血液透析室医院感染质量控制评价标准

护理质量评价标准 血液透析室护理质量管理考核标准 文件编号：

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受检科室： 受检人员签字:

项目 质量标准 一分值 被法一考立 考核结果 备注

结构

（19分） 制度职责 L有血液透析室护理工作制度、流程、人员职责、血液净化标准操作流程 2 实地查看 是口否口

2.有血液透析室突发事件的应急处理预案 2 是口否口

人力资源 3.每台血液透析机至少配备0.4名护士 2

实地查看或询问 是口否口

4.护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，具备3年以上透析护理工作经验 2 是口否口

5.护士具备3个月以上三级医院血液透析工作经历或培训经历 2 是口否口

设施设备 6.建筑布局和工作流程符合医院感染控制要求 2 是口否口

7.每个血液透析单元及水处理间的使用面积符合“血液透析室基本标准”与学科建设指南要求 2 是口否口

8.设施、设备专人负责•日常管理，配备心脏除颤器，每日检测并定期保养，每Fl充电，保持完好状态 3 是口否口

9.配备抢救车，每日交接班，每月清点一次并封车管理，符合院里对抢救车管理规定 2 是口否口

过程（75分） 业务管理 10.对护理人员进行血液净化专业理论、技能、仪器设备操作培训和考核，有记录 2 实地查看 是口否口

11.对护理人员进行血液净化常见并发症及透析意外的处理培训，有记录 2 是口否口

12.有效落实患者接诊、实名制登记与信息核对工作 2 地看询实查或问 是口否口

13.使用前检查透析器材有无破损及过期 2 是口否口

14.一次性透析器及管路预充后四小时内使用，超过四小时必须重新预充 2 是口否口

15.对血液传播性疾病患者实施分区、专机隔离透析 2

地看土作实查护操 是口否口

16.连接、安装并预冲透析器和管路，调节透析机各项报警指标 2 是口否口

17.操作中严格执行无菌操作原则 2 是口否口

・３７８・　中国中医药咨讯　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｃｈｉｎａ　１　ｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ＩｎｆｏｒｍａｔｉＯｎ　２０１１年６月中　Ｊｕｎｅ　２０１１　第３卷第１７期　

Ｖ＿０ｌ＿３　Ｎｏ．１７　

血液透析室的医院感染控制与管理　

胡莹先　

（四川省攀枝花十九冶医院内一科血透室，四川　攀枝花，６１７０２３）　

【摘要】　目的：探讨血透室医院感染的控制与管理。方法：成立科室感染控制小组，通过完善管理制度及管理措施，制定　

切实有效的消毒、隔离等措施。结果：通过有效的管理与控制，提高了医疗质量，确保了医疗安全，有效的提高了透析患者的透析　

质量和长期生存率。结论：规范化管理能有效控制血液透析患者医院感染的发生。　

【关键词】　血液透析室；医院感染；管理；　

血液透析室是治疗肾功能衰竭、尿毒症患者的场所，是医　

院感染的高危部门之一，其工作质量直接影响患者的生活质量　

和生命安全；做好医院感染管理工作尤为重要“　。为此，我院血　

液透析室加强了医院感染的管理，制订了严格的制度和措施并　

组织实施，收到了良好的效果，现报道如下：　１　建立健全医院感染管理组织及各项制度　

１．１建立血液透析室感染控制小组在科主任、护士长的领导　

下，制定本科室的医院感染管理制度、工作程序、标准化操作　

规程和预防控制措施；负责贯彻、落实、执行各项规章制度，　对措施实施情况及各项工作质量进行监督、检查，针对存在的　

问题提出整改措施。每年根据质控过程发现的问题进行修改完　善。　

１．２加强医院感染知识的培训　加强医务人员感染控制及传　

染病防护知识的培训，每年至少参加１次院外专业机构感染知　

识的培训，院内每季度培训一次，重点是法律、法规知识及本　

科室的制度、工作流程。新上岗人员必须参加岗前医院感染知　

识培训，考核合格方能上岗。　ｌ－３制订血液透析室专科控制感染管理制度，加强消毒隔离工　

作的落实　

１．３．１严格执行无菌操作、消毒隔离制度护理人员严格执行　

血液透析室医院感染监测、报告制度

治疗和报告管理办法》进行报告和处理，同时血透室要立即采取相应措施，如暂停使用某一批次的透析器、加强消毒等。

为了保障患者的健康和安全，血液透析室应建立完善的医院感染监测、报告制度。首先，需要对透析用水和透析液进行监测，包括每月进行一次细菌培养和每季度进行一次内毒素检测。此外，还需要对透析用水的化学污染物、软水硬度和游离氯进行定期检测。其结果必须符合规定。对于所有初次透析的患者，血透室应进行乙肝病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病毒感染的相关检查，并每半年复查一次。

在血液透析机的使用中，应观察或记录患者每次透析时的临床情况，以确定由复用透析器引起的可能的并发症。对于与复用有关的综合征，如发热和寒颤，应及时监测并报告医师。不明原因的发热或寒颤常发生于透析开始时，应检测透析用水或复用水的内毒素含量及消毒液残留量。其他综合征的监测包括血管通路侧上肢疼痛等，医师应分析是否由于已复用血液透析器中残余的消毒液引起。若怀疑是残余消毒剂引起的反应，应重新评估冲洗程序并检测消毒剂残余量。

每月，院感办和检验科应对血透室进行环境卫生学监测。主管医生发现或疑似有医院感染病例时，要及时向本科人员报告，并于24小时内填表报告院感办。对于确诊为传染病的医院感染病例，血透室应立即采取相应措施，如暂停使用某一批次的透析器、加强消毒等，同时按照我院的《传染病疫情诊断、治疗和报告管理办法》进行报告和处理。

ｃＨ｛ＮＥｓＥ　ｃ０ＭＭ（ＩＮｉＴ　００ｃ　０融ｓ　血液透析室医院感染管理持续质量改进的方法与评价　张云　熊道海（通讯作者）　８３００１７新疆维吾尔自治区第一济困医院　感办　８３００１ｌ新疆医科大学第五附属医院康复　医学科　ｄ０ｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１３．　０５．３５９　通讯作者：熊道海，硕士生导师，副主任　医师。研究方向：骨与关节康复、运动医　学　摘要　目的：探讨血液透析室的医院感　染管理质量持续改进的方法，有效预防和　控制医院感染的发生。方法：针对医院感　染存在问题，加强医院感染组织管理、专　业技术培训，规范和完善医院感染管理制　度及标准操作规程，制定医院感染管理质　量考核标准，提高血液透析室医院感染预　防与控制的意识。结果：通过完善质量监　督考核机制和持续质量改进措施，医院感　染监测结果为持续质量改进前监测合格　率８７．２３％，持续质量改进后监测合格率　９８．０１％，　＝６．８４，Ｐ＜０．０５，差异具有统　计学意义，有效提高血液透析室医院感染　管理的质量，确保透析患者的医疗安全。　结论：加强血液透析室的医院感染管理质　量持续改进，可预防与控制血液透析室医　院感染发生。　关键词血液透析室　医院感染管理　质量　为了加强对血液透析室质量安全的　管理，防控医院感染的发生，根据卫生部　《医疗机构血液透析室管理规范》及《血　液净化标准操作规程》的相关要求，积极　探索医院感染控制与持续改进方略，提高　血液透析室医院感染监控与管理水平，降　低透析患者医院感染的发生率，促进医院　感染管理质量的全面提高，现将存在问题　及持续质量改进实施方法介绍如下。　存在问题　布局流程不合理：我院建院５０余年，　血液透析室有７年余了。血液透析室的　建筑布局流程不符合医院感染控制的相　关要求，限制区、半限制区、非限制区未严　格划分，普通患者与感染患者透析治疗区　域划分不明确，各区域的标识不清。　人员和设备不达标、技术力量薄弱：　现有透析机１１台，只有１台具有血液滤　过功能，有５名护理人员，２名医生，１名　技师，工作人员缺乏血液透析室相关专业　知识与医院感染防控技术。　监测制度不健全：透析系统的各项监　测不严格，透析液和透析用水未进行内毒　素及质量监测；水处理质量检测未严格按　规范执行；透析液配制使用简陋的搅拌　桶；透析液一旦被污染，直接影响患者治　疗效果，增加发生医院感染的机会。　各项技术操作不规范：医务人员对患　者进行治疗或者护理操作时医疗护理常　规和诊疗技术不规范，未执行卫生部下发　《血液净化标准操作规程》，医务人员感　染监测及防范意识淡漠，在诊疗过程中执　行标准预防措施不到位。　持续质量改进的措施落实不到位：血　液透析室虽成立医院感染持续质量改进　小组，但未发挥作用，发现问题不能及时　分析原因及定期对血液透析质量进行评　估，持续质量改进措施的落实监督不到　位，存在医院感染风险。　持续质量改进的实施步骤　引进管理人才，进行专业技术培训：　医院领导非常重视血液透析室工作，陆续　选送７名医护人员送至中日友好医院、新　疆医科大学第一附属医院、新疆维吾尔自　治区人民医院进修学习，同时配备副主任　医师和主治医师负责透析室的诊疗工作，　专业技术护士５名，兼职技师１名，提高　专业技术水平，更新医院感染的管理模式　理念及熟悉血液透析机和水处理设备的　性能结构、工作原理和维修技术。　合理设置布局与流程：按卫生部《血　液净化标准操作规程》中医院感染控制　要求的规定，严格划分限制区、半限制区、　非限制区…，透析治疗区、水处理间、治　疗室、接诊区、储存室、污物处理区和医务　人员办公区等基本功能区域；区分普通患　者与感染患者透析治疗区域；配备专门治　疗用品和相对固定的工作人员，用于对需　要隔离的患者进行血液透析治疗；透析治　疗区设有护士站以便对患者实施观察及　护理技术操作，血液透析室布局改造，使　之更符合《规范》要求。　完善医院感染管理制度及血液透析　室技术规范与操作规程：①规范了相应的　医院感染管理制度：规范并严格执行《血　透室医院感染管理制度及消毒隔离制　论著・管理实媛　度》、《医院感染监测和感染病例报告制　度》、《透析机消毒管理制度》、《透析液和　透析用水质量监测制度》、《初次透析患　者相关检查登记管理制度》、《特殊感染　患者消毒隔离制度》、《医务人员职业安　全防护制度》、《一次性医疗物品的管理　制度》、《医疗废物管理制度》及各项记录　本的设置等。②修订血液透析感染控制　标准操作规程（ＳＯＰ）：按照卫生部《血液　透析室ＳＯＰ））的要求，修订各项操作技术　及防控医院感染操作规程如：血液透析室　人员管理、血液透析机维护与消毒标准操　作规程；血液透析治疗区环境及物品清洁　消毒标准操作规程；血液透析室水处理系　统质量控制标准操作规程；院感知识培训　等标准操作流程。医院感染防控、管理标　准操作规程的制定，从流程管理、质量管　理、感染监测管理、医院感染知识培训及　各项技术操作等各方面，规范了血液透析　室医院感染的防控工作，将医院感染预防　与控制中的关键控制点、操作步骤进行细　化、量化和标准化，用以指导和规范血液　透析室医务人员在诊疗过程防控医院感　染的发生。　重视血液透析系统的监测与环境消　毒及监测：①血液透析系统的监测：按　《医疗机构血液透析室管理规范》的要　求，继续开展每个月透析液、透析用水细　菌培养，药剂科购置内毒素检测试剂，检　验科人员去上级医院学习后在医院开展　透析液内毒素检测，监测结果：内毒素＜　２ＥＵ／ｍｌ；每个月测定１次透析用水的化　学污染物情况，每周进行１次软水硬度及　游离氯检测，结果符合规定；每次按照血　液透析室ＳＯＰ要求对反渗机和管路进行　消毒、冲洗，每次消毒、冲洗后测定管路中　残余酸的量并记录备案，保证透析供水安　全，每次透析结束对透析机内部进行化学　消毒，透析机一旦被污染，患者发生医源　性交叉感染的几率增大。②重视环境消　毒及监测　：透析治疗结束后，医护人员　对透析室的透析机表面、治疗桌、地面、透　析床单元等物体表面使用５００ｍｇ／Ｌ的含　氯消毒剂擦拭消毒，当出现严重污染时，　使用１０００ｍｇ／Ｌ含氯消毒剂擦拭消毒；有　患者的情况下室内空气使用空气消毒机　消毒，无患者治疗时开窗通风、紫外线灯　照射消毒２次，每次１小时；特殊感染患　者污染后的环境用１６％过氧乙酸２０　ｍｌ　（３ｇ／ｍ　），放置瓷或玻璃器皿中加热熏蒸