术中示图2 讨 论2.1 疾病概述及分类心脏憩室在胚胎时期便开始形成,先天性心脏憩室与冠状动脉发育异常㊁心律失常及宫内病毒感染等相关,以上因素使心室或心房内压力增大,从而导致心室或心房局部室壁变薄,向周边膨出,形成心脏憩室㊂获得性心脏憩室则与感染㊁肿瘤及创伤等相关㊂约70%心室憩室与心脏㊁血管及胸腹部发育异常相关,余下约30%则为孤立性憩室[2]㊂心室憩室可无临床表现,亦可出现胸痛㊁晕厥㊁心律失常㊁心力衰竭㊁循环系统栓塞等[3]㊂本例患者以剑突下疼痛为主要表现,且检查无其他异常,考虑为孤立性憩室㊂先天性左心室憩室的发病率在0.04%~0.40%,组织学上可以分为肌性憩室和纤维性憩室[4]㊂肌性憩室包括心内膜㊁心肌和心包3层组织,多发生在心室后壁㊁下壁及心尖部,因其含有心肌组织,可与心室同步收缩㊂纤维性憩室只有心肌纤维组织,故收缩功能障碍,与室壁瘤区分困难,多发生于瓣膜下或心尖部,且易合并血栓,甚至破裂㊂本例憩室位于左心室心尖部,超声检查周边可见心肌结构,病理检查标本也提示含心肌组织,因此为肌性憩室㊂2.2 影像学表现超声心动图是心脏憩室的首选检查方法,可以实时㊁动态地观察憩室,并评估憩室及其相关情况,提升心室憩室的检出率[5]㊂C R E S T I 等[6]表明,肌性心室憩室的典型超声表现是狭窄的瘤颈及手指状收缩囊㊂心室的憩室壁与整个心室壁呈同步收缩,收缩期时,憩室内血液从憩室流向心室,舒张期时,心室内血液4602重庆医学2022年6月第51卷第12期从心室流向憩室[7]㊂本例患者超声检查左心室心尖部可见25mmˑ18mm的瘤样结构,向心尖外凸出,即收缩囊,瘤样结构周边可见心肌结构,最薄处2.2 mm,瘤样结构与左心室通过间距7mm管道相通,即狭窄的瘤颈,且瘤样结构与邻近心室壁连续,动度良好,与左心室呈同步收缩;彩色多普勒血流显像显示红色血流自左心室流入瘤样结构,超声诊断为憩室㊂胸部C T㊁磁共振成像㊁心肌灌注显像及心室造影技术等也可以用于憩室的诊断,提高检出率[8-9],心室憩室在胸部C T及磁共振成像上主要表现为心室内出现囊袋影,并与左心室相通,但是存在误诊风险,在本病例中胸部C T误诊为室壁瘤㊂2.3鉴别诊断心室憩室易与假性室壁瘤㊁真性室壁瘤㊁心室疝㊁心肌隐窝等混淆[10]㊂H A E G E L I等[11]报道,假性室壁瘤是心肌破裂后其血液被血栓和心包包裹形成,无心肌层,瘤腔较大,呈球形,瘤颈较窄,瘤体大于破口,室壁瘤与周边心室壁心肌不连续,瘤腔无收缩功能,而真性室壁瘤常见于心肌梗死后,局部坏死的心肌形成纤维灶,在压力作用下膨出形成室壁瘤,多发生于心室前壁㊁前外侧壁及心尖部,真性室壁瘤瘤颈较宽,瘤腔收缩期向外突出,与正常心室壁运动相反,即矛盾运动㊂肌性憩室也呈瘤样结构,但是其壁上可见心肌组织,且与周边心肌相连,呈同步收缩㊁舒张运动,一般不易破裂,且患者无心肌梗死病史,纤维性憩室由于只含心肌纤维组织,故存在收缩功能障碍,与室壁瘤区分困难㊂心室疝则是由于心包缺损所致,分为先天性心室疝和获得性心室疝,超声表现为心室的变形㊁弯曲,并可见缩窄环,且缩窄部位室壁运动受限,膨出的心室疝与正常心肌同步收缩与舒张,而憩室所在心室腔形态正常,不会弯曲㊁变形,更无缩窄环结构㊂心肌隐窝常见于高血压性心肌病与肥厚性心肌病,是指在受压的心肌内出现狭窄㊁深长的血液内陷,多数研究者将其定义为超过舒张期心肌厚度的50%以上[12],S H A R MA等[13]认为二者差异在于心肌隐窝只存在于心肌内缘,而憩室则延长至心外膜之外㊂2.4治疗心室憩室在临床上罕见,尚无统一的治疗准则,手术治疗取决于憩室的大小㊁临床表现及预后㊁个体特征㊂成人孤立性肌性憩室常常保守治疗,如果憩室导致致命性心律失常㊁心力衰竭㊁憩室壁变薄㊁心室破裂等应手术治疗[14];另有学者建议无论是否存在临床症状,心室憩室均应早期手术治疗[15],以避免发生心脏破裂㊁栓塞㊁心律失常等,手术治疗主要是左心室成形术㊂本例患者为老年女性,随着年纪增大,心功能降低,身体承受能力下降,远期可能失去手术机会,且超声提示心肌最薄处仅2.2mm,单纯保守治疗远期有破裂致大出血㊁心包填塞㊁猝死等风险,故行手术治疗㊂2.5误诊原因心脏憩室属于罕见病,临床表现可不明显也无特异性,易误诊㊂本病例中胸部C T平扫无法像超声一样多角度动态观察憩室与左心室的同步收缩情况,且C T诊断医师在阅片中没有关注患者有无心肌梗死病史,相关知识面比较局限,缺乏少见病的认知,从而导致误诊的发生㊂总而言之,作为辅助科室的医师,在临床诊断工作中应从常见病㊁多发病对疾病进行考虑,但更应结合患者病史及其他相关检查结果进行疾病的诊断,不仅仅是就图诊断,工作中要不断积累少见病的相关知识,扩大知识面,这样才有助于纠正思维误区,积累工作经验,提升临床思维㊂参考文献[1]雷亚莉,熊峰.心室憩室的诊治进展[J].心血管病学进展,2019,40(8):1154-1157.[2]O H L OW M.C o n g e n i t a l l e f t v e n t r i c u l a r a n e u r y s m sa n d d i v e r t i c u l a:d e f i n i t i o n,p a t h o p h y s i o l o g y,c l i n i c a l r e l e v a n c e a nd t re a t m e n t[J].C a r d i o l o g y,2006,106(2):63-72.[3]A I H A R A S,Y A M A D A S,M A T S U S A K A H,e ta l.A c a s e o f c o n g e n i t a l l e f t v e n t r i c u l a r d i v e r t i c-u l u m i n a p a t i e n t w i t h a u t o s o m a l d o m i n a n tp o l y c y s t i c k i d n e y d i s e a s e:p o s s i b l e m e c h a n i s t i cL i n k b e t w e e n p o l y c y s t i n a n d v e n t r i c u l a r d i v e r-t i c u l u m[J].C E N C a s e R e p,2018,7(2):237-242.[4]Y A N G C H,WU V C,HU N G K C,e t a l.E a r l yd e t e c t i o n o f l e f t v e n 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