简述病历书写的意义

对病历的认识和理解病历是指医生在对患者进行诊疗过程中所记录的详细内容，是医疗行为的重要组成部分。

病历中包含了患者的个人信息、主诉、既往病史、家族病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等重要信息，对于医生的诊断和治疗决策起着关键作用。

病历的重要性不言而喻。

首先，病历是医生了解患者病情的重要依据。

医生通过仔细阅读病历中的信息，可以全面了解患者的病史、症状、体征等情况，有助于确定初步诊断和制定治疗方案。

其次，病历是医生与患者之间沟通的桥梁。

患者可以通过病历详细记录自己的病情，医生则根据病历中的信息与患者进行深入交流，从而更好地理解患者的需求和意愿。

此外，病历还是医院管理和医疗质量评估的重要依据，对于医疗机构的规范化管理和提高医疗质量具有重要意义。

病历的编写应该准确、全面、规范。

首先，医生应当准确记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，以确保患者的身份准确无误。

其次，医生应当仔细询问患者的主诉，并在病历中详细记录，包括症状的发生时间、持续时间、程度、伴随症状等，以便进一步诊断和治疗。

此外，医生还应当详细了解患者的既往病史和家族病史，包括患者曾经患过的疾病、手术、药物过敏等情况，以帮助医生全面了解患者的身体状况。

在体格检查中，医生应当详细记录患者的体征，包括体温、血压、心率、呼吸频率等，以便进行进一步的诊断和治疗。

在辅助检查中，医生应当记录患者的实验室检查结果、影像学检查结果等，以便进一步诊断和治疗。

最后，在诊断和治疗方案中，医生应当详细记录初步诊断、鉴别诊断、治疗方案等，以便患者和其他医生对病情有一个全面的了解。

病历的编写应当符合一定的规范和标准。

首先，医生应当使用规范的术语和专业词汇，避免使用模糊、歧义的表达方式。

其次，医生应当注意病历的结构和格式，包括标题、段落、字体、标点等，使病历整体规范整洁，易于阅读和理解。

此外，医生还应当注意病历的保密性，确保患者的隐私不被泄露。

病历是医疗行为的重要组成部分，对于医生的诊断和治疗决策起着关键作用。

1病历书写的基本要求与重要性是什么？
基本要求：
（1）内容真实，书写及时
（2）格式规范，项目完整
（3）表述准确，用词恰当
（4）字迹工整，签名清晰
（5）审阅严格，修改规范
（6）法律意识，尊重权利
重要性：
（1）临床医疗工作的全面记录
（2）临床医生进行诊断、治疗和制定预防措施的科学依据
（3）临床教学、科研和信息管理的基本资料
（4）具有法律效力的医疗文件
2书写住院病历的现病史，应包括哪些？主要内容是什么？
现病史应结合问诊内容，经整理分析后，围绕主诉进行描写。

主要内容有：起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情的发展和演变、伴随症状、记载与鉴别诊断有关的阴性资料、诊疗经过、一般情况。

3什么是主诉？
主诉：患者就诊的主要原因，包括症状、体征及持续时间。

主诉要简明精炼。

4书写病历时，记录诊断部分，应注意哪些问题？
诊断名称应确切，分清主次，顺序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。

分类：初步诊断
入院诊断
修正诊断：上级医生作出“修正诊断”时，修正诊断写在住院病历或入院记录末页中线左侧，并注明日期，修正医师签名。

5什么是症状？什么是体征？
症状：是患者病后对机体生理功能异常的自身体验或感觉。

如恶心、头痛、心悸、瘙痒等。

体征：是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。

症状与体征可单独出现或同时存在，体征对临床诊断的建立可发挥主导作用。

病历的价值与意义病历是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并通过归纳、分析、整理形成的医疗活动记录，完整、系统地记载了患者疾病的发生、发展、诊断、治疗、归转等情况。

一份病历集患者各种医疗信息于一体，在医疗、教学、科研、医院管理、医疗付费、法律凭证、预防疾病、史料等方面发挥重要作用。

一、病历是诊治疾病的原始记录现代医学的特点是群体参与性，病历资料可以作为医疗团体内或医疗机构之间信息传递的桥梁、纽带，医务人员在短时间内便可复习到患者的现病史、既往史、个人史、家族史、近期用药情况、药物过敏情况、辅助检查结果等重要的信息，对患者病情判断、诊疗计划至关重要、二、病历是医学教育与科研的基础资料病历资料连续、系统地记载了患者病情和诊疗经过，反映出了某个病例的全貌；记录了疾病在不同体质、不同年龄患者身上不同的临床表现，也记录了不同体质、不同年龄患者诊疗方案的侧重，是“活的教科书”。

研读病历资料获取有效信息，通过描述性研究、分析性研究等探讨影响疾病发生发展的因素、探讨治疗效果。

近几年来，病历电子化管理，病历管理系统优化升级，促进了电子病历信息的有效共享，方便了各种科研大数据的提取，为大样本科学研究提供了便利。

三、病历反映医院的服务质量和医疗质量病历资料是医院管理中的平均住院日、人均费用、耗占比、药占比等重要信息便可了解医疗水平、管理水平，为制定医院管理目标、评价管理质量、医院评审、学科建设、病种管理、绩效考核提供依据。

书写病历是医务工作者一项十分重要的临床实践。

病历的书写质量反映一个医院医疗服务质量，反映一名医务工作者医德医风、业务水平、工作态度和综合素质能力。

临床医学家张孝骞教授曾经说过：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。

这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。