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目 次1范围 (1)2规范性引用文件 (1)3术语和定义 (1)4医疗机构静脉药物集中调配中心的管理目标 (3)5医疗机构静配中心的功能定位 (3)6总体要求 (4)7静配中心的制度文件管理 (4)8静配中心的净化系统 (5)9静配中心其他设施设备管理 (5)10静配中心人员结构 (6)11静脉用药集中调配技术操作规范 (6)静配中心的应急管理7 12................................................................ 13静配中心的质量管理. (7)14职业防护 (7)15咨询与审验 (7)附录A（资料性）厦门市静脉用药集中调配中心管理检查表（试行） (9)厦门市医疗机构静脉药物集中调配中心管理规范1范围本文件规定了医疗机构静脉药物集中调配中心日常运行的规范化管理，规范临床静脉用药集中调配行为，保障用药安全，促进合理用药，防范职业暴露风险，从而提高诊疗水平，保证医疗质量和患者安全。
本文件适用于厦门市各级医疗机构静脉药物集中调配中心的建设，医疗机构以外的其他静脉用药集中调配中心可参照本文件执行。
2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。
其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
GB15982—2012医院消毒卫生标准GB16297大气污染物综合排放标准GB/T16732—1997建筑采暖通风空调净化设备计量单位及符号GB/T16803—2018供暖、通风、空调、净化设备术语GB/T18801—2022空气净化器GB21908—2008混装制剂类制药工业水污染物排放标准GB39707—2020医疗废物处理处置污染控制标准GB50019—2015工业建筑供暖通风与空气调节设计规范3术语和定义3.1静脉用药集中调配是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核干预，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药品进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液的过程。
2015年8月份门、急诊静脉用药专项点评（初评）总结点评（初评）日期：9月16日～18日科别：北院门、急诊一、处方（医嘱单）时间：2015年8月15日至25日二、抽样数量及抽样标准抽取医嘱用药100例，静脉用抗菌药物、其他静脉用药各50例，整群抽样以“静脉滴注”或同等含义符号为标识。
三、点评依据为：1、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010] 28号）；2、安徽省医疗机构门急诊静脉输液处方点评细则（试行）；3、药品说明书、药物临床应用指导原则、《新编药物学（17版）》。
四、点评结果分为合理处方与不合理处方，不合理处方分为不规范处方、用药不适宜处方、超常处方，见下表。
1、合理处方为87 例，合格率为87%，不合理处方13 例，不合理率为13 %。
其中用药不适宜处方10例，占不合理处方的76.92 %，超常用药处方2例，占不合理处方的15.38 %。
3、静脉用抗菌药物处方不合理4 例，占不合理处方的30.77%；其他静脉用药处方不合理9例，占不合理处方的69.23%；门急诊静脉输液类药物不合理处方专项统计表点评日期：2015年9月16日～18日五、典型不合理处方举例1、患者，女年龄：23岁，诊断：盐酸苯海索中毒、晚孕住院2天，病案号：015048402甘草酸二胺注射液30ml+5%GNS500ml+氯化钾注射液10ml用法：gtt qd不合理原因：（1）、AST/ALT2.0 没有必要使用甘草酸二胺注射液（2）、药品说明书标注，孕妇不宜使用甘草酸二胺注射液2、患者，男，36岁，住院五天，病案号：015048403入院诊断：泌尿系感染病程记录中未提及该病相关内容，且尿培养未见细菌感染，给予甲环酸左氧氟沙星氯化钠注射液静滴，属无指征用药。
3、患者，女，48岁，病案号：015052033 诊断：锥底供血不足患者因“头晕、视物模糊、恶心呕吐三天余”入院，分别给予奥美拉唑钠注射液、格拉司琼注射液，格拉司琼用于放射治疗，细胞毒类药物化疗引起的恶心和呕吐，属用药不适宜。
一、目的为确保患者静脉输液安全，提高医疗护理质量，规范静脉输液操作流程，降低输液并发症的发生率，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有开展静脉输液业务的科室及医护人员。
三、组织机构与职责1. 医疗质量管理委员会负责制定、修订和监督实施本制度。
2. 护理部负责组织、培训和监督静脉输液操作规范的执行。
3. 临床科室负责落实本制度，确保患者静脉输液安全。
四、静脉输液操作规范1. 医师开具静脉输液医嘱时，应详细记录患者病情、药物种类、剂量、滴速等信息。
2. 护士接到医嘱后，应认真核对医嘱与患者信息，确认无误后进行配药。
3. 配药护士应严格执行无菌操作原则，使用一次性无菌注射器和输液器。
4. 输液过程中，护士应密切观察患者病情变化，如出现异常情况，应立即通知医师。
5. 输液完毕后，护士应做好记录，并将输液器、针头等医疗废物按照规定进行处理。
五、静脉输液安全管理1. 护理部应定期组织静脉输液操作规范培训，提高医护人员操作技能。
2. 临床科室应加强对静脉输液设备的维护和管理，确保设备处于良好状态。
3. 护士应严格按照操作流程进行静脉输液，不得擅自更改医嘱。
4. 医师应加强对患者的病情评估，合理开具静脉输液医嘱。
5. 医护人员应严格执行查对制度，确保输液安全。
六、静脉输液并发症处理1. 输液过程中，如出现输液反应，应立即停止输液，并通知医师进行处理。
2. 如发生输液并发症，应按照相关应急预案进行处理。
3. 护理部应定期对输液并发症进行统计分析，总结经验教训，提高医护人员处理并发症的能力。
七、奖惩措施1. 对严格执行本制度，确保患者静脉输液安全的医护人员给予表彰和奖励。
2. 对违反本制度，导致患者静脉输液安全受到威胁的医护人员，依法依规进行处理。
八、附则1. 本制度自发布之日起实施。
2. 本制度由护理部负责解释和修订。
注：本制度可根据实际情况进行适当调整，以确保患者静脉输液安全。
2023年XX区医疗机构处方专项执法检查方案为认真贯彻落实相关法律法规，进一步规范医疗机构处方管理，促进合理用药，保障医疗质量与安全，根据根据《2023年XX 市卫生监督“蓝盾行动”专项整治行动工作方案》的统一部署，制定专项执法行动方案：一、工作目标认真贯彻落实《医疗机构管理条例》《处方管理办法》《执业医师法》等相关法规规范，加大监督执法力度，规范全区医疗机构处方管理，促进合理用药，依法查处违法行为，维护人民群众健康权益。
二、检查范围全区各级医疗机构。
三、检查重点（一）管理责任落实。
建立处方临床应用管理工作制度,明确本单位处方管理第一责任人。
（二）处方权限管理。
开具处方人员是否在执业地点取得处方权。
（三）处方是否规范。
诊断填写清晰、完整，每张处方限一名患者用药，每张处方是否超过5种药品，是否超过7日用量等情况四、时间安排（一）动员部署（2月28日前）。
组织开展相关培训、动员和工作部署。
结合工作实际，明确目标，分工负责，狠抓落实。
（二）自查整改（3月1日-3月31日）。
相关医疗机构依据相关法律法规规定，对照检查方案全面开展自查，发现问题及时整改到位。
（S）监督检查（4月1日-6月30日）。
开展专项整治，依法查处违法行为，督导落实整改。
五、工作要求要高度重视本次专项行动，树立风险防范意识，摸清辖内本底情况，加强组织领导，落实监管责任，及时总结报告。
行动中要持续加大监督执法力度，将处方管理纳入日常监管,形成长效监管机制，通过专项整治行动解决困扰工作的难点、堵点、痛点，促进医疗机构处方管理规范提升。
附件1附件2医疗机构抗菌药物临床应用专项执法检查表。
—1—
附件2
安徽省医疗机构静脉输液管理督导检查表（试行）
医院名称： 医院级别：□三级 □二级 □一级及以下 医院类型： □综合 □中医 □专科
数据来源 ： □ HIS □ 手工 检查时间： 年 月 日
检查
项目
检查内容 检查方法与要求 检查结果
（一）医疗机
构静脉输液临
床应用管理情
况
1.1静脉输液临床应用管理
基本情况
1.1.1建立健全完善的工作机制，
保障工作顺利开展
建立静脉输液管理长效工作机制，明
确牵头管理部门，有完善的管理制度，
体现持续改进。
□完善
□基本完善
□不完善
□无
相关管理部门职责分工明确，组织开
展工作并有详细记录。
□完善
□基本完善
□不完善
□无
1.1.2落实静脉输液管理宣传培训工作 开展形式多样的静脉输液管理宣传工作。 □制作宣传栏 □张贴宣传画
□印制发放宣传单或宣传手册 □制
作简报 □播放流媒体 □借助新
闻媒介宣导 □ 其他
共 种宣传方式
—2—
开展静脉输液知识和管理培训，并有
记录。
□有
○完善 ○基本完善
○不完善
□无
至少抽查医、药、护及相关管理人员
各2名，对静脉输液管理知晓率应达
到100%。
知晓率： %
1.2静脉输液合理性评价与
管理
1.2.1落实门、急诊静脉输液用
药专项处方点评制度
是否开展非抗菌药物静脉输液的专项点评：每月随机抽查门、急诊静脉用非抗菌药物处方各100例（数量不足者以实际例数为准）进行点评。 □是
□否
是否开展抗菌药物静脉输液的专项点评：每月随机抽查门、急诊抗菌药物静脉用药的处方各100例（数量不足者以实际例数为准）进行点评。 □是
□否
处方点评是否体现持续改进：根据点
评结果是否采取相应干预措施，是否
有改善和提高。
□有干预措施并改善
□有干预措施但效果
欠佳
□无干预措施
1.3信息化建设 1.3.1实现处方、医嘱电子化管理 现场查看HIS是否实行处方、医嘱电
子化。
□是 □否
1.3.2实现电子化手段实时监控输液使用情况 现场查看是否实现电子化手段实时监
控输液使用情况。
□是 □否
—3—
1.3.3实现电子化输液处方点评
现场查看是否实现电子化输液处方点
评。
□是 □否
1.3.4电子化统计门、急诊静脉输液处方比例及抗菌药物静脉输液处方比例 现场查看是否实行电子化统计门、急
诊静脉输液处方比例、抗菌药物静脉
输液处方比例。
□是 □否
1.3.5按科室、医师统计输液处方比例 现场查看是否实现电子化按科室、医
师统计输液处方比例。
□是 □否
1.3.6按病种对输液使用人次、处方比例进行排序 现场查看是否实现电子化按病种对输
液使用人次、处方比例进行排序。
□是 □否
1.3.7对输液（含联用药品）使用量、使用金额排名 现场查看是否实现电子化对输液（含
联用药品）使用量、使用金额排名。
□是 □否
（二）医疗机
构门急诊静脉
输液使用情况
2.1门诊患者静脉输液处方比例、静脉用抗菌药物处方比例及合理性评价 计算公式：门诊静脉输液（静脉用抗菌药物）处方比例=门诊静脉输液（静脉用抗菌药物）处方例数/门诊处方总例数×100%（按取药人次计算） 2.1.1门诊患者静脉输液处方比例 现场抽取某个时间段门诊患者处方，
计算静脉输液处方比例。
比例： /
( %)
2.1.2门诊患者静脉用抗菌药物处方比例
现场抽取某个时间段门诊患者处方，
计算静脉用抗菌药物处方比例。
比例： /
( %)
2.1.3门诊静脉输液合理性
现场抽取某个时间段门诊患者处方，
评价静脉输液合理性（参照《安徽省
医疗机构门急诊静脉输液处方点评细
则（试行）》进行评价和统计）。
合理率： /
( %)
—4—
2.2急诊患者静脉输液处方比例、静脉用抗菌药物处方比例及合理性评价 计算公式：急诊静脉输液（静脉用抗菌药物）处方比例=急诊静脉输液（静脉用抗菌药物）处方例数/急诊处方总例数×100%（按取药人次计算） 2.2.1急诊患者静脉输液处方比例 现场抽取某个时间段急诊患者处方，
计算静脉输液处方比例。
比例： /
( %)
2.2.2急诊患者静脉用抗菌药物处方比例
现场抽取某个时间段急诊患者处方，
计算静脉用抗菌药物处方比例。
比例： /
( %)
2.2.3 急诊静脉输液合理性
现场抽取某个时间段急诊患者处方，
评价静脉输液合理性（参照《安徽省
医疗机构门急诊静脉输液处方点评细
则（试行）》进行评价和统计）。
合理率： /
( %)
2.3 门诊患者输液处方比例同比情况 门诊患者输液处方比例同比情况=[（本年度同期门诊输液处方比例-上一年度同期门诊输液处方比例）/上一年度同期门诊输液处方比例]×100% 输液处方比例计算公式同2.1 现场抽取上年度同一时间段的门诊患
者处方，计算静脉输液处方比例；
将门诊静脉输液处方比例结果与上一年度同期数据进行对比，计算输液处方比例增减情况。 上一年度同期门诊输液处方比例: / ( %) 本年度同期门诊输液
处方比例：
/
( %)
比例增减： %
—5—
2.4 急诊患者输液处方比例同比情况 急诊患者输液处方比例同比情况=[（本年度同期急诊输液处方比例-上一年度同期急诊输液处方比例）/上一年度同期急诊输液处方比例]×100% 输液处方比例计算公式同2.2 现场抽取上年度同一时间段的急诊患
者处方，计算静脉输液处方比例；
将急诊静脉输液处方比例结果与上一年度同期数据进行对比，计算输液处方比例增减情况。 上一年度同期急诊输液处方比例： / ( %) 本年度同期急诊输液
处方比例：
/
( %)
比例增减： %
（三）医疗机
构住院患者静
脉输液使用情
况
3.1住院患者平均每床日静脉输液使用数
计算公式：住院患者平均每床日静脉输液使用数=住院患者使用静脉输液的数量（袋/瓶）/同期住院患者实际占用总床日数 现场抽取某个时间段住院患者医嘱，计算平均每床日静脉输液使用数。 使用数：
3.2住院患者静脉输液使用率
计算公式：住院患者静脉输液使用率=住院患者静脉输液使用的
人次数/同期住院患者总人次数×100%
现场抽取某个时间段住院患者医嘱，
计算静脉输液使用率。
使用率： /
( %)
3.3住院患者抗菌药物静脉输液率
计算公式：住院患者抗菌药物静脉输液率=住院患者抗菌药物静
脉输液的人次数/同期住院患者静脉输液总人次数×100%
现场抽取某个时间段住院患者医嘱，
计算抗菌药物静脉输液率。
输液率： /
( %)
工作亮点
—6—
存在问题
整改意见
检查人： 组长： 联系电话：
