血液透析室医院感染管理考核标准

护理质量评价标准 血液透析室护理质量管理考核标准 文件编号：

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项目 质量标准 一分值 被法一考立 考核结果 备注

结构

（19分） 制度职责 L有血液透析室护理工作制度、流程、人员职责、血液净化标准操作流程 2 实地查看 是口否口

2.有血液透析室突发事件的应急处理预案 2 是口否口

人力资源 3.每台血液透析机至少配备0.4名护士 2

实地查看或询问 是口否口

4.护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，具备3年以上透析护理工作经验 2 是口否口

5.护士具备3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历 2 是口否口

设施设备 6.建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求 2 是口否口

7.每个血液透析单元及水处理间的使用面积符合“血液透析室基本标准”与学科建设指南要求 2 是口否口

8.设施、设备专人负责•日常管理，配备心脏除颤器，每日检测并定期保养，每Fl充电，保持完好状态 3 是口否口

9.配备抢救车，每日交接班，每月清点一次并封车管理，符合院里对抢救车管理规定 2 是口否口

过程（75分） 业务管理 10.对护理人员进行血液净化专业理论、技能、仪器设备操作培训和考核，有记录 2 实地查看 是口否口

11.对护理人员进行血液净化常见并发症及透析意外的处理培训，有记录 2 是口否口

12.有效落实患者接诊、实名制登记与信息核对工作 2 地看询实查或问 是口否口

13.使用前检查透析器材有无破损及过期 2 是口否口

14.一次性透析器及管路预充后四小时内使用，超过四小时必须重新预充 2 是口否口

15.对血液传播性疾病患者实施分区、专机隔离透析 2

地看土作实查护操 是口否口

16.连接、安装并预冲透析器和管路，调节透析机各项报警指标 2 是口否口

17.操作中严格执行无菌操作原则 2 是口否口

血液透析室院感标准

一、引言

血液透析室是为患有肾脏疾病的患者提供生命支持的重要场所。然而，由于透析患者的免疫系统功能较弱，透析室院感（医院感染）的风险也相应增加。为了确保透析室的安全和卫生，制定和实施一系列的院感标准是必要的。

二、透析室院感标准

1. 设施要求

1.1 透析室的布局应合理，确保患者之间的隔离，并提供足够的空间供患者和医护人员活动。

1.2 透析室应设有足够数量的洗手盆和洗手液，以便患者和医护人员时常进行手卫生。

1.3 透析室应配备适当的通风系统，确保空气流通，并控制室内湿度。

1.4 透析室的地面、墙面和天花板应易清洁、无尘、无裂缝，并定期进行清洁和消毒。

1.5 透析室应配备适当数量的垃圾桶，并定期清空和消毒。

2. 透析设备要求

2.1 透析机器应定期进行维护和清洁，并确保按照规定程序进行消毒。

2.2 透析机器的管路和连接器应定期更换，并保持清洁。

2.3 透析机器的废液采集系统应与污水系统分开，并定期清理和消毒。

3. 患者管理要求 3.1 透析室应建立患者档案，记录患者的个人信息、透析频率、透析时间等重要信息。

3.2 透析室应设立专门的接待台，负责接待患者、登记信息和安排透析时间。

3.3 透析室应提供足够数量的坐位和舒适的环境，以满足患者的需求。

3.4 透析室应定期进行患者教育，包括透析操作技巧、饮食指导等内容。

3.5 透析室应设立隔离区域，用于隔离感染患者，并采取相应的隔离措施。

4. 医护人员要求

4.1 透析室的医护人员应接受专业的培训，了解院感防控知识和操作规程。

4.2 透析室的医护人员应定期进行健康检查，确保身体健康，不患传染性疾病。

4.3 透析室的医护人员应遵守手卫生和穿戴个人防护装备的规定，确保操作的安全和卫生。

4.4 透析室的医护人员应定期参加院感培训和教育，加强对院感防控的认识和意识。

5. 感染控制要求

5.1 透析室应建立感染监测和报告制度，及时发现和报告院感事件。

血透室院感质控评价标准

一、引言

院感（医院感染）是指患者在医疗机构内接受医疗或护理过程中，由于各种原因导致的感染。血透室是肾衰竭患者进行血液透析治疗的重要场所，院感质控评价标准的制定对于提高血透室的感染控制水平、保障患者安全具有重要意义。

二、目的

本文旨在制定血透室院感质控评价标准，以评估血透室的感染控制措施的有效性，为血透室提供改进的方向和措施，确保患者在血透室接受治疗时的安全。

三、评价指标

1. 感染发生率

- 血透室院感发生率 = 血透室院感患者数 / 血透室接受治疗总人次 × 100%

- 按照感染部位分类统计院感发生率，如静脉导管相关感染率、血流感染率等。

2. 感染控制措施

- 血透室是否有完善的院感管理制度和操作规程。

- 血透室是否有专门的院感管理团队，并进行定期培训和考核。

- 血透室是否有感染控制专职人员，并按照标准操作程序进行感染控制。

- 血透室是否有规范的手卫生制度，并能够监测和评估手卫生的执行情况。

- 血透室是否有规范的环境清洁与消毒制度，并能够监测和评估清洁与消毒的执行情况。 - 血透室是否有规范的医疗废物管理制度，并能够监测和评估医疗废物管理的执行情况。

- 血透室是否有规范的设备消毒与维护制度，并能够监测和评估设备消毒与维护的执行情况。

3. 感染监测与报告

- 血透室是否建立了感染监测系统，能够及时发现和报告院感事件。

- 血透室是否能够按照规定的流程和时间要求上报院感事件。

4. 感染预防与控制

- 血透室是否能够按照规定的流程和要求进行患者的感染风险评估。

- 血透室是否能够按照规定的流程和要求进行患者的感染预防措施落实情况的评估。

- 血透室是否能够按照规定的流程和要求进行患者的感染控制措施落实情况的评估。

五、评价方法

1. 数据收集

- 收集血透室院感发生率的数据，包括院感患者数和血透室接受治疗总人次。

血液透析室医院感染监测标准操作规程

血液透析室应配合感染管理办公室做好患者医院感染的监测。发生与血液透析相关的医院感染暴发时，应根据《医院感染管理办法》、《医院感染暴发报告及处臵管理规范》的相关规定进行处臵、上报。

一、透析用水及透析液监测

1．每月采集透析液检测细菌总数，应少于 100cfu/ml。采样部位为在透析液透析器进口或出口处，每台透析机每年至少检测 1 次；

2．每季度采集透析液检测内毒素，应小于 0.5 EU /ml。采样部位在透析液透析器进口或出口处，每台透析机每年至少检测 1 次；

3．每月采集透析用水检测细菌总数，应少于 100cfu／ml。采样部位在水处理机器进入血液透析机器或回水末端；

4．每季度采集透析用水检测内毒素，应小于 0.25EU／ml。采样部位在水处理机器进入血液透析机器或回水末端。

5．若透析用水或透析液细菌数大于 50cfu/mL、透析用水内毒素大于0.125EU/mL、透析液内毒素大于 0.25EU/mL，应采取干预措施。

二、环境微生物监测

1．每季度应对空气、医务人员手、物体表面、使用中消毒剂进行微生物监测，登记并保留原始资料。

2．空气监测的细菌菌落总数应≤4cfu/5min〃9cm 直径平皿，卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。