2019-起搏治疗适应证进展-2019.10.28-文档资料

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起搏器基础知识及起搏治疗适应证

窦房结功能障碍
III类适应证：
无症状的窦房结功能障碍者 (证据水平：C) ; 虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非由窦性心动过缓引起 (证据水平：C) ; 非必须应用的药物引起的症状性心动过缓 (证据水平：C)。
成人获得性完全性房室阻滞
I类适应证
(1) 任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：
Rune Elmqvist
Ake Senning
起搏治疗的历史
经典的画面
Ame Larsson
1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。 2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖
起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事பைடு நூலகம் 起搏器随访
起搏器适应证
窦房结功能障碍成人获得性完全性房室阻滞慢性双分支和三分支阻滞与急性心肌梗塞相关的房室阻滞儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥某些特殊情况的起搏治疗起搏治疗预防和终止心律失常起搏治疗长QT综合征
窦房结功能障碍
I类适应证：
起搏器基础知识及起搏治疗适应证
山西医科大学第二医院心内科巩书文
起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访
起搏治疗的历史
体外试验及应用阶段
1819年 Aldini (Italy) 电刺激死者停跳的心脏，引起跳动 1929年 Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动 1932年 Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg；由于二次大战，未用于临床 1952年 Zoll 将经胸壁起搏应用于临床

起搏进展

--单纯房室传导阻滞
起搏方式首选：VDD/DDD 依据保持房室顺序收缩，由心房跟踪实现频率适应。对于有发作性窦性心动过缓、阵发性室上速及心房过大者不适于应用单极VDD 起搏
起搏方式的选择(2)
--房室传导阻滞+慢性房颤
起搏方式首选: VVIR 次选: VVI 依据缺乏有规则的心房活动, 就不能使心房刺激和感知。频率是参与维持心输出量的唯一要素
病态窦房结综合征(SSS)(1)
• 病因不清，缺血性心脏病很少引起SSS 老年人以退行性病变为主 • 流行病学在老年人非常常见，但往往由于无明显的临床表现而被忽略每百万人口每年大约有150200人由于SSS而需行人工心脏起搏治疗，占起搏总数的4060%
病态窦房结综合征（2）
• 类型及诊断标准
•
病人资料： – 患完全阻滞和间歇心房扑动 – 心率在运动试验后不能达到 100 bpm
有症状心动过缓
不伴房性快速心律失常房室传导功能正常房室传导功能不良伴房性快速心律失常急性阵发性慢性持续性 VVI. VVIR
孔夫人
窦房结功能异常
(SSS) (CSS VVS)
窦房结功能正常窦房结功能异常
特征血管神经性晕厥颈动脉窦晕厥发病率常见少见发病年龄年轻年龄偏大器质心脏病无有先兆有无诊断方法倾斜试验颈动脉窦按摩血流动力学血管抑制常见心脏抑制常见转归自然缓解反复发作治疗观察、药物起搏治疗
起搏器适应症及起搏类型
颈动脉窦晕厥和血管神经性晕厥 • 对于反复发作、症状严重的心脏抑制型颈动脉窦晕厥应行起搏治疗。因其常伴有AVB，不适于AA I起搏，最佳起搏方式是 DDD或DDDR。 • 大多数血管神经性晕厥不需要治疗，症状严重者可应用受体阻滞剂，对于难治性、有心脏抑制而且临时起搏治疗有效者，可考虑行起搏治疗。DDI起搏方式最佳。

起搏治疗进展

2001/1/6安装三腔起搏器，心室再同步治疗
安装双室起搏器后2年，胸片示心胸比0.50，心功能改善
手术前
手术后
4、双室起搏治疗心衰适应症
双室起搏治疗心衰适应症
临床心功能 III 或 IV 级（NYHA）药物治疗症状控制不满意 QRS波增宽 >120ms，呈LBBB UCG：左心腔扩大>55—60mm EF≤35% EA峰融合二尖瓣中到大量返流最好为窦性心律，保持房室顺序起搏功能
117例再同步治疗病人总结报告
心室再同步起搏治疗慢性心力衰竭伴室内传导延迟患者的近期观察
入选标准
1. 心功能分级：NYHA III 或 IV 级
2. 3. 4. 5.
QRS波增宽 >120ms，呈LBBB 左室内径：>60mm LVEF < 35% 伴有二尖瓣中～重度返流
入选病人临床资料
入选病例117例，男性86例，女性31例，平均年龄53±8岁。心功能均在Ⅲ～Ⅳ级(NYHA) 心电图QRS波平均为143.1±19.4ms 除5例为慢性房颤外，其余为窦性心律均伴有一定程度的二尖瓣返流
Cleland JG, et al. N Engl J Med, 2005;352
心脏再同步起搏治疗对心衰疾病及其死亡率的影响
结果
CRT组159例，对照组224例患者达到主要终点 CRT组82例死亡，对照组120例死亡（20％ VS 30%; P<0.002, 危险比 0.64，95％可信区间0.48～0.85
再同步治疗效果
心功能得到明确改善，心功能平均改善Ⅰ级 LVEF 提高，由26.1±7.6%提高到34.2±8.9 ％（P<0.05) QRS波时限缩短，由术前的(143.1±19.4)ms 缩短至(124.8±16.7)ms (P<0.05）二尖瓣反流量减少左心室充盈时间延长

《心脏起搏治疗》课件

03
根据患者的个体差异选择合适的材料和设计，降低并发症和不
适感。
05
心脏起搏治疗的临床实践与案例分析
临床实践
确定起搏需求
通过心电图等手段评估患者是否需要心脏起搏治疗。
设备选择
根据患者病情和需求选择合适的起搏器型号和植入方式。
临床实践
• 植入手术：在局部麻醉下进行，通过静脉将起搏器植入到心内膜。
临床实践
术后护理
定期检查起搏器工作状态，确保起搏器正常工作。
避免剧烈运动
避免可能导致起搏器移位或受损的活动。
及时就医
如出现任何不适症状，应及时就医。
案例分析：成功的心脏起搏治疗病例分享
病例一
患者李某，因严重心动过缓导致晕厥，植入心脏起搏器后，症状明显改善，生活质量提高。
病例二
患者王某，长期患有心律失常，植入双腔起搏器后，恢复了正常的生活和工作。
神经性心脏病
对于一些神经性疾病如帕金森病、肌无力等引起的神经性心脏病，起搏器可以改善症状。
心脏起搏治疗的发展历程
1950年代
起搏器的雏形由美国医生 Zoll首次应用于临床，当时主要用于治疗心动过缓。
1960年代
美国医生耗时7年研制出第一台可植入式起搏器，标志着心脏起搏治疗进入新的阶段。
心脏再同步治疗可以改善患者的心功能，减轻症状，提高生活质量，降低再住院率。
心脏再同步治疗通过植入多腔心脏起搏器，以协调左右心室的收缩，改善心脏泵血功能。
03
心脏起搏治疗的效果与影响
心脏起搏治疗的效果
改善心脏泵血功能
通过起搏器调节心脏的电信号，使心脏有规律地收缩和舒张，从而提高心脏泵血功能，改善血液

起搏器适应证与并发症课件

起搏器适应证与并发症
抑郁症
• 表现：
起搏器术后焦虑、烦躁不安、失眠、自觉心脏发空、说不出的难受、沮丧、情绪低落、不思饮食、要求取出起搏器
• 诊断：确认起搏器功能正常、
动态心电图没有显示症状与起搏的关系
• 处理：心理治疗、镇静、抗抑郁药
、
起搏器适应证与并发症
物治疗无效。 2. 预防药物难治性有症状的房颤，病人同时有SND
III： 1.频发或复杂的室性异位搏动，无持续室速，
无长QD。 2. 由可逆性原因所致的长QT综合征。
起搏器适应证与并发症
起搏治疗神经心源性晕厥
I： 1. 颈动脉窦过敏引起晕厥，轻压颈动脉窦可致
心室停搏＞3秒，未使用影响窦房结的药物。
• 处理：针Leabharlann 原因起搏器适应证与并发症脉冲发生器和导线的连接不良
• 表现：起搏无效、间断起搏、无输出信号 • 诊断：阻抗升高或无穷大、起搏阈值升高
或不能起搏需手术检查确认
• 处理：手术重新拧紧螺丝 • 预防：安置术中
确认连接牢固
起搏器适应证与并发症
连接器断裂
• 表现：没有起搏信号 • 诊断：阻抗无穷大
IIa：1. 颈动脉窦过敏引起反复晕厥，激发试验结果不明
确。 2. 有明显症状的神经心源性晕厥，记录到发病时或倾斜
试验诱发的心动过缓。
IIb：1.神经介导性晕厥，倾斜试验证实有心动过缓。
起搏器适应证与并发症
起搏治疗神经心源性晕厥
III：
1. 颈动脉窦过敏试验有心脏抑制反应，无症状。
2. 有反复发生的头晕症状，无心脏抑制反应。 3. 血管迷走性晕厥可以通过行为控制而避免。
2.束支阻滞伴无症状性 Io AVB

心脏起搏适应证进展

临床特点
正常1%，随年龄而增加；
90%伴有器质性心脏病；常合并SSS或AVB，尤其是SSS伴BTS者发病率达32%； P波形态多形，常房速、房扑、房颤交织发作且频繁，发作时心率较快。药物效果差（与药物同时加重IACB有关）； IACB使左、右心房电活动离散度增加，促发房内折返，形成反复发作的房性快速心律失常。
某些病人可造成明显的心动过缓，而增加早后除极的形成。
外科手术：切除左侧星状神经节以恢复交感神经张力的平衡。起搏治疗：
增快心率，缩短复极化时间，减轻复极化的离散性，明显降低早期后除极的幅度。必要的心率支持可提高病人对更大剂量的-受体阻滞剂的耐受性。 DDD起搏可明显减少发作次数、缩短晕厥持续时间，但它并不能完全预防心脏性猝死。
起搏治疗已成为心脏病的不可或缺的重要手段
心衰＋猝死
传统的心脏起搏
SSS AVB 三分支症状性缓慢心律失常
传统
治疗心电衰竭 SSS、AVB
拓展
纠正心电紊乱治疗非心电性疾病预防阵发性房颤的发作心力衰竭、梗阻性心肌病和神经介导性晕厥等
新适应证
预防阵发性房性快速心律失常充血性心力衰竭梗阻性肥厚型心肌病颈动脉窦高敏综合征特发性QT间期延长综合征血管迷走性晕厥单纯性长PR间期
植入性心脏器械
心脏起搏器
（pacemaker，PM）
心动过缓
自动复律除颤器
（implantable cardioverter defibrillator, ICD）
心动过速
双室同步起搏治疗
（cardiac synchronization therapy，CRT)
心力衰竭
CRTD（CRT＋ICD）

起搏器适应证与并发症

物治疗无效。 2. 预防药物难治性有症状的房颤，病人同时有SND
III： 1.频发或复杂的室性异位搏动，无持续室速，
无长QD。 2. 由可逆性原因所致的长QT综合征。
起搏器适应证与并发症
起搏治疗神经心源性晕厥
I： 1. 颈动脉窦过敏引起晕厥，轻压颈动脉窦可致
心室停搏＞3秒，未使用影响窦房结的药物。
起搏器适应证与并发症
起搏治疗梗阻性肥厚型心肌病
IIb： 1.左室流出道梗阻、有症状、药物治疗无效。
III： 1. 病人没有症状或药物可以控制。 2. 病人有症状但无流出道梗阻的证据
起搏器适应证与并发症
治疗心力衰竭适应证
IIa：双室起搏：
1. NYHA III 或 IV、QRS ≥ 130 ms （LBBB？） LVEF≤35%、LVd ≥ 55mm
IIb 明显的 IoAVB，心功能不全，缩短AV间期可以改善血流动力
学
起搏器适应证与并发症
治疗心动过缓适应证
• 房室传导阻滞－ III 类适应证
1. 无症状的 Io AVB 2. 无症状的房室结以上的 I型 IIo AVB 3. 可以恢复的或不可能再发的AVB
起搏器适应证与并发症
治疗心动过缓适应证
起搏器的临床应用
• 传统应用－心动过缓 • 特殊情况的应用
心动过速心力衰竭梗阻性肥厚型心肌病神经心源性晕厥
起搏器适应证与并发症
治疗心动过缓适应证
房室传导阻滞窦房结功能不全
起搏器适应证与并发症
治疗心动过缓适应证
• 房室传导阻滞－ I 类适应证
1. IIIo AVB
－有症状的心动过缓－RR≥3sec 或逸搏频率≤40bpm －临床需要使用药物但影响心率－房室结射频消融后－心外科术后，预料难以恢复－神经肌肉疾患

心脏起搏适应证

起搏器已从救命发展成提高生活质量。
实用文档
四、不同类型的起搏器的适应证仍有不足
1. 国内植入的生理性起搏器（DDD/R）的比例远远不够
2. 对于经济能力有限的患者，AAI起搏器植入的远远不够
3. 对于阵发性房颤，甚至已持续一段时间的患者 DDD起搏器植入的远远不够
实用文档
五、医生的认识水平和技术能力束缚着起搏器适应证
病窦患者的 40％（28％~50％）伴有变时性不全。 3) 另一项研究以运动后心率小于最大预测心率的80％
病窦综合征
运动早期变时功能不全型
实用文档
病窦综合征
运动后期变时功能不全型
实用文档
病窦综合征
停止运动后心率速降型实用文档
病窦综合征
变时性功能不全发病率
不同作者应用标准不同，发生率不同 1) Rickards的资料表明，需要植入永久起搏器的患者
中，约55％的人存在变时性功能不良。 2) Rosenqvist认为，以运动后心率<120bpm为标准，
实用文档
病窦综合征
适应证扩展中注意
1）起搏治疗对窦房结功能低下者，除心率外，很多为经验性的，有时不一定必需确诊为病窦综合征，可能处于疑似病窦综合征者
2）药物性病窦：因疾病的需要，必需服用一些负性变时、变频率的药物；例如：抗高血压、抗心衰、抗快速性心律失常（b阻滞剂）等药物，而其有可能引起或加重心动过缓及症状。
实用文档
1958 1995
43岁
43岁因三度AVB 晕厥植入起搏器
86岁因癌症去世
其一生证明，起搏器可根治缓慢性心律失常
86岁
实用文档
1986 2001
三、起搏器技术的进展使适应证不断扩大

心脏起搏及ICD适应征

III类适应证
无症状或药物有效有症状但无流出道梗阻证据
编辑课件
起搏治疗房颤机制
编辑课件
传统的右心房起搏(+超速抑制起搏) 慢快综合征迷走性房颤
编辑课件
预激左房促进同步化多部位最理想
编辑课件
起搏预防AF的方法
• AAI/DDD起搏, 保持良好的血流动力学
•保持正常AV顺序
•降低心房压
83 ppm 83 ppm 83 ppm 83 ppm 83 ppm 83 ppm 83 ppm 83 ppm 83 ppm 83 ppm 81 ppm
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
A
720 ms 720 ms 720 ms 720 ms 720 ms 720 ms 720 ms 720 ms 720 ms 720 ms 745 ms
III类适应证
分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B) 分支阻滞伴有 Iº房室传导阻滞但无症状(B)
编辑课件
功能完美
心率支持
编辑课件
起搏器全方位功能
DDDRP
Brady
HR
Tachy Monitor
HR Diagnosis
编辑课件
SSS
AVB
LQTS
AF
CHF
编辑课件
Syncope
HOCM
颈动脉窦过敏综合征
III级适应证
对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状 (C)
对颈动脉窦刺激有过敏反应，有迷走神经症状反复晕厥、头晕等但无过敏性心脏抑制反应(C) 场景性晕厥(C)
编辑课件
肥厚梗阻型心肌病-- 适应证(98-02)

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9
提出病窦患者最小化右室起搏的必要性，但针对PR间期特别长的患者需个性化起搏算法
• 多项研究证实右心室起搏比例>40-50%将增加心衰和房颤的风险，特别对于左心收缩功能不良的患者不利，需要尽可能减少右心室起搏比例；
• 减少右室起搏可以通过延长AV间期或植入带有特殊算法减少右室起搏的起搏器实现； • 如果患者基础PR间期很长或者心房起搏会使 PR间期延长（>250ms），特殊算法不适用。
IIa 类
1. 频率适应性起搏对于有严重变时性功能不全症状的患者有用，需要在后期随访再次评估其必要性。 2. 对于病窦（SND）和房室传导完好的患者，程控双腔起搏器最小化心室起搏可以帮助预防房颤（AF）。证据水平 C 证据水平 C
关键信息：强调双腔起搏对于病窦患者的重要性；强调频率应答对于病窦患者的重要性，并指出要结合后期随访；提出最小化右室起搏功能的重要意义。
• 16-35%的患者在房室结消融6个月后内会发生永久性房颤；
起搏治疗适应证进展-2019
沈法荣浙江医院心内科
2019.10.28
1
Outline
• 2019 HRS/ACCF Expert Consensus Statement on Pacemaker Device and Mode Selection • 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
证据水平 B
关键信息：指出房室结消融患者可以应用普通起搏器。
7
指南解读
• 强调双腔起搏对于病窦和房室传导阻滞患者的必要性； • 提出病窦患者最小化右室起搏的必要性，但针对PR间期特别长的患者需个性化起搏算法； • 提出最小化心房起搏的重要性； • 提出频率适应性起搏的适用人群； • 提出房室结消融患者的起搏选择； • 提出VDD模式的运用； • 提出起搏器房性心律失常诊断功能对于临床的意义。
4
病窦患者起搏器和模式选择
IIb 类
1. 心房起搏（AAI）可以应用于房室传导证据水平 B 和心室收缩功能正常的患者。
2. 心室起搏（VVI）可考虑应用预期起搏证据水平 C 比例不高或者患者有影响生存率和临床结果的严重合并症的情况。 III 类
1. 双腔起搏（DDD）或心房起搏（AAI）证据水平 C 不应应用于永久或长期持续性房颤的患者，如果并未对该患者计划恢复或维持窦律。
• 2019EHRA/HRS statement on cardiac resynchronization therapy • 2019 ACCF/AHA/HRS Focused Update of the 2019 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities
• 频率应答只被推荐用于有严重症状性变时性功能不全且随后的频率适应性功能可以改善症状的患者； • 频率适应性起搏需要在随访中常规评估，因为变时性功能不全是会随着时间进展的。
12
提出房室结消融患者的起搏选择
• 房室结消融加起搏可应用于持续性或永久性房颤患者，也可应用于药物治疗无反应的阵发性房颤患者；
5
房室传导阻滞患者起搏器和模式选择
I类
1. 房室传导阻滞患者推荐使用双腔起搏。证据水平 C
2. 对于有特殊临床状况会限制双腔起搏获益的房室传导阻证据水平 B 滞患者，心室单腔起搏可被推荐为双腔起搏的替代。这些临床状况包括但不限于：有影响临床结果的严重医疗合并症、活动量非常少的患者；以及由于血管通路限制等技术因素，排除或增加了心房导线放置风险的患者。
10
提出最小化心房起搏的重要性
• Elkayam LU et al.的荟萃分析指出心房起搏比例高会增加房颤风险； • 最小化心房起搏可以减少非临床必需的频率适应性程控。
11
提出频率适应性起搏的适用人群
• Lamas GA et al.的研究比较了DDDR和DDD起搏对于生活质量的影响，结果显示DDDR在提升生活质量上并不优于DDD； • 更多的心房起搏会增加房颤的风险；
8
强调双腔起搏对于病窦和房室传导阻滞患者的必要性
临床结果
• 对于病窦患者，双腔或心房起搏相比心室起搏可以减少房颤、中风、起搏器综合征风险并提高生活质量； • 对于房室传导组织患者，双腔起搏可以减少起搏器综合征，并改善生活质量；起搏器并发症 • 虽然植入时感染率双腔略高于单腔，但是长期来看，由于起搏器升级的需要，再次手术的感染率将明显增加；成本和效益 • 虽然植入时双腔的价格高于单腔，但是如果单腔需要升级为双腔，或者由于单腔起搏引发房颤产生的医疗费用，可能会使单腔的最终的费用高于双腔。
2
2019 HRS/ACCF Expert Consensus Statement on Pacemaker Device and Mode Selection
3
病窦患者起搏器和模式选择
I类
1. 对于病窦（SND）和房室传导完好的患者，更推荐证据水平 A 使用双腔起搏（DDD）或心房起搏（AAI），而不是心室起搏（VVI）。 2. 对于病窦（SND）患者，更推荐使用双腔起搏（DDD）或心房起搏（AAI），而不是心室起搏（VVI）。证据水平 B
3. 对于有记录是心室单腔起搏。证据水平 B
关键信息：强调对房室传导阻滞患者，双腔起搏的重要性。
6
房室传导阻滞患者起搏器和模式选择
IIa 类
1. 对于窦房结功能正常的房室传导阻滞患者，单根电极，双腔VDD起搏会有效（比如，先天性房室传导阻滞的较年轻患者）。 2. 对于房室结消融后或由于发展为永久性房颤比例高进行心率控制而打算做房室结消融的患者，心室起搏（VVI）会有效。 III 类 1. 双腔起搏（DDD）不应应用于永久或长期持续证据水平 C 性房颤的患者，如果并未对该患者计划恢复或维持窦律。证据水平 C