输血不良反应反馈表

输血不良反应回报单+
韩城市中医院
输血不良反应回报单
患者姓名：性别：年龄：科室：病案号：
ABO血型： Rh(D)血型：诊断：
献血者条形码： ABO血型： Rh(D)血型：
输用何种血液：1.悬浮红细胞 U;2.单采血小板治疗量;3.冷沉淀 U；
4.全血 ml；
5.血浆 ml；
6.其他：
输血史：无□；有□次数次；其他：；孕
产
输血时间：从年月日时分至年月日时分
（以血液输入至输完为准）
发生输血不良反应的时间：年月日时分
输血前体温℃输血前用药：（异丙嗪地塞米松其他）不良反应类型：发热□；过敏□；溶血□；细菌□；血红蛋白尿□。

记录者签名：时间：年月日时分
发生输血不良反应的主要处理措施及结果：
1.立即停止输血。

保持静脉通路，同时观察剩余血外观□
2.采患者血并将血袋中剩余血一起送输血科检测□
3.留取反应后第一次尿送检□
4.对症处理进行描述：
执行人签名（医生及护士）：时间：年月日时分填单人：收单人（血库）：收单时间：年月日时分
说明：1、本回报单由临床医生护士认真填写，按每份申请输血（量/次）为一次，每次输血完毕无论是否发生不良反应，均如实填。

2、本回报单一式二份，一份病历留存，一份连同输血完毕的血袋及时送回血库，由血库统计备案。

输血不良反应回报单患者姓名：性别年龄科室病案号ABO血型 Rh血型诊断：献血者条形码： ABO血型 Rh血型输用何种血液：1.悬浮红细胞单位; 2.单采血小板治疗量; 3.冷沉淀 U；4.全血 ml；5.血浆 ml；6.其他：输血史：无□；有□次数次；其他：输血前用药情况：名称：剂量：孕产输血不良反应描述：（依据护士填写的输血过程记录单）本次输血反应发生的时间、输入的量、症状、体征处理情况：初步判断不良反应类型：发热□；过敏□；溶血□；细菌污染□；循环负荷过重□；枸橼酸盐中毒□；氨血症与电解质酸碱平衡失调□；肺血管微栓塞□；输血后紫癜□；血小板输注无效症□；继发性血色病□；输血后出血倾向□；空气栓塞□；低温反应□；输血后静脉炎□；其他：进一步调查情况：填写日期年月日；填报人：填写说明：1、所有内容逐项认真填写；血型信息填写完整，包括ABO血型和Rh血型。

2、本单由医生填写后与血袋一同送至检验科，检验科定期上报院医务处。

3、检验科对输血反应按程序进行调查，必要时通知临床用血管理委员会进行讨论，必要时上报医务处和输血管理委员会讨论。

仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.以下无正文仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。

遵义市第二人民医院
输血不良反应回报单
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
ABO血型：□A □B □O □AB Rh（D）血型：□阴性□阳性
输血史：□无□有次数：其他：孕：产：
血袋条形码：
ABO血型：□A □B □O □AB Rh（D）血型：□阴性□阳性血量：
血袋条形码：
ABO血型：□A □B □O □AB Rh（D）血型：□阴性□阳性血量：
输用何种血液成分：
红细胞悬液：U 浓缩血小板：治疗量/U 冷沉淀：U 全血：ml 血浆：ml 其他：
输血器材厂家：批号：
不良反映症状：发热□寒战□休克□皮肤充血□荨麻疹□黄疸□腰背痛□酱油色尿□伤口渗血不止□呼吸困难□紫绀□咯大量血性泡沫样痰□
颈静脉怒张□两肺布满湿性啰音□
其他症状：
不良反应发生时间：年月日时分
处理措施：
处理医生签名：
处理日期：年月日时分
取血日期：年月日时分
输血日期：年月日时分
填报日期：年月日时分。