动静脉畸形合并动脉瘤的临床分析

ＣＨＩＮＥＳＥ　ＪＯＵＲＮＡｌ　（）Ｆ　ＩＮ＇Ｉ、ＥＧＲＡＴＩＶＥ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　ＯＮ　ＣＡＲＤＩＯ一／ＣＥＲＥＢＲ／）ＶＡＳＣＤＩ　ＡＲ　ＤＩＳＥＡＳＥ　Ａｕｇｕｓｔ　Ｎｏ．８　动静脉畸形合并动脉瘤的临床分析　魏原勇，孙鹏，张重功，孙奉刚　摘要：目的　分析颅内动静脉畸形合并动脉瘤的临床及影像学资料，探讨其发生机制及治疗策略。方法　对４例确诊脑动静脉　畸形合并动脉瘤患者的临床资料进行分析，均以动脉瘤破裂出血为首发临床表现，行全脑血管造影检查确诊，并有计划地决定治疗　策略。结果　全组病例诊断明确，按照Ｒｅｄｅｋｏｐ分类法：ＡＶＭ团内型１例、血流相关型３例，无与ＡＶＭ无关型。团内型先行介入　栓塞治疗，３个月后行　刀治疗；血流相关型２例行动脉瘤手术夹闭，１月后行ＡＶＭ介入栓塞治疗；１例因经济困难而放弃治疗。结　论全脑数字血管造影检查是诊断动静脉畸形合并动脉瘤的金标准，治疗应根据不同病情制定个体化的治疗方案，体现手术方法和　血管内介入治疗二者的有机结合。　关键词：动静脉畸形；动脉瘤；手术；血管内治疗　中图分类号：Ｒ７４３　Ｒ２５５．２　文献标识码：Ｃ　文章编号：１６７２～１３４９（２０１０）０８—１００４一Ｏ２　脑动静脉畸形（ＡＶＭ）合并动脉瘤是临床上一类特殊的脑　血管疾病，据报道　其发生率为２．７　～１６．７　。我院自２００２　年３月一２ＯＯ８年９月共收治４例ＡＶＭ合并动脉瘤，现将其临　床资料分析报道如下。　１资料与方法　１．１　临床资料　本组４例巾，男２例，女２例，年龄２７岁～６９　岁，平均４５岁。４例均以颅内ｍ血为首发表现；３例　血前有　血压升高、情绪波动、疲劳等可疑诱因，１例行走时自行发病。　人院时浅中度昏迷２例，不全失语１例，左眼睑下垂１例，颈抵　抗３例，癫痫病史２例。２例病灶对侧肢体乏力、麻木，均有轻重　不等的头痛。ＣＴ检查显示３例蛛网膜下腔　血，ｌ例颞枕叶　血。病灶均位于幕上。根据Ｒｅｄｅｋｏｐ分类法　：ＡＶＭ团内型　１例、血流相关型３例，无与ＡＶＭ无关型。　１．２影像学检查ＣＴ检查表现为脑内局部混杂密度影，无明　显占位效应，增强扫描可见条束状强化等特征，颅内出血者可显　示出血部位和出血量。同时行数字减影血管造影（ＤｓＡ）、磁共　振成像（ＭＲＩ）和磁共振血管造影（ＭＲＡ）检查，ＭＲＩ检查Ｔ１、　Ｔ２可见以团状、条束状的血管流空影为特征，ＡＶＭ部位：额颞　部２例，颞枕部１例，基底节区１例。超选择性ＤＳＡ示动脉瘤　位于畸形血管团供血动脉３例，其中１例为大脑后动脉近端连　续３个不规则动脉瘤。畸形血管团内１例，无不参与畸形血管　团供血者。动脉瘤直径２　ｍｍ～８　ｍｍ。ＤＳＡ上测量畸形血管　团直径：＞６　ＣｌＴＩ　１例，３　ＣＩｌｌ￣６　ｃｍ　２例，＜３　ＣＩＴＩ　１例。　１．３治疗方法及预后　根据临床分析动脉瘤和ＡＶＭ、颅内出　血的关系，决定治疗方案。本组病例均以动脉瘤破裂出血为首　发症状，行全脑血管造影明确动脉瘤与血管畸形的关系，先处理　动脉瘤，控制出血等临床症状，后期病情平稳再治疗血管畸形。　本组手术夹闭动脉瘤后介入栓塞畸形血管团２例；栓塞动脉瘤　和大部分畸形血管团，残留畸形血管团３个月后行　刀治疗ｌ　例；１例因经济困难而放弃治疗。随访１Ｏ个～３６个月，２例恢　复正常生活，１例出现癫痫间断发作，予口服抗癫痫药治疗，１例　出院后３　ｄ死亡。　２讨论　早在２Ｏ世纪２０年代人们对脑ＡＶＭ合并动脉瘤这一疾病　已经有了初步认识　］，其确切的发生机制目前尚不清楚。目前　有三种理论解释这一疾病的发病机制，大部分学者１Ｊ认为是由　于供应脑ＡＶＭ血管的血流量增加所致，供应动脉的血液动力　学改变导致血管壁变薄，血管内膜增厚并遭到破坏、纤维变十牛．　且肌层发生改变，造成动脉壁局部扩张、变性，最终形成动脉瘤。　也有学者ｌ２　认为这两种ｍ管病变伴发是偶然的。还有学者考虑　为脑血管多种先天性紊乱倾向同时发生，Ｙａｓａｒｇｉｌ的研究表明，　与ＡＶＭ无血流相关性的动脉瘤的发生并非偶然，其发生部位　仍为动脉瘤的好发部位（ｗ　ｓ环周围）。这一理论更能解释　ＡＶＭ与动脉瘤相互独立以及合并隐匿性ＡＶＭ　。本组病例　中２例动脉瘤均位于血管畸形团的供血动脉远端，其中１例颞　枕叶ＡＶＭ的供血动脉为大脑后动脉，其动脉瘤位于大脑后动　脉的起始处，呈连续状位于供血动脉的近端．１例位于畸形血管　【司内，其发生机制与上述理论吻合。相当一部分ｌ临床病例报道　支持这一观点，即位于动静脉畸形供血主干上的动脉瘤的比例　很高。　随着人们对脑ＡＶＭ合并动脉瘤这一疾病的认识上的不断　提高，目前Ｉ临床使用的分类方法逐渐趋于统一，即Ｒｅｄｅｋｏｐ分　类法　。，即ＡＶＭ团内型、血流相关型、与ＡＶＭ无关型３种。　ＡＶＭ团内型是指在血管造影时，ＡＶＭ的主要或较大的回流静　脉显影前，畸形血管团内Ｈ｛现动脉瘤的显影，本组有１例属此　型；血流相关型是指动脉瘤不在畸形血管『羽内．位于ＡＶＭ的供　血动脉上，本组３例属此型，其中又分ＡＶＭ近端和远端２个亚　型；与ＡＶＭ无关型是指动脉瘤位于不参与ＡＶＭ供血的动脉　上，本组无此型。大部分本病以颅内出血为首发症状，本组４　例（１ＯＯ　）均有颅内ｍ血；癫痫也是较常见的症状。本组２例　（５０　）既往有癫痫病史；头痛多是颅内出血引起高颅压所致，可　伴呕吐及局灶性症状和体　，少数伴意识障碍。诊断主要依靠　ＣＴＡ、ＭＲＡ和ＤＳＡ。其中ＤＳＡ检查是本病诊断的金标准，其　不仅有助于明确诊断病变部位，还可帮助判断动脉瘤和畸形血　管团的关系以及　血来源，指导并制定合理的治疗方案。　本病治疗包括手术治疗、血管内栓塞治疗和放射治疗。南　于本病的发生机制尚不完全清楚，故目前国内外对于本病的治　疗方法和治疗原则仍不完全一致。手术的目的在于去除病灶．　但ＡＶＭ和动脉瘤二者之间如何处理成为手术的关键；很多学　者认为，应先处理动脉瘤，理由是：大多数Ｈ｛　来源于动脉瘤；　若先处理ＡＶＭ，由于血流动力学的改变，容易导致动脉瘤ｍ　血；先处理ＡＶＭ有可能发生新的动脉瘤；一部分病人术前很难　判断ｌ叶Ｉｍ的来源，但南于血流量的增加，动脉瘤的破裂常常是致　命的　。埘术前已明确出血来源于ＡＶＭ或特别容易处理的　ＡＶＭ，先处理ＡＶＭ是可行的。Ｋｏｕｌｏｕｒｉｓ等　建议：如果动脉　瘤是被偶然发现的，应首，尢

治疗动静脉畸形。这种治疗原则是　中西医结合心脑血管病杂志２０１０年８月第８卷第８期　基于有报道发现在动静脉畸形被成功切除后，动脉瘤会自动消　失。　血管内介入栓塞治疗对于预防ＡＶＭ出血是有效的。但栓　塞治疗后可使ＡＶＭ供血动脉的血流动力学发生改变，因此，要　注意栓塞后有再出ｍ的危险。放射治疗包括直线加速器、７刀　等放疗，主要适用于　内型ＡＶＭ和相关型ＡＶＭ的病人，但放　疗后畸形血管的闭塞有较长的潜伏期，其间仍有再出血的可能　性，因此，认为对于不同病人要采取相应合理的个体化治疗策　略，手术、血管内栓塞、放射治疗三者的有机结合可能会达到更　好的治疗效果。　参考文献：　［１］Ｔｈｏｍｐｓｏｎ　ＲＣ，Ｓｔｅｉｎｂｕｒｇ　ＧＫ，Ｌｅｖｙ　ＲＰ，ｅｌ　ａ１．Ｔｈｅ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ　ａｎｄ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｉｎｔｒａｃｒａ—　ｎｉａｌ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９８，４３：２ｌ１～２１２．　［２］Ｓｈｅｎ　ＣＣ，Ｗａｎｇ　ＹＣ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ａｒｔｅｒｉｏｖｅ—　ｎｏｕｓ　ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ　ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ［Ｊ］．Ｃｈｕｎｇ　Ｈｕａ　Ｉ　Ｈｓｕｅｈ　Ｔｓａ　Ｃｈｉｈ　Ｔａｉｐｅｉ，１　９９８，６１：８—１６．　Ｅ３５　Ｍａｒｋｓ　ＭＰ，Ｌａｎｅ　Ｂ，Ｓｔｅｉｎｂｕｒｇ　ＧＫ，ｅｌ　ａ１．Ｉｎｔｒａｎｉｄａｌ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ　ｉｎ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ：Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｅｎｄ０ｖａｓｃｕ１ａｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，１９９２，１８３：３５５—３６０．　［４］Ｒｅｄｅｋｏｐ　Ｇ，Ｋａｒｅｌ　Ｔ，Ｗａｌｔｅｒ　Ｍ，ｅｔ　ａ１．Ａｒｔｅｒｉａｌ　ａｎｅｕｒｙｓｍｓ　ａｓｓｏｃｉａｔ—　ｅｄ　ｗｉｔｈ　ｃｅｒｅｂｒａｌ　ａｒｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ：Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ，ｉｎｃｉ—　ｄｅｎｃｅ，ａｎｄ　ｒｉｓｋ　ｏｆ　ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｊ　Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，１　９９８，８９：５３９．　［５］　田喜光，汪求精，李铁林．脑动静脉畸形血管构筑学研究［Ｊ］．国外　医学神经病学神经外科学分册，２０００，２７：１３５．　［６］Ｃｏｃｋｒｏｆｔ　ＫＭ，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ　ＲＣ，Ｓｔｅｉｎｂｅｒｇ　ＧＫ．Ａｎｅｕｒｙｓｍｓ　ａｎｄ　ａｒｔｅ—　ｒｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎｓ￣Ｊ］．Ｎｅｕｒｏ　Ｃｌｉｎ　Ｎ　Ａｍ，１９９８，９：５６５—５７６．　［７］　Ｋｏｕｌｏｕｒｉｓ　Ｓ，Ｒｉｚｚｏｌｉ　ＨＶ．Ｃｏｅｘｉｓｔｉｎｇ　ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ　ａｎｅｕｒｙｓｍ　ａｎｄ　ａｒ—　ｔｅｒｉｏｖｅｎｏｕｓ　ｍａｌｆｏｒｍａｔｉｏｎ：Ｃａｓｅ　ｒｅｐｏｒｔ￣Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９８１，８：　２１９—２２２．　作者简介：魏原勇（１９７Ｏ），男，毕业于山西医科大学，副主任医师，医学　硕士，现工作于山西省中西医结合医院（邮编：０３００１３）；孙鹏、张重功、孙　奉刚，工作于山西省中西医结合医院。　（收稿日期：２０１０—０４—１２）　（本文编辑郭怀印）　补阳还五汤治疗脑梗死５　０例临床观察　高旭清　摘要：目的　观察加味补阳还五汤在治疗脑梗死的临床疗效。方法　将１００例脑梗死住院患者随机分两组，各５Ｏ例，对照组用　常规西医治疗，包括在内科支持治疗的基础上酌情给予改善脑循环，脑保护、抗脑水肿等措施，包括抗血小板聚集、抗凝、降纤、神经　保护剂、溶栓等治疗。治疗组在西医常规治疗的基础上服用中药补阳还五汤加减，每日１剂，水煎服，７　ｄ为１个疗程。结果　治疗　纽总有效率９６　，对照组总有效率９Ｏ　，两组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论　脑梗死患者在西医治疗的基础上用补阳　还五汤加减治疗，疗效显著优于西药常规治疗。　关键词：补阳还五汤；脑梗死；中药　中图分类号：Ｒ７４３．１　Ｒ２８９．５　文献标识码：Ｃ　文章编号：１６７２—１３４９（２ＯｌＯ）０８—１００５一Ｏ２　脑梗死是指因脑部血液循环障碍，脑组织血流减少或供血　中断，脑组织缺血缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。　脑梗死发病率为１ｌｏ／１０万人口，约占全部脑卒中的６Ｏ　～　８Ｏ　，脑血管病是致残率很高的疾病，据估计在存活的脑血管病　患者中，约有３／４不同程度的丧失劳动力，全国每年用于治疗脑　血管病的费用估计在１００亿元以上，给国家和众多家庭造成沉　重的经济负担　。　１资料与方法　１．１　一般资料　１００例人选病例均为住院患者，随机分为两　组。治疗组５Ｏ例，男３１例，女１９例，年龄４８岁～７１岁，平均　６４岁，病程最短２　ｈ，最长１周人院；对照组５Ｏ例，男３４例，女　１６例，年龄４７岁～７６岁，平均６２岁，病程最短２　ｈ，最长３　ｄ人　院。两组在年龄、性别、伴随疾病、神经功能缺损程度等方面差　异无统计学意义。　１．２入选标准均在急性期，多以言语不利、一侧肢体不同程　度瘫痪，偏瘫肢体肌力在０级～Ⅳ级，无意识障碍，入院头颅ＣＴ　及人院后４８　ｈ复查头颅ＣＴ证实为脑梗死。　１．３　治疗方法　对照组采用西医常规治疗：在一般内科支持对　症治疗的基础上，酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿等措　施。包括抗血小板聚集、抗凝治疗、神经保护剂、降纤治疗、溶栓　治疗等。治疗组在西医常规治疗基础上用补阳还五汤加减治　疗。组方：黄芪６０　ｇ，当归尾１５　ｇ，丹参１２　ｇ，地龙１０　ｇ，川Ｉ芎１５　ｇ，红花１０　ｇ，桃仁１５　ｇ，元胡１０　ｇ，桂枝１０　ｇ，桑枝１０　ｇ，鸡血藤　１０　ｇ，葛根１０　ｇ。水煎服，每日１剂，７　ｄ为１个疗程。气虚甚者　舌质淡紫，苔薄白脉细者重用黄芪１００　ｇ～３００　ｇ；言语不利加菖　蒲１２　ｇ、远志１０　ｇ；头晕肝火旺、口苦咽干、颜面红赤易怒者加菊　花１５　ｇ、钩藤２０　ｇ、天麻１０　ｇ；头懵记忆力差者加决明子２０　ｇ、何　首乌２０　ｇ；痰多脉滑者加南星１０　ｇ、半夏１０　ｇ；阴虚阳亢型大便　不通、质红苔黄腻脉弦有力者加大黄、芒硝、麦冬、玄参等泻下滋　阴润燥。　１．４疗效评定标准人院治疗３个疗程后均做神经功能缺损　量表评分（中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表１９９５）　最高４５分、最低０分。轻型０分～ｌ５分，中型１６分～３Ｏ分，重　型３１分～４５分。无效：积分改变小于１Ｏ分；有效：积分改变１０　分～２Ｏ分；显效：积分改变２０分～３Ｏ分；治愈：积分改变大于　３Ｏ分，生活自理能参加劳动。