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输血不良反应记录表格单
背景
输血不良反应是指接受输血后患者发生的不良反应，可能包括
过敏反应、输血反应、输血相关感染等。
为了及时记录和监测输血
不良反应的发生情况，我们需要制定一份输血不良反应记录表格单。
目的
本文档的目的是为了记录输血不良反应的相关信息，包括患者
基本信息、输血相关信息以及不良反应的描述和处理情况。
输血不良反应记录表格单
患者信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 输血时间：
- 输血科别：
输血相关信息
- 输血血型：
- 输血成分：
- 输血量：
- 输血速度：
不良反应描述
- 不良反应类型：
- 不良反应发生时间：- 不良反应症状：
- 不良反应严重程度：处理情况
- 采取的措施：
- 处理结果：
使用说明
- 本表格单应由医务人员在发现输血不良反应后填写。
- 填写时应准确记录患者的相关信息和不良反应描述，避免模糊或不完整的描述。
- 完成填写后，应及时将表格单存档并上报给相关医疗管理部门。
注意事项
- 填写过程中应确保患者信息的保密性。
- 如有疑问或需要进一步了解患者的不良反应情况，请咨询相关医务人员或专业人士。
以上是输血不良反应记录表格单的详细内容，请按照要求填写和使用。
如有任何疑问，请随时联系相关人员。
输血不良反响检查办理记录表患者姓名：性别：年纪：岁病区：床号：病案号：临床诊疗：输血史：不良反响史：妊娠史：患者血型：1供血者血型：供血者血袋号：ABO血型Rh型2供血者血型：供血者血袋号：1.红细胞悬液单位；2.血浆ml ；3.冷积淀单位输注何种血制品：4.血小板治疗量；；5.全血单位；6其余：发生开始输血时间年月日时分时间输血后反响发生时间年月日时分状态输血时患者能否处于全麻状态是□否□发热□发绀□呼吸困难□两肺充满湿性啰音□临床寒战□腰背疼□酱油色尿□咳大批血性泡沫样痰□症状荨麻疹□黄疸□休克□皮肤充血□低血压□体征恶心□伤口渗血不只□抽搐□其余输血输血前输血后不良反体温℃℃应生命相脉搏次/min次/min关情体征况呼吸次/min次/min血压mmHgmmHg1.立刻停止输血。
保持静脉通路，同时察看节余血外观（）床查察床旁和实验室全部记录，能否可能将患者或血源弄错（）2.4.1.查对用血申请单、血袋标签、交错配血试验记录；结果：查对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。
结果：3. 察看血袋节余血的物理性状；结果：肉眼察看受血者发生输血反响后的血清或血浆能否溶血（假如可能，该标输输本应和受血者输血前的标本进行比较）。
结果：输血后供血者和受血者标本应依法起码保留7天，以便出现输血反响时重血血新进行测试。
是否6.必需时，溶血反响发生后5～7小时测血清胆红素含量。
是否如思疑细菌污染性输血反响取血袋节余血直接作涂片或离心后涂片检查，不科找污染细菌；取血袋节余血和患者血液，作需氧菌和厌氧菌细菌培育。
能否良处实验记录：复查患者ABO血型和Rh血型：复查供血者ABO血型和Rh血型：反理复查患者和供血者不规则抗体（患者供血者）从头抽取患者血液标本检查：复查患者ABO血型和Rh血型：应程复查患者不规则抗体：从头交错配血试验结果：相序其余协助检查结果：1.血惯例：WBC:RBC：Hb:PLT：2.尿惯例：关3.血清胆红素：4.细菌：情况输血科主任结论和建议：临床输血管理委员会议论结果和建议诊断发热反响□ 过敏反响□ 急性溶血反响□ 其余 主班经治临床科输血科 签 护士 医师主 任主 任名 填报说明：1.年代日年代日年代日年代日时分时分时分时分输血出现一般不良反响者，由经管医师（值班医师）填写本表三份，置于病历内一份，输血科一份，医务科一份。
输血不良反应反馈单
姓名：
住院号：
血型：
性别：
床号：
Rh（D）过敏性：
年龄：
妊娠史：有/无
临床诊断：
科别：
输血史：有/无，本次住院后□1-2次输血□3-4次输血□≧5次输血
输入血液品种：
输入量：
输入血型：
Rh（D）：
血袋编号：
输血时间：年月日时分至年月日时分（以血液输入至输血完成为准）
输血时的状态：□手术麻醉状态□手术清醒状态□一般状态（病房）□抢救中
输血前体温：°C
输血前用药：□异丙嗪□地塞米松□其他
大量输血：□有□无
输血反应发生时间：□输血过程中；□输血后30min；□输血后小时□>5天
输血反应的症状与体征：
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观。
2.采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血室检测。
3.留取反应后第一次尿送检。
患者血型实验室的检测：
输血室输前Hb、Rh（D）；输后Hb、患者游离Hb、血袋血型、不规则抗体（患者）、直接抗球蛋白试验、Rh（D）床处理程序。
不规则抗体（血袋）：
血袋微生物培养。
尿检结果（Hb）：
其他。
疑似输血反应情况：□非溶血性发热反应□过敏反应□溶血反应□输血后紫癜□输血相关急性肺损伤□非心源肺水肿□输血感染疾病□其他。
输血室意见：
输血科主任：年月日
为了进一步明确输血反应发生的类型、原因及处理措施是否得当，输血室应在常规处理后跟踪、回访发生输血反应的患者。
医院血库输血不良反应回馈单模版血液输注过程中，可能会发生不良反应，这不仅会对病人的身体造成损害，也会对血库和输血机构的声誉带来一定的负面影响。
为了及时了解输血不良反应情况，并采取相应的措施，医院血库需要建立输血不良反应回馈单。
下面是一份较为完整的模板，供参考。
医院名称：XXX医院血库名称：XXX血库受血者姓名：________________________性别：_________ 年龄：_________送血科室：_________________________医师：_________________________血液制品名称：______________________血袋号：______________________用药前基本情况：___未输注该血液制品___有输注该血液制品史，上次输注时间：_____________________接受其他药物治疗，药品名称：______________________不良反应发生时间：_______________ 不良反应类型：_______________主要症状：___畏寒发热___过敏反应___呼吸困难___皮肤瘙痒、红斑___头痛、头晕___恶心、呕吐___胸痛___其他症状：_______________________处理措施：___暂停输血，观察病情___使用抗过敏药物___使用肾上腺素___使用其它措施：_____________________不良反应评估：___严重程度：①轻微②中度③重度___处理措施：①暂停输血观察②继续输血③结束输血___预后：①痊愈②好转③未解决④死亡医务人员签字：________________________时间：_____________补充说明：_______________________________________________________ 血库管理员签字：________________________时间：_____________以上是一份较为简单的输血不良反应回馈单的模板，医院血库可以根据自身情况作出适当调整，以满足实际需要。
渭城区人民医院输血不良反应记录单
1.患者一般情况：
科别：姓名：性别：年龄：诊断：住院号：
血型：Rh(D) 输血史：（有／无）妊娠史：（有／无）过敏史：（有／无）
2.本次输血情况：
住院后第次输血：全血 ml，红细胞U，血浆ml；
血小板 ml，其他：
发生输血反应的血袋编号：
3.输血时状态：
手术中 ml；手术清醒状态ml；一般状态（病房）ml；抢救中ml；
输血前体温℃: 输血前用药：(异丙嗪地塞米松其他 )
大剂量输血（有／无）
4.输血反应发生时间：
输血过程中□；输血后30分钟□，输血后1小时□、12小时□、24小时□，
输血后48小时□，输血后＞5天□。
5.输血反应情况：
⑴发热反应：发冷、寒战、发热、体温较输血前升高1℃以上（输血反应发生时
体温：），伴头疼、烦躁、皮肤潮红等。
⑵过敏反应：荨麻疹、皮疹、哮喘、腹泻、血管神经性水肿。
⑶溶血反应：寒战、发热、腰背痛、恶心、酱油色/茶色尿、尿少、尿闭、低血压→DIC。
⑷输血后紫癜：输血后一周左右出现黏膜点状或斑状出血、血小板下降。
⑸输血相关性急性肺损伤：输血后出现呼吸困难→呼吸窘迫。
⑹非心源性肺水肿：输血过快或过量而出现肺水肿。
⑺慢性溶血反应：输血后2-10天，出现低热、黄疸、血红蛋白尿。
⑻其他。
填报医师（上级医师）签名：填表时间：年月日填报说明：1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师）填写本表一式两份，一份置于病历内，另一份送至血库保存。
2.发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写。
输血不良反应处理记录表XXX FormXXX Name: Gender: Age: Ward: Bed Number: Medical Record Number: Clinical Diagnosis:XXX:n History: History of Adverse ns: Pregnancy History:1.Donor Blood Type: XXX:ABO Blood Type Rh Type 2.Donor Blood Type: Donor Blood Bag Number:1.Units of Red Blood Cell n。
2.ml of Plasma。
3.Units of Cold Precipitate Transfused Blood Products:4.Platelet Treatment Dose。
5.Units of Whole Blood。
6.Other:n Occurrence Time Status Start of n Date and TimeTime of n Occurrence after n Date and TimeXXX。
Yes□ No□XXX□ XXX□ Dyspnea□ XXX□XXX□ Back Pain□ XXX□XXX□ Jaundice□ Shock□ XXX□ XXX□Nausea□ XXX□ OtherXXXXXX XXXTimes/min Times/min ℃ mmHg Times/min Times/min mmHg ℃1.XXX()2.XXX to See if the Patient or Blood Source XXX()Clinical 3.Collect a New Blood Sample for the Patient's Blood Type and Send the Remaining Blood in the Blood Bag to the XXX()4.Collect a Blood XXX and Send It to the Laboratory for Testing。
输液（输血）反应登记表该文档旨在记录患者在接受输液（输血）过程中出现的不良反应情况。
本登记表可用于医疗机构和医护人员进行患者输液（输血）过程中的风险评估以及不良反应的监测和管理。
患者信息•姓名：•年龄：•性别：•住院号：•导管留置部位：•输液开始时间：•输液结束时间：•输血开始时间：•输血结束时间：输液（输血）反应反应时间记录在下列时间点记录患者是否出现不良反应及发生时间。
•开始输液（输血）后•输液（输血）过程中•输液（输血）结束后反应类型及描述根据患者出现的不良反应类型及描述进行记录。
1.输液反应–患者描述的症状–包括但不限于：局部红肿、瘙痒、发热、寒战、胸闷、呼吸困难、血压升高或下降、心率增快、头痛、恶心、呕吐等2.输血反应–患者描述的症状–包括但不限于：寒战、发热、胸闷、呼吸困难、皮肤红肿、尿量减少、恶心、呕吐、出血等反应程度根据患者出现的不良反应程度进行记录。
1.轻度：症状明显但不影响患者正常活动和生活2.中度：症状明显且影响患者正常活动和生活，但不危及生命安全3.重度：症状严重影响患者正常活动和生活，危及生命安全处理措施记录对患者出现的不良反应所采取的处理措施。
•包括但不限于：暂停输液（输血）、调整输液速度、予以抗组胺药物、予以镇静剂、予以抗过敏药物等反应结果记录对患者出现的不良反应处理后的结果。
•反应持续时间•是否消退•需要转入重症监护室或其他特殊护理等级说明在该部分进行额外的说明，如其他检查结果、医嘱、特殊情况等。
以上即是输液（输血）反应登记表的相关内容，通过记录患者在输液（输血）过程中出现的不良反应情况，可以及时发现和处理潜在的风险，提高患者的安全质量和医疗水平。
希望本登记表能对医疗机构和医护人员在输液（输血）过程中的风险评估和不良反应监测提供帮助。
输血不良反应记录单患者信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 血型：
- 输血日期：
- 输血时间：
输血前评估
1. 输血前体温：
2. 输血前血压：
3. 输血前脉搏：
4. 输血前呼吸频率：
5. 患者过去的输血史：
6. 输血前化验结果：
输血途径
1. 输血方法：
2. 输血管道：
3. 输注速度：
输血过程中的观察与护理
1. 输血开始时间：
2. 输入的输血量：
3. 输血过程中的观察内容：- 血压监测：
- 脉搏监测：
- 呼吸频率监测：
- 体温监测：
- 皮肤黏膜观察：
- 呼吸困难：
- 皮肤瘙痒：
- 患者不适症状：
- 治疗措施：
4. 输血结束时间：
5. 输血总量：
6. 输血评价：
- 输血过程中监测结果的评价：
- 是否存在不良反应：
- 不良反应的类型：
- 不良反应的处理方法：
- 是否需要纠正措施：
注意事项
- 输血记录应及时准确，每次输血都应记录不良反应和处理情况。
- 在记录时应尽量详细、准确和完整。
- 如有特殊需求，应根据具体情况进行个性化记录。
> 注意：本记录单应能包含患者输血的完整信息，以便于追溯和分析不良反应的发生原因。
南安市海都医院输血不良反应处理流程与应急预案一、输血不良反应识别标准：常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。
（一）常见输血不良反应1、非溶血性发热反应发热反应多发生在输血后 1-2 小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃-40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。
症状持续少则十几分钟，多则1-2 小时后缓解。
2、变态反应和过敏反应变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。
过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。
3、溶血反应绝大多数是输入异型血所致。
典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。
麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。
4、细菌污染反应如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。
但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10-20ml，也可立刻发生休克。
库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。
5、循环超负荷心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。
表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。
二、输血不良反应处理流程：（一）临床医护人员发现输血患者出现输血速发型输血不良反应后（不包括风疹和循环超负荷），应立即停止输血，更换输血管，用生理盐水维持静脉通道。
立即报告值班医生或护士长。
在积极处理的同时，要及时向输血科通报输血不良反应发生的情况，与输血科共同调查、分析输血不良反应发生的原因以确定进一步的处理、治疗方案。
输血不良反应处理记录表单
背景
输血是一种常见的医疗手段，但有时患者可能会出现不良反应。
为了有效处理这些不良反应并提供合适的医疗干预，需要记录与跟
踪患者的输血不良反应情况。
目的
该表单旨在记录患者接受输血过程中出现的不良反应，以及医
疗人员的处理措施。
通过记录这些信息，可以进行事后分析，为提
供更好的护理和预防措施提供依据。
输血不良反应处理记录表单
使用说明
1. 在表格中按序号记录每一个输血患者的相关信息。
2. 输血时间和输血反应发生时间应准确记录，方便后续分析。
3. 输血不良反应症状描述应具体详细，以便医务人员准确评估
不良反应的程度。
4. 如果有与不良反应相关的检查结果，应在相应的栏目中填写。
5. 处理措施中应描述医务人员为应对不良反应所采取的具体措施。
6. 表格中的记录应及时更新，确保信息的准确性和完整性。
请注意，本表单的使用应遵循医疗机构的相关规定，并且需要
在法律和伦理框架下进行。
