WHO中枢神经系统肿瘤新分类

ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．０３７６－２４９１．２０１６．０７．００３通信作者：毛颖，２０００４０上海，复旦大学附属华山医院神经外科，Ｅｍａｉｌ：ｍａｏｙｉｎｇ＠ｆｕｄａｎ．ｅｄｕ．ｃｎ；周良辅，２０００４０上海，复旦大学附属华山医院神经外科，Ｅｍａｉｌ：ｌｆｚｈｏｕ＠１２６．ｃｏｍ・标准与规范・中国中枢神经系统胶质瘤诊断与治疗指南（２０１５）《中国中枢神经系统胶质瘤诊断和治疗指南》编写组第一章概述胶质瘤是指起源于神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，ＷＨＯ中枢神经系统肿瘤分类将胶质瘤分为ＷＨＯⅠ～Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别胶质瘤［１］。

本指南主要涉及低级别胶质瘤、高级别胶质瘤、大脑胶质瘤病和室管膜瘤的诊治。

近３０年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率为１％～２％，在老年人群尤为明显［２］。

根据美国脑肿瘤注册中心（ＣｅｎｔｒａｌＢｒａｉｎＴｕｍｏｒＲｅｇｉｓｔｒｙｏｆｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓ，ＣＢＴＲＵＳ）统计，胶质瘤约占所有中枢神经系统肿瘤的２７％，约占恶性肿瘤的８０％；在原发性恶性中枢神经系统肿瘤中，胶质母细胞瘤（Ｇｌｉｏｂｌａｓｔｏｍａ，ＧＢＭ，ＷＨＯⅣ级）的发病率最高，占了４６．１％，约为３．２０／１０万，且男性多于女性；其次是弥漫性星形细胞瘤，发病率为０．５３／１０万。

ＧＢＭ的发病率随着年龄的增长而增加，最高发的年龄为７５～８４岁，新诊断的中位年龄是６４岁［３］。

胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。

近年来，高级别胶质瘤发病机制研究的热点包括：等位基因的杂合性缺失及基因的遗传性变异研究，ＤＮＡ错配修复，细胞信号通路紊乱（如ＥＧＦＲ及ＰＤＧＦ通路），ＰＩ３Ｋ／Ａｋｔ／ＰＴＥＮ、Ｒａｓ和Ｐ５３／ＲＢ１通路基因突变和肿瘤干细胞研究等。

胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高及神经功能缺失。

脑胶质瘤诊疗规范（完整版）一、概述脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，世界卫生组织（WHO）中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级，Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤，Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤。

本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。

我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。

脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。

此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。

脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。

目前，临床诊断主要依靠计算机断层扫描（CT）及磁共振成像（MRI）检查等影像学诊断，磁共振弥散加权成像（DWI）、磁共振弥散张量成像（DTI）、磁共振灌注成像（PWI）、磁共振波谱成像（MRS）、功能磁共振成像（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。

脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本，进行组织和分子病理学检查，确定病理分级和分子亚型。

目前主要的分子病理标记物包括：异柠檬酸脱氢酶（IDH）突变、染色体1p/19q联合缺失状态（co-deletion）、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶（MGMT）启动子区甲基化、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁基因（ATRX）突变、端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变、人组蛋白H3.3（H3F3A）K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA 基因融合等1，2。

这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。

脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。

手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。

脑胶质瘤诊疗指南（2022年版）一、概述脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的原发性颅内肿瘤，2021年版WHO中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为1～4级，1、2级为低级别脑胶质瘤，3、4级为高级别脑胶质瘤1。本指南主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的成人高、低级别脑胶质瘤的诊治2,3。我国脑胶质瘤年发病率为5～8/10万，5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了，目前确定的两个危险因素是：暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外，亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前，临床诊断主要依靠CT及MRI等影像学诊断，弥散加权成像（diffusionweightedimaging，DWI）、弥散张量成像（diffusiontensorimaging，DTI）、灌注加权成像（perfusionweightedimaging，PWI）、磁共振波谱成像（magneticresonancespectroscopy，MRS）、功能磁共振成像（functionalmagneticresonanceimaging，fMRI）、正电子发射体层成像（positronemissiontomography，PET）等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除手术或活检手术获取标本，进行组织病理和分子病理整合诊断，确定病理分级和分子亚型。分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。脑胶质瘤治疗以手术切除为主，结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状，延长生存期，并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤，而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞，延长患者生存期，常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母细胞瘤（glioblastoma，GBM）术后放疗联合替莫唑胺同步并辅助替莫唑胺化疗，已成为成人新诊断GBM的标准治疗方案。脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作（multi-disciplinaryteam，MDT），遵循循证医学原则，采取个体化综合治疗，优化和规范治疗方案，以期达到最大治疗效益，尽可能延长患者的无进展生存时间和总生存时间，提高生存质量。为使患者获得最优化的综合治疗，医师需要对患者进行密切随访和全程管理，定期影像学复查，兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。二、影像学诊断（一）脑胶质瘤常规影像学特征。神经影像常规检查目前主要包括CT和MRI。这两种成像方法可以相对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤病变形态学特征，如部位、大小、周边水肿状态、病变区域内组织均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程度及病变造成的其他合并征象等。在图像信息上MRI优于CT。CT主要显示脑胶质瘤病变组织与正常脑组织的密度差值，特征性密度表现如钙化、出血及囊性变等，病变累及的部位，水肿状况及占位效应等；常规MRI主要显示脑胶质瘤出血、坏死、水肿组织等的不同信号强度差异及占位效应，并且可以显示病变的侵袭范围。多模态MRI不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。常规MRI扫描，主要获取T1加权像、T2加权像、液体衰减反转恢复（fluidattenuatedinversionrecovery，FLAIR）序列成像及进行磁共振对比剂的强化扫描。脑胶质瘤边界不清，表现为长T1、长T2信号影，信号可以不均匀，周边水肿轻重不一。因肿瘤对血脑屏障的破坏程度不同，增强扫描征象不一。脑胶质瘤可发生于脑内各部位。低级别脑胶质瘤常规MRI呈长T1、长T2信号影，边界不清，周边轻度水肿影，局部轻度占位征象，如邻近脑室可致其轻度受压，中线移位不明显，脑池基本正常，病变区域内少见出血、坏死及囊变等表现；增强扫描显示病变极少数出现轻度异常强化影。高级别脑胶质瘤MRI信号明显不均匀，呈混杂T1、T2信号影，周边明显指状水肿影；占位征象明显，邻近脑室受压变形，中线结构移位，脑沟、脑池受压；增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影。不同级别脑胶质瘤的PET成像特征各异。目前广泛使用的示踪剂为氟-18-氟代脱氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）及碳-11蛋氨酸（11C-methionine，11C-MET）。低级别脑胶质瘤一般代谢活性低于正常脑灰质，高级别脑胶质瘤代谢活性可接近或高于正常脑灰质，但不同级别脑胶质瘤之间的18F-FDG代谢活性存在较大重叠（2级证据）4。氨基酸肿瘤显像具有良好的病变-本底对比度，对脑胶质瘤的分级评价优于18F-FDG，但仍存在一定重叠。临床诊断怀疑脑胶质瘤拟行活检时，可用PET确定病变代谢活性最高的区域。18F-FET和11C-MET比，18F-FDG具有更高的信噪比和病变对比度（2级证据）5。PET联合MRI检查比单独MRI检查更能准确界定放疗靶区（1级证据）6。相对于常规MRI技术，氨基酸PET可以提高勾画肿瘤生物学容积的准确度，发现潜在的被肿瘤细胞浸润/侵袭的脑组织（在常规MRI图像上可无异常发现），并将其纳入到患者的放疗靶区中（2级证据）7,8。18F-FDGPET由于肿瘤/皮层对比度较低，因而不适用于辅助制定放疗靶区（2级证据)9。神经外科临床医师对神经影像诊断的要求很明确：首先是进行定位诊断，确定肿瘤的大小、范围、肿瘤与周围重要结构（包括重要动脉、皮层静脉、皮层功能区及神经纤维束等）的毗邻关系及形态学特征等，这对制定脑胶质瘤手术方案具有重要的作用；其次是对神经影像学提出功能状况的诊断要求，如肿瘤生长代谢、血供状态及肿瘤对周边脑组织侵袭程度等，这对患者术后的综合疗效评估具有关键作用。除基础T1、T2、增强T1等常规MRI序列，多模态MRI序列如DWI、PWI、MRS等，不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征，还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。DWI高信号区域提示细胞密度大，代表高级别病变区；PWI高灌注区域提示血容量增多，多为高级别病变区；MRS中胆碱（choline，Cho）和Cho／N-乙酰天门冬氨酸（N-acetyl-aspartate，NAA）比值升高，与肿瘤级别呈正相关。DTI、血氧水平依赖（bloodoxygenationleveldependent，BOLD）等fMRI序列，可明确肿瘤与重要功能皮层及皮层下结构的关系，为手术切除过程中实施脑功能保护提供证据支持。多模态MRI对于脑胶质瘤的鉴别诊断、确定手术边界、预后判断、监测治疗效果及明确有无复发等具有重要意义，是形态成像诊断的一个重要补充。表1脑胶质瘤影像学诊断要点肿瘤类型影像学特征性表现低级别脑胶质瘤主要指弥漫性星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形胶质细胞瘤3种。特殊类型还包括：PXA、第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤和毛细胞型星形细胞瘤等。弥漫性星形胶质细胞瘤MRI信号相对均匀，长T1、长T2和FLAIR高信号，多无强化；少突胶质细胞瘤表现同弥漫性星形脑胶质瘤，常伴钙化。PXA多见于颞叶，位置表浅，有囊变及壁结节。增强扫描，壁结节及邻近脑膜有强化。第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤位于第三脑室内。毛细胞型星形细胞瘤以实性为主，常见于鞍上和小脑半球。间变性脑胶质瘤（3级）主要包括间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤。当MRI/CT表现似星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤伴强化时，提示间变脑胶质瘤可能性大。4级脑胶质瘤胶质母细胞瘤；弥漫性中线胶质瘤。胶质母细胞瘤特征为不规则形周边强化和中央大量坏死，强化外可见水肿。弥漫中线胶质瘤常发生于丘脑、脑干等中线结构，MRI表现为长T1长T2信号，增强扫描可有不同程度的强化。室管膜肿瘤主要指2级和3级室管膜肿瘤。特殊类型：黏液乳头型室管膜瘤为1级。室管膜肿瘤边界清楚，多位于脑室内，信号混杂，出血、坏死、囊变和钙化可并存，瘤体强化常明显。黏液乳头型室管膜瘤好发于脊髓圆锥和马尾。注：PXA，多形性黄色瘤型星形细胞瘤；FLAIR，液体抑制反转恢复序列。

2016who中枢神经系统分类简述译者按：“2016年版WHO中枢神经分类概述”于5月9日在Acta Neuropathol杂志在线发表。

我们在第一时间将中文翻译版本推送，希望能够给神经肿瘤临床工作者提供一点帮助。

由于翻译团队都是神经外科医生，文中部分病理诊断名词的翻译可能与临床实践有部分出入，同时表格内的诊断专有名词未全文编译，敬请谅解。

摘要2016世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类是2007版本概念和实践上的进一步推进。

新的中枢神经系统WHO 分类系统首次针对大多数肿瘤在组织学分型基础上增加了分子分型来分类，从而建立了分子时代CNS肿瘤诊断的新概念。

2016 CNS WHO分类主要在弥漫型胶质瘤、髓母细胞瘤和其它胚胎性肿瘤中进行了重分类，这之中包含了结合组织学和分子学特征的新名称定义原则，包括胶质母细胞瘤-IDH 野生型和胶质母细胞瘤-IDH突变型；弥漫型中线胶质瘤-H3 K27M突变型；RELA融合阳性室管膜瘤；髓母细胞瘤-WNT 激活型和髓母细胞瘤-SHH激活型；胚胎性肿瘤伴有多层细胞菊形团-C19MC激活等。

2016版增加了部分新的肿瘤，删除了部分不再与诊断和生物学相关的名称、变化和形式等。

其它需要指出的变化还包括在非典型性脑膜瘤中增加脑侵犯作为一个诊断标准，在新的单独神经纤维瘤/血管外皮细胞瘤联合体中引入了软组织类型分级系统，这种分型系统不同于其它CNS分型系统。

总之，希望2016 CNS WHO分类系统能使临床、实验室研究和流行病学的研究更便利，并且改善脑肿瘤患者的生存。

前言过去的一个世纪中，脑肿瘤的分类很大程度上基于肿瘤组织学发生的概念，肿瘤根据微观中的相似和不同之处来假定其细胞起源和分化水平。

这些组织学的特征主要依赖于光学显微镜下H-E染色，免疫组织化学染色显示相关蛋白质和部分超微结构特征。

比如，2007版中将星形细胞表型的肿瘤与少突细胞表型的肿瘤区别开来，而不论这些不同的星形细胞肿瘤临床上是否相似或不同。

WHO（World Health Organization，世界卫生组织）肿瘤分类第五版（WHO Classification of Tumours, 5th edition）的中译本是一部权威的肿瘤分类学著作，对于我国医学界的发展和肿瘤研究具有重要的指导意义。

本文将从以下几个方面对WHO肿瘤分类第五版中译本进行全面解读，希望能够为相关研究者和医学工作者提供一些帮助和启发。

一、WHO肿瘤分类第五版的意义及历史背景1.1 WHO肿瘤分类第五版的提出背景1.2 WHO肿瘤分类第五版的意义和价值1.3 WHO肿瘤分类第五版的国际影响力二、WHO肿瘤分类第五版中译本的编撰过程2.1 编撰团队的构成2.2 编撰过程中遇到的困难和挑战2.3 编撰成果的发布和推广三、WHO肿瘤分类第五版中译本的主要内容3.1 分子病理学的发展与应用3.2 组织形态学的分类及其临床意义3.3 肿瘤病理学的未来发展趋势四、WHO肿瘤分类第五版中译本对我国肿瘤研究的启示4.1 对我国肿瘤分类研究的影响4.2 对我国肿瘤诊疗技术的提升4.3 对我国肿瘤病理学教育的启示五、对WHO肿瘤分类第五版中译本的展望与思考5.1 未来肿瘤分类的发展趋势5.2 中译本的学术传播和推广5.3 我国肿瘤病理学领域的发展建议结语：WHO肿瘤分类第五版中译本是一部具有里程碑意义的学术著作，对于推动国际肿瘤学领域的发展具有重要意义。

希望我国的研究者和医学工作者能够深入学习和应用该书的内容，为我国肿瘤研究和临床诊疗工作做出更大的贡献。

六、WHO肿瘤分类第五版中译本的意义及历史背景在上文中，我们已经对WHO肿瘤分类第五版的主要内容和编撰过程做了初步的介绍。

接下来，我将结合该书在肿瘤研究领域的意义和历史背景做进一步的探讨。

6.1 WHO肿瘤分类第五版的意义WHO肿瘤分类第五版作为肿瘤病理学领域的权威著作，其意义是显而易见的。

在肿瘤研究领域，对各种肿瘤类型进行准确的分类和命名是非常重要的，这有助于明确不同类型肿瘤的临床表现、治疗方法、预后和流行病学研究。

胶质瘤病理学特点-概述说明以及解释1.引言1.1 概述胶质瘤是一种常见的中枢神经系统肿瘤，起源于胶质细胞，是导致严重神经系统疾病和死亡的主要原因之一。

胶质瘤病理学特点是指在组织学和细胞学层面上观察到的一系列特殊特征和变化。

在组织学上，胶质瘤的特点主要包括瘤细胞的异常增殖和浸润性生长。

与正常的脑组织相比，胶质瘤细胞数量增多，并且排列紧密。

此外，胶质瘤细胞的胞质核比率高，细胞核具有异型性，即形态和大小不一致。

瘤细胞常常形成集结体、索状结构和囊腔等特征，交织在胶质纤维网中。

在瘤组织中还可能存在瘤周血管增生、坏死和出血等变化。

从细胞学上观察，胶质瘤细胞具有高度异质性。

不同于正常神经细胞具有特定的神经元功能和形态特征，胶质瘤细胞在形态和功能上呈现出明显的异常和多样性。

胶质瘤细胞常常失去正常胶质细胞的限制性生长特性，导致无控制地增殖和扩散。

此外，胶质瘤细胞的细胞质内含有丰富的颗粒物质，如胶质纤维和胶质结节等。

胶质瘤病理学特点的研究对早期诊断、治疗和预后评估具有重要的临床价值。

通过观察和分析组织学和细胞学的特点，可以确定胶质瘤的类型、分级和预后。

病理学特点还可以指导临床医生选择合适的治疗方案，如手术切除、放疗和化疗等。

此外，对胶质瘤病理学特点的深入理解还有助于揭示胶质瘤发生发展的分子机制和预测治疗效果。

尽管我们已经取得了一些关于胶质瘤病理学特点的重要发现，但仍有许多问题需要进一步研究和探索。

未来的研究应该致力于深入了解胶质瘤细胞的分子特征和致病机制，为个体化治疗提供更好的基础。

此外，研究人员还应该积极探索新的治疗策略，并通过病理学特点的发现和应用，不断改进胶质瘤的诊断和治疗效果。

综上所述，胶质瘤病理学特点在胶质瘤的诊断、治疗和预后评估中具有重要的作用。

通过深入研究和理解胶质瘤的组织学和细胞学特点，我们可以为患者提供更准确和有效的个体化治疗。

未来的研究将进一步揭示胶质瘤的分子机制，并进一步改善胶质瘤的治疗效果。

实验与检验医学2008年12月第26卷第6期·综述·1956年世界卫生组织(WHO)执行委员会的一个提案：制定全世界接受和使用的人类肿瘤分类和分级。

WHO组织了世界范围内的专家按系统进行了肿瘤分类工作，1979年出版了第一版神经系统肿瘤组织学分类。

随着免疫组织化学引入病理诊断所带来的进步，1993年出版了神经系统肿瘤组织学分类第二版。

2000年出版的第三版神经系统肿瘤病理学和遗传学分类，包括了流行病学、临床症状和体征、影像学、遗传学、预后等内容，作为国际上临床肿瘤防治机构和肿瘤研究中心定义脑肿瘤的标准，产生了重大而深远的影响。

2006年11月在德国海德堡癌症研究中心由25名世界各地病理学和遗传学专家组成的国际工作组，经过反复研讨，并汇集另外50名专家的意见，形成了2007年中枢神经系统肿瘤WHO分类(第四版)。

此书的重点在中枢神经系统肿瘤，也包括了颅神经和脊柱旁神经肿瘤。

而外周神经系统肿瘤如交感神经系统的神经母细胞瘤和感觉神经母细胞瘤将被归入其它WHO书系列。

1新的变化1.1肿瘤分类2007年中枢神经系统肿瘤WHO分类与第三版比较有许多不同的改变，这些变化反映脑部肿瘤最新类型的认识，并能更好地理解肿瘤的生物学行为。

书中明确区分肿瘤实体、变异型和组织学构型，新的肿瘤实体需要有特征性的形态学，发生部位，年龄分布和生物学行为，而非仅有罕见的组织病理学类型。

肿瘤实体变异型被定义为具有确定的组织学形态且与临床预后相关，但仍然属于之前已确定的肿瘤实体。

不同分化的组织学构型具有组织形态上可识别的差异，但并没有显著的临床或病理意义。

新增加八种肿瘤实体：血管中心性胶质瘤(Angiocentric glioma)、非典型脉络丛乳头状瘤(Atypical choroid plexus papilloma)、脑室外神经细胞瘤(Ex-traventricular neurocytoma)、乳头状胶质神经元肿瘤(Papillary glioneuronal tumour)、第四脑室伴菊形团形成型胶质神经元肿瘤(Rosette-forming glioneuronal tumour of the fourth ventricle)、松果体区乳头状肿瘤(Papillary tumour of the pineal region)、垂体细胞瘤(Pituicytoma)、腺垂体梭形细胞嗜酸细胞瘤(Spindle cell oncocytoma of the adenohypophysis)。