美国西部创伤学会关于肢体毁损伤处理的指南(1)

后，先采用触诊脉搏的方法评估血管损伤。如果脉 搏不可触及或弱于预期，应尝试进行床边多普勒检 查。如果血管的多普勒信号存在，且组织缺失不影 响检查，可测定踝 肱指数或肱 肱指数来指导是否 需要其他血管成像检查。对于血流动力学稳定的患 者，伤肢的多普勒指数小于 ０ ９或脉博缺失提示要 进行放射学检查。踝 肱指数和肱 肱指数受血管损 伤之外的很多因素影响，包括肥胖、低血压、低温 ／ 出血导致的外周血管收缩。应使用血压测量袖带 来协助检查，并保证袖带与肢体大小相匹配。还应 努力获得充分复苏和维持伤员体温，以保证多普勒 指数的可靠性。
表１ 肢体毁损伤可能需要截肢的高危因素
类别 全身性因素 年龄 ＞ ５ ０岁 高能量损伤 持续的低血压 （＜ ９ ０ｍ ｍＨ ｇ ） 骨骼因素 Ｇ ｕ ｓ ｔ ｉ ｌ ｏⅢＡ型骨折伴明显软组织缺损或神经损 伤，伴腓骨骨折和移位 ＞ ５ ０ ％，为粉碎性或 很有可能需要植骨 Ｇ ｕ ｓ ｔ ｉ ｌ ｏⅢ Ｂ和Ⅲ Ｃ型胫骨骨折 ｉ ｌ ｏ ｎ 骨折 Ⅲ型开放性 Ｐ Ⅲ Ｂ型踝部开放性骨折 后足部或足中段严重开放性损伤 软组织因素 大块、环周的组织缺损 广泛闭合的软组织损伤或坏死 骨筋膜间室综合征导致的肌肉坏死 神经因素 血管因素 明确的神经断裂，特别是胫神经 延长的热缺血时间 （＞ ６ｈ ） 血管缺损程度 肢体近端的血管损伤 （ 股血管比血管或更 远端的风险大） 缺少有活力的远端吻合部位 注：１ｍ ｍＨ ｇ ＝ ０ １ ３ ３ｋ Ｐ ａ 高危因素
Ｈ ．血管分流可作为恢复伤肢远端血流灌注的 临时措施，同时继续完成评估，或者进行骨骼的评 估或固定。在抗凝禁忌时，血管分流已经成功地用 作确定性血管修复术前的临时性过渡措施。一些分 流包括 Ｐ ｒ ｕ ｉ ｉ ｔ Ｉ ｎ ａ ｈ ａ ｒ ａ 分流，有第 ３条通路，可方便 地在局部使用抗凝剂和血管活性药物。当存在大段 血管缺损时，或者首次手术时血流动力学不稳定而 阻止了较大范围的血管修补，血管分流被证明尤其 有价值。分流完成后，外科医生应该记录肢体远端 可触及脉搏、多普勒信号或血管影像。 Ｉ ．肢体毁损伤的确定性评估一般要在手术室 完成。此时伤员可以进行复苏和接受其他检查，包 括骨骼摄片或透视、床边血管造影、直接检查软组
（ 收稿日期：２ ０ １ ２ ０ ７ ２ ３ ） （ 本文编辑： 郑辛甜）
４ 结论
总之，研究者通过国际共识委员会以可行、可
美国西部创伤学会关于肢体毁损伤处理的指南
赵光锋 张茂 编译自 ＪＴ ｒ ａ ｕ ｍ ａ ， ２ ０ １ ２ ， ７ ２（ １ ） ： ８ ６ ９ ３
肢体毁损伤并把常见，其最佳处理方式还存在 争议，决策过程中需要多学科协作及系统考虑整体 和肢体局部的因素，是创伤救治中的重大挑战。美 国西部创伤学会基于专家观点和已有的观察性研 究，制定了成人肢体毁损伤的处理流程，主要适用 于和平时期的损伤，用来指导评估和处理急诊室的 伤员，并不涉及院前处置。 需要强调的是，肢体毁损伤患者的初始评估和 其他伤员没有大的区别，要避免被肢体伤的表象所 迷惑，应该进行系统的评估以及时发现和处理更严 重的损伤。肢体毁损伤唯一会立即危及生命的情况 是外出血，缺血的肢体并不会直接威胁到生命。常 见的处理失误是将应用多普勒检查肢体远端的灌注 作为初步评估的内容，有可能导致胸腹出血、颅脑 损伤或其他致命伤的诊治延迟。如果缺乏肢体毁损 伤的处理流程，也容易发生下列典型的失误，包 括：未能及时恢复缺血组织的再灌注，相关专科高 级医师之间低效的沟通导致处理延迟，不适当的血 管成像检查导致不必要的耽搁，不充分的清创和骨
Ｄ Ｏ Ｉ ：１ ０ ３ ７ ６ ０ ／ ｃ ｍ ａ ｊ ｉ ｓ ｓ ｎ １ ６ ７ １ ０ ２ ８ ２ ２ ０ １ ２ ０ ９ ０ ０ ７ 作者单位：３ １ ０ ０ ０ ９ 杭州，浙江大学医学院附属第二医院急诊 医学科 浙江大学急救医学研究所
折固定，软组织覆盖尝试上的延迟。美国西部创伤 学会关于肢体毁损伤处理指南的具体流程见图 １ 。 Ａ 患者到达医院时就应该通过徒手压迫或加 压装置迅速控制活动性的出血。如果危及生命的持 续出血不能通过直接加压得以控制，早期使用止血 带能有效地救命。止血带尤其适用于远端肢体受伤 者，可作为临时的措施以辅助复苏和争取快速诊 断。应尽可能缩短止血带的使用时间，以减少加重 缺血的可能。骨科手术中常用的止血带优于野战止 血带。要注意止血带的适当压力，如果压力低于动 脉收缩压，则会大幅度增加静脉压力 （ 形成 “ 静 脉止血带” ） ，加重肢体肿胀和筋膜腔间隙的压力， 而没有达到阻断动脉出血的目的。 Ｂ ．在急诊室积极努力后，如果外出血不能控 制或在排除其他部位出血后患者仍然不稳定，应迅 速将患者送入手术室控制出血。如果患者伴有体腔 内出血，最好采用两支队伍同时手术。如果没有这 样的条件，可使用止血带暂时控制出血，直到体腔 内活动性出血的源头得到处理。应用损伤控制策略 初步控制躯干部的出血，可为肢体伤的处理赢得 时间。
中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ２年 ９月第 ２ １卷第 ９期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇＭ ｅ ｄ ，Ｓ ｅ ｐ ｔ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ２ ，Ｖ ｏ ｌ ２ １ ，Ｎ ｏ ９
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第五， 由 于 该 研 究 的 目 的 并 不 是 建 立 一 个 Ａ Ｒ Ｄ Ｓ 的预后模型，仅是评估共识所提出的相关参 数及诊断分界点。不能将柏林标准与 Ａ Ｅ Ｃ Ｃ标准直 接比较，因为柏林标准与 Ａ Ｅ Ｃ Ｃ标准是有重叠的。 治疗方案的变更或高危因素的改变，会导致不同病 情发生转换，从而影响预后及相关比例。事后分析 数据库的资料，发现了这一情况。所以，柏林标准 并不是预后模型，不能用它来判断预后。
中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ２年 ９月第 ２ １卷第 ９期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ห้องสมุดไป่ตู้ ｅ ｒ ｇＭ ｅ ｄ ，Ｓ ｅ ｐ ｔ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ２ ，Ｖ ｏ ｌ ２ １ ，Ｎ ｏ ９
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Ｅ 必须进行全面的肢体神经系统检查，以评 估周围神经的功能。神经功能缺失尤其是胫神经， 提示肢体功能的预后不佳。然而也有前瞻性研究表 明，外周神经功能缺失对肢体功能恢复不佳的预测 并不敏感。在损伤的急性阶段很难区分神经失用、 暂时损伤还是永久性损伤。因此，记录这些证据很 重要，并且要结合到临床决策的过程中。 Ｆ ．对于需要紧急手术来控制肢体或其他部位 出血的患者，应该谨慎考虑保肢是否合适。熟悉肢 体毁损伤不良预后的相关因素 （ 表１ ） 有助于临床 决策。由于缺乏结论性的研究结果，要对这些危险 因素的权重进行分析比较困难。在临床决策中还应 考虑其他潜在的危险因素，包括糖尿病、外周血管 疾病、吸烟史、肥胖症、高凝状态等。 关于是否保肢，有时侯非常明确，但相当多的 情况下并不明确。在开始阶段尝试保肢是合理的选 择，如果进一步的评估提示保肢不明智，就可以进 行截肢。对于多发伤患者，肢体如作为一个孤立的 损伤有可能保存，但相对于整体而言则增加了额外 的负担，导致患者不能耐受。在这种情况下，早期 截肢可以使外科医师集中精力处理更重要的损伤。 在 “ 生命重于肢体” 的理念下，必须认真考虑整 体情况和其他伴随的损伤。 在整个手术过程中要与麻醉团队建立良好的沟 通，这对获得最佳的预后非常重要。这些患者需要 积极的复苏，可能会发生腹腔间隙综合征等出乎意 料的后果。与麻醉医师的良好沟通能够提醒外科医 生注意这些潜在问题，避免因过度关注肢体而延迟 认识到需要大量复苏可能是其他部位出血的征象。 Ｇ ．对于血流动力学稳定的患者，如果检查提 示存在血管损伤，应该选择另外的影像学方法来明 确损伤的部位和性质。 Ｃ Ｔ血管造影 （ Ｃ Ｔ Ａ ） 已经 成为主要 的 检 查 手 段，可 作 为 首 次 Ｃ Ｔ筛 查 的 内 容。Ｃ Ｔ Ａ诊断血管损伤的敏感性 ／ 特异性与传统的 血管造影相似，而且快捷易行，有助于缩短肢体的 缺血时间。 对于缺血的肢体，需要注意选择血管影像学检 查可能导致潜在的延迟。肢体 Ｃ Ｔ Ａ可使多发伤患 者影像学检查的时间增加 １ ０～ ２ ０ｍ ｉ ｎ 。选择传统的 血管造影则带来更多后勤方面的挑战。外科医生必 须仔细权衡血管检查与患者病情延迟、造影剂的风
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中华急诊医学杂志 ２ ０ １ ２年 ９月第 ２ １卷第 ９期 Ｃ ｈ ｉ ｎＪ Ｅ ｍ ｅ ｒ ｇＭ ｅ ｄ ，Ｓ ｅ ｐ ｔ ｅ ｍ ｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ２ ，Ｖ ｏ ｌ ２ １ ，Ｎ ｏ ９
图１ 肢体毁损伤处理的流程
Ｃ ．对于血流动力学稳定的患者，最重要的初 步处理是使用夹板或牵引固定法使骨折复位。这将 有助于减轻血管扭曲、改善肢体血流灌注，以及更 好地评估骨和软组织损伤。充分的镇痛对于人道地 实施骨折复位至关重要。可使用 ２ ５μ ｇ 芬太尼重复 静脉注射，同时注意评估血压和呼吸情况，并做好 麻醉诱导和气管插管的准备。 Ｄ 肢体血管钝性损伤的患者需要截肢的可能 高达 ２ ０ ％。多发伤患者由于要优先处理其他损伤， 可能会延迟血管损伤的诊断。脉搏异常是骨折移位 的常见并发症。早期血管评估有助于快速明确血管 损伤和减少缺血时间。在肢体解剖复位和充分复苏
的，但并不一定是伤员最佳的整体方案。决定是否 适合保肢是创伤外科医生的责任，要避免因尝试保 肢而将患者的生命置于危险之中。 Ｊ ．肢体的丧失带来严重的心理、社会、经济 和生活方式上的负担，不应该被低估。尽量让伤员 和／ 或家人参与保肢和截肢的决策过程是明智的。 应该让参与者全面了解决策的过程和所考虑的因 素。即使在必须进行截肢以挽救生命的紧急情况 下，尽早地联系家人仍然非常重要。如果病情许 可，有经验的外科医生会允许家庭成员到手术室查 看肢体，让他们在伤后的最早阶段就参与到决策过 程中。外科医师也可以将手术照片拿到等候室展示 给家属，尽管不一定合适，但有助于家属更直观地 理解选择截肢。清晰和诚实地告知家属相关信息非 常重要。家属一般会倾向于保肢，但如果外科医生 认为这不是最明智的选择，那将它作为选项提供给 家属也不明智。也有一些外科医生将手术照片放入 医疗记录中。照片能够反映损伤的程度，在以后向 患者和家属再次解释截肢必要性时有用，也可能在 外科医生受到医疗失误的指控时会有帮助。