室性心律失常电风暴处理策略(2020完整
版)
室性心律失常电风暴（ES）是一种严重的临床情况，其
定义为室速发作频繁，24小时内发作超过2次，或持续超过
12小时。
ICD电风暴是指需要ICD正确治疗的室性心律失常，24小时内发作超过3次，每次间隔5分钟以上。
ES的发生率
在不同的人群中为10-28%，但无论何种人群，ES的发作均意
味着死亡率增加。
因此，正确处理ES至关重要。
ES的处理策略包括以下几个方面：
1.明确基础疾病及ES诱因：
明确基础疾病、正确处理诱因（缺血、药物影响、电解质紊乱等）是极其关键的。
离子通道疾病和心肌病的处理的差别是非常大的。
2.镇静药物的使用：
正确使用咪达唑仑、杜冷丁、安定、非那根、氯丙嗪、佑美托咪定等药物，镇静药物对于抑制交感兴奋，减少电风暴的发作有重要作用。
需要注意其对血压、心率和呼吸的影响。
3.电转复和抗心律失常药物结合使用：
血流动力学不稳定的VT/VF，及时电转复是抢救生命的关键。
然而，频繁的电复律事件可致心肌细胞损伤凋亡，加重心衰和心律失常发作，并可能引起情绪方面问题。
因此，正确的抗心律失常药物治疗是防止VT/VF反复发作的基础。
无论是2015年ESC室性心律失常指南还是2017年
AHA/ACC/HRS室性心律失常管理指南均推荐β受体阻滞剂和胺碘酮作为ES的首选（长QT患者除外）。
β受体阻滞剂可以阻止钠、钾、钙三种离子通道的通透，治疗多种基础心脏病，抵制交感神经的过度兴奋，稳定细胞膜电位，提高心室颤动阈值，降低猝死率。
在临床上，常用超短期β受体阻滞剂艾司洛尔（半衰期9分钟），首先以
0.5mg/kg·XXX的负荷量给药，然后以0.05mg/kg·XXX的维持量，最大量为0.2-0.3mg/kg·XXX。
此外，有研究表明，胺碘酮联合使用非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔比联合使用美托洛尔更能降低室性心律失常的发作。
胺碘酮是治疗血流动力学稳定的单形VT和不伴QT间期
延长的多形VT的首选药物。
对于合并严重心功能受损或心肌
缺血的患者，胺碘酮的疗效优于其他抗心律失常药物。
首剂静脉用药为150mg，用5%葡萄糖稀释后推注10分钟。
如果首
剂用药10-15分钟后未见转复，可以重复追加静脉150mg再
负荷。
室颤转复后，胺碘酮可静滴维持量。
在初始6小时内以
1mg/分钟的速度给药，随后18小时以0.5mg/分钟的速度给药。
第一个24小时内的用药总量（包括静脉首次注射、追加用量
及维持用药）一般控制在2.0-2.2g以内。
利多卡因也是治疗ES发作时常用的抗心律失常药物。
它
起效快，副作用小，具有负性肌力和负性心律作用。
对于合并严重心功能受损或心肌缺血的患者，利多卡因是安全的。
首剂静脉用药为50-100mg，必要时重复，1小时内最大剂量为
300mg，维持量为1-4mg/分钟。
利多卡因的副作用包括嗜睡、肌肉震颤、惊厥等。
肝功能减退的患者需要减少用药量。
如果利多卡因有效，可以考虑使用美西律口服替代药物，它的作用与利多卡因相似。
索他洛尔也可以作为ES的备用药物，尤其在ARVC患者
或者胺碘酮使用禁忌时。
索他洛尔的血药浓度在2-3小时内达
到峰值，无肝脏首过效应，生物利用度高达95%-100%。
它是
一种快速激活延迟整流钾通道（IKr）的竞争性抑制剂，不抑
制缓慢激活延迟整流钾通道（IKs），可增大晚钠电流（INa-L），且具有时间依赖性。
在心率较慢时，使用索他洛尔可能
会导致QT间期过度延长，并有导致尖端扭转型室性心动过速（VT）的可能性。
在口服索他洛尔前3天，需要监测QT间期。
肾功能不全的患者需要减少用药量。
尼非卡兰是一种单纯的钾离子通道阻滞剂，用于治疗室性心律失常。
它能够阻断除缓慢延迟整流钾电流（IKs）以外的
几乎所有心肌细胞钾离子通道，主要阻断IKr。
这会延长心房
和心室肌细胞的APD和ERP，从而表现为QT间期的延长，
发挥其抗心律失常作用。
与胺碘酮相比，XXX的起效快、失
效快、对窦律的影响小，静脉炎发生率更低。
在2018年ERC
复苏指南上，推荐使用尼非卡兰治疗室性心律失常。
对于短QT间期综合征患者的ES，可以使用奎尼丁或异
丙肾。
对于短联律间期的室性早搏诱发的ES，可以使用XXX。
在ES期间，需要提高起搏频率，避免室性早搏和长的代
偿间期出现短-长-短现象，从而诱发室速。
理论上，提高VT
检测频率、延迟电击发放治疗、设置长的心动过速识别间期可以减少不必要的电击。
但是，对于不同病人需要个体化设置，对于离子通道病、儿童患者、心功能极差的患者需要审慎对待。
导管消融是减少PVC负荷、减少VT发作的一种方法。
随着导管消融技术和器械的进步，介入治疗在指南中的地位逐步提高。
对于有心肌梗塞病史的反复发作的单形室性心动过速，或ICD反复电击的患者，导管消融是I类推荐。
瘢痕相关的
ES患者可以紧急行导管消融（I类推荐）。
对于无休止VT或心功能极差的患者，需要及时的血流动
力学支持来保证重要脏器的血供。
这些装置包括IABP、ECMO、IMPILA、HEARTMATE等。
立体定向放射治疗（SBRT）：
一项小样本研究探讨了使用放射治疗来处理难治性室速的有效性。
导管消融治疗后复发率高的主要原因是无法准确识别室速基质和导管难以到达靶点。
为了克服这些缺点，SBRT是
一种引导高度聚焦的外部束放射的方法，可以精准地造成明确界定的组织体积受损。
运动补偿可以通过各种各样的方式来实现，从而客服了导管消融的消融深度有限的缺点。
通过计算机断层扫描（CT）、核磁共振成像（MRI）、单光子发射计算机断层或像（SPECT）等影像学方法，再结合电生理标测获得心脏疤痕、室速折返环的具体位置，心脏电生理专家通过计算确定消融靶区域；放射肿瘤学专家通过CT扫描转换后划定覆盖所有心动、呼吸范围的靶治疗区域，同时还可划定保护区域，以尽可能减少对邻近脏器的损伤。
星状神经节阻滞治疗仅使用在LQTS患者（IIa推荐）和反复ES发作的CPVT患者中（IIb推荐）。
一项研究探讨了星状交感神经节切除对难治性室性心律失常的有效性，共有121例患者接受了左侧或双侧的星状交感神经节切除，结果明显减少了室性心律失常或ES的发作，32%患者停用了抗心律失常药物，这些患者均是缺血或非缺血心肌病患者。
另一项小样本研究探索性使用皮下注射利多卡因阻断交感神经节来治疗药物难治性ES，左侧阻滞15例，双侧阻滞15例，有60%的患者在治疗后24小时无室速发作，72小时内室速发作减少92%，
这些患者包括特发性室速、非缺血性心肌病，缺血性心肌病甚至有急性心肌梗塞的患者。
