医院临床大量用血审批表
输血标本采集规范 1、查看输血申请单，询问病史，查对输血申请单上病人姓名、性别、年龄等项目与病人是否吻合。 2、请患者准备，对孩子应多哄劝，避免剧烈躁动、哭闹。对于紧张或有晕血史的病人要进行安慰。 3、采血器材准备，选择相应的真空采血管并记录采集时间。 4、选择穿刺血管：扎好压脉带，观察血管走向，选择穿刺点，正在输液的病人绝对不可同侧采血，更不可以利用原有的输液针头采血。 5、消毒：以穿刺点为圆心，用蘸有碘伏的棉签由内到外螺旋型涂抹，消毒范围为直径大约5厘米，注意消毒过的地方不能重复涂抹，在涂抹的过程中棉签必须也要同时旋转。 6、采样及混匀：等待碘伏干了以后，再次扎好压脉带，将针头平面朝上与手臂成15°刺，最好一针见血。拔出采血管后立即进行颠倒8次混匀。在抽学时要询问病人感受（如有无心慌，头晕等情况），当出现异常时如：病人出汗、面色苍白、晕倒时立即拔出针并急救；操作失败，取得病人谅解，再次进行操作。采样尽量在1分钟内完成。 7、止血：采血结束后，解开压脉带，退针后请病人“手指压住棉球，手伸直抬高于心脏，保持两分钟”（如果是有出血倾向患者如紫癜，ITP，血液病等要压迫5～10分钟直到无血渗出）。 8、送检：抽血后立即在试管写上病人的姓名、科别、床号，由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科,双方逐项核对。
输血查对制度 一、采集血样查对 1、接医嘱后，认真核对姓名、床号、输血申请单。 2、采集血样前，2人再次核对姓名、床号、年龄、性别、病案号、血型，在试管上写上病人的姓名、科别、床号。 3、采集血样时，必须一人一次，如同时输2人或2个以上人的血，应分别执行。 4、将血样及输血申请单同时送至输血科并与对方逐项核对。 二、去输血科取血与发血者共同核对，内容为： 1、交叉配血试验单：受血者姓名、科别、血型、血液成分、有无凝集反应、病案号。 2、检查血袋标签：血袋号、血型、血液有效期、储血号。 3、检查血袋有无破裂或渗漏、血袋内血液有无溶血或凝块，是否有细菌污染迹象。核对无误后双方在交叉配血试验单上签字。 三、血液领到病房后2人共同逐项核对 1、受血者姓名，床号，血型，血液成分，有无凝集反应，病案号，血袋号，血型，血液有效期，储血号。 2、再次检查，血袋有无破裂渗漏，血液有无凝集或溶血、是否有细菌污染迹象。 3、输血前后用生理盐水冲洗皮条，输2袋血之间应用生理盐水冲洗。 注意事项： 1、禁止同时采集2个人的血标本，输2个人或2个以上病人的血液，应分别执行。 2、血液切勿振荡，加温，血液领会后应在30分钟内输用。 3、输血过程应严密执行无菌操作，不可随意加入任何药物，防止血液凝集或溶解。 4、输血病人应做到三查八对。 5、输血病人24小时三班交班。 6、按临床输血管理制度执行。
第一人民医院大量用血审批表
备注：当同一患者24小时内申请备血量达到或超过1600ml时，请临床医生逐项填此表，于输血日期前送至输血科，急诊用血在事后按照以上要求补办手续。 企业文化 中国南方航空股份有限公司倡导“对员工关心，对客户热心，对同事诚心，对公司忠心，对业务专心”的企业文化。 以“顾客至上（Customer）、尊重人才（Staff）、追求卓越（Advantage）、持续创新（Innovation）、爱心回报（Return）”为核心价值观，以“成为顾客首选、员工喜爱的航空公司”为愿景、使命的“CSAIR”南航企业文化核心理念。 如何做好班组管理 基层管理 以愚数十年的管理经验，要做一个让人心服口服的基层管理者必须具备以下五要素，：1、能力强，有威信。2、品德好，乐助人。3、能吃苦，做榜样。4、有铁杆（骨干），能呼应。5、善沟通，互信任。 当然还有常规的基层管理要领：1)、办事要公道。办事要公道说起来容易，但做起来却非常难。我国由于过去长期受传统的小农经济和计划经济的影响，公平常常被错当成平均主义，所以需要基层管理者在分配工作中做到办事公道，奖罚分明，分配利益时也要做到公道，只有这样才能够服众。2)、关心部下。缺乏对员工在工作、生活上的关心和了解，员工自然也会不满意你。3)、目标明确。目标明确是做领导的一个最重要和最起码的前提。作为一个基层管理者，目标也应非常明确，否则就纯粹是一个糊涂官。4)、准确发布命令。作为一线的指挥者，发布命令的准确程度应像机场上的管制员给飞行员发布命令一样的准确，否则容易产生歧义，在命令的传播过程中必然会出现这样或那样的失误，造成工作中的事故。5)、及时指导。工作中，下属总是希望自己能时常得到上司的及时指导，因为上司的及时指导就是对下属的关注和培训。6)、需要荣誉。作为基层管理者还应做到非常慷慨地把荣誉和奖金分给大家，你部下的劳动模范越多，你的工作就能做得越好。
用血权限申请审批表
乐至县人民医院临床用血权限及用血申请分级管理制度 为了规范、指导本医院临床输血科室科学、合理、安全、有效用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关法律法规特制定本制度。 一、临床医师用血权限的准入 1、临床医生获得中级专业技术职务任职资格后，参加医院组织的临床输血知识培训及考核，考核合格后由医院医务科授予临床用血处方权限。 2、有用血权限的医师每年至少参加一次临床输血知识培训，未参加培训的予以院内通报批评，连续两年不参加培训的，暂停其用血权限。 二、临床用血申请分级管理制度 1、临床医师须严格掌握输血适应症，根据患者病情和实验室检查指标，对输血指征进行综合评估，遵照合理、科学的原则，制订输血方案，不得浪费和滥用血液。 2、决定输血治疗前，医师应向患者或其近亲属说明输血的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，明确同意输血的次数，征得患者或近亲属的同意，医患双方在《输血治疗知情同意书》上签字。《输血治疗知情同意书》入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，应报医务科同意、备案并批准后实施，详细情况记入病历。 3、申请用血时应由经治医师填写《临床输血申请单》，申请单填写要格式规范、书写规范，信息记录完整。 4、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务科门批准，方可备血。（急救用血除外，急诊用血事后应当以上要求补办手续） 5、临床医师正确运用临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等，积极动员符合条件的患者接受自体输血技术。 各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价，并将评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定，连续三次考核不合格者，取消其用血权限，经培训考核合格后方可再次取得用血权限。
临床用血工作自查工作汇报 根据区卫生局的工作部署，对照卫生部85号令《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的相关要求，对我院的临床用血工作进行了自查，现将自查情况汇报如下： 一、主要成绩： （一）建立健全了医院临床输血管理机构 为了保证临床用血安全，我院成立了由主管院长任主任，医务科，输血检验科科长及有关临床科室主任为成员的临床用血管理委员会，依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等相关文件，对临床输血工作进行技术指导和监督管理，指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用，协调处理临床输血工作遇到的重大问题，保证临床输血安全。 （二）完善了医院相关输血管理制度规范 我院根据新版《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部85号令）和《临床输血技术规范》的相关要求，完善和更新了《揭东区人民 医院临床输血管理制度》，并下发各相关科室，进一步规范医院的临床用血管理工作，加强监督管理。 （三）加强了医务人员输血法规知识的学习培训 医务人员不仅需要掌握临床专业知识，还应熟悉输血相关的法律法规。
临床医生应对相关的法规有足够的重视，才能真正做到依法、科学、合理和安全输血。所以我们对医务人员进行了输血相关法律法规和技术规范的学习培训，尤其是新上岗人员更是重点培训。基本每年都进行相关业务学习1-2次，2012年上半年，因新的管理办法出台，我院组织了2次的输血业务培训，不断提高医院医务人员合理用血、规范操作的安全意识。 （四）加强了临床用血的监督管理 以往我院采取不定期的质控检查，检查各临床科室“输血申请单”的书写情况和血样标本留取是否规范;检查“输血申请单”是否合乎输血指征，用血量是否经审批、签字后发出; 检查月报、年报等统计报表，宏观掌握节约用血及合理、科学用血情况; 抽查各临床科室上交的经输血治疗病例的病历，检查有无“输血同意书”并作好记录。今年，我院加大了对临床用血的监督管理，由医务科牵头，每季度都对医院输血工作进行一次质控监督检查，重点在合理用血、规范用血工作上。使医院的临床用血工作不断趋于规范合理。 （五）规范输血科工作，促进输血新技术的推广和运用我院按照区卫生局、中心血站的要求，建立了输血科，配套了储血相关设备，按要求规范了输血科的各项规章制度，开通了与中心血站的信息网络，使输血科的工作得到了提升。我院院领导、医务科不定期检查输血科的各类登记记录本是否完备，存档保存是否齐全、清楚、是否可随时备查，不断规范输血科的工作。随着输血医学的迅猛发展，成份输血的观念已经深入人心，许多与提高输血安全有关的新技术应用于临床治疗中，对有效地减
永安医院 临床输血申请单 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 临床诊断: 输血指征： 预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量 口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血 口补充血小板，预防或治疗出血口其它 预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血 申请输注血液成分：申请输注血量： 输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有 受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字： 血型：口A型口B型口O 型口AB Rh(D) 口阴性口阳性 血常规：红细胞：×1012／L； 血红蛋白： g／L； 血小板：×109／L； 红细胞压积: % ； 谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性； HbsAb: 口阴性口阳性； HbeAg: 口阴性口阳性； HbeAb: 口阴性口阳性； HbcAb: 口阴性口阳性； HCVAb: 口阴性口阳性； TP-Ab: 口阴性口阳性； HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性； 注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字) 申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时分 科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。 口此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”） 输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名） （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容，供参考，感
. 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除！ 永安医院 临床输血申请单 姓名：性别：年龄：科室：住院号： 临床诊断: 输血指征： 预定输注时间：年月日时分输血需求状态：口常态口紧急口大量口特殊输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血口补充血容量 口补充凝血因子，改善凝血功能口手术备血 口补充血小板，预防或治疗出血口其它 预订输血方式：口异体输血口自体输血口异体+自体输血 申请输注血液成分：申请输注血量： 输血史：口无口有妊娠史：口无口有过敏史：口无口有 受血者输血前检测项目：口已送检口未送检采血护士签字： 血型：口A型口B型口O 型口AB Rh(D) 口阴性口阳性 血常规：红细胞：×1012／L； 血红蛋白： g／L； 血小板：×109／L； 红细胞压积: % ； 谷丙转氨酶： U/L ；HbsAg: 口阴性口阳性； HbsAb: 口阴性口阳性； HbeAg: 口阴性口阳性； HbeAb: 口阴性口阳性； HbcAb: 口阴性口阳性； HCVAb: 口阴性口阳性； TP-Ab: 口阴性口阳性； HIV(1+2)Ab: 口阴性口阳性； 注明：口紧急输血标本已取，结果未归；标本留取时间：年月日时分口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据(必须有告知书并签字) 申请医师签字：科主任（或主治以上医师）签字：申请时间：年月日时分 科主任审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 输血科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 医务科审批意见（输注全血或红细胞≥8U时）：签字： 注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改；2.血液离开血库后概不退血；3.本输血申请单只能使用一次，并归入病历，长期保存；4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。 口此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打“√”） 输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名）
克什克腾旗医院KQYYCBT/QR 0010 版本：第4版第0次修改 关于改版和增加《临床输血记录》征求建议的通知 各临床科室： 依据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《内蒙古自治区临床输血质量管理培训班》等内容，并结合我院临床输血的实际情况，经《医院临床输血管理委员会》批准。将对原临床输血部分记录进行改版，同时增加了部分记录，以确保临床输血的合理、安全、有效。 现将《克什克腾旗医院临床输血记录》发放给你们，请结合临床实际提出宝贵意见并报医务科，征求建议截至时间：2013年4月12日17：:00。 1、临床输血申请单 2、临床输血1600mL以上审批表 3、输血治疗同意书 4、手术科室输血评估表 5、非手术科室输血评估表 6、输血安全护理单（表一） 7、贮存式自体输血申请表 8、患者输血不良反应回报单 9、差错事故报告登记表 附件：改版后的原始记录 克什克腾旗医院 医务科 2013、4、8
克什克腾旗医院 临床输血申请单 申请类型：预定输血时间：年月日病案号： ※送血标本/申请单者：接血标本/申请单者时间：年月日时分备注： 请相关人员按本申请单背面的填写说明认真准确填写，于输血前交输血科（血库）
《临床输血申请单》填写说明 1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血六种。 2、不需采集血标本的申请单可以不填“采血标本时间”和“标本采集者”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除 身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属手术备血、火急、紧急的，带“※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填写的，事后应补齐。接受血标本时间由输血科（血库）人员填写。 3、临床诊断：按国家规范的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。 4、除检验日期可以精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到“分钟”，“检验日期”是指检验室报告血常规、血型的时 间。 5、凡“□”的选项，在□内打“√”表示选择□后面的选项。若在“其他检验结果：□血标本已采结果未出”的□内打√，则 不需要填写其他下面的检验项目的结果，否则必须填写。 6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》，输血科有权拒收。 临床输血指征简表 注：儿科参照执行
人民医院 临床用血审批表 姓名性别年龄床号科别 住院号 标本 □合格□不合格 申请单填写 □规范□不规范 血型Rh-D 临床诊断 临床用血指征1、急性大量出血和手术中用血病人。估计失血量超过自身血容量的20%或＞800ml。 2、慢性出血导致血红蛋白下降至60g/L以下或Hct＜0.20，慢性贫血患者。 3、血液病、各种血细胞减少及凝血因子缺乏病人。 4、严重烧伤病人。 5、特殊原因：心肺代偿功能不良（冠心病、呼吸机、＞70岁高龄）、代谢率增高（高热、严重感染）、严重缺氧（晕迷、各种休克）、消化道活动性出血、急性大失血（50%容量/3h、150ml/min）、伤口创面伴持续性出血、DIC。 6、其他：、 申请血液成分剂量1、红细胞单位 2、全血 ml 3、血浆 ml 4、血小板单位 5、冷沉淀单位 6、其他： 申请使 用时间 年月日申请医生科主任 医务科、输血科审核意见 同意输血申请 建议：拒绝申请理由： 审核人员签字日期年月日注：此表仅用于紧急及大量（大于1600ml）用血审批。
为进一步落实《献血法》《临床输血技术规范》及《医疗机构临床用血管理办法》，认真做好医院的输血质量管理，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 一、认真全面填写输血申请单、输血治疗同意书 1、申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字。2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，入病历。3、无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，时间内报医务科审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务科或总值班签名，医务科及总值班备案。 二、做好输血前检查受血者必须作输血前九项检查：肝功(ALT)、乙肝五项、Anti —HCV、 Anti—HIVl/2、梅毒。急诊输血后，补检。 三、严格掌握输血适应症和执行用血超量审批程序 1、患者的肋100g/L、HCT30％，不予输血；血红蛋白低于80g/L以下、血细胞压积低于30％以下才可以考虑输血。申请量在 600毫升—1000毫升，由经治副主任医师或主治医师签字：申请量在1200毫升—2000 毫升，由科主任签字； 2、如果因病情需要，一次备血、输血量大于2000毫升时(红细胞悬液大于10单位)要履行报批手续，经治医师必须填写《大量输血申请单》，并由科主任签名同意后，上报输血科会诊审核，由输血科主任签字后报医务科批准，申请单必须由输血科留存备案。3、紧急情况下需大量输血时，因需要争取时间抢救患者生命，可口头或电话向输血科主任或医务科申请大量用血(红细胞悬液大于10单位，全血大于2000毫升)，事后要补办大量用血申请审批手续。 四、提倡成份输血根据病人的病情选用适当的血液成份制品和血浆蛋白制品进行治疗，以提高疗效，减少副作用和不良反应。成份输血率必须≥90％。 五、严格输血管理 l、输血完毕，对有输血反应的，应逐项填写《患者输血反应回报单》并返还输血科(血库)保存。2、输血完毕，血袋立即送回输血科保存24小时，以备需要时查对。3、认真做好输血前和输血后的疗效评估。评估报告存放病历。 六、输注血液注意事项 l、取回的血制品应尽快输用，禁止将血液长时间地放在室温下或置于无温度监控的冰箱中，全血或红细胞要求在离开2~6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，一袋血要求4小时内输注完毕(如室温温度过高，则应适当缩短时间)。一袋血4小时内未输注完毕应废弃。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。2、浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕。3、新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入。对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆应在20分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。 七、建立科主任责任制一级抓一级，层层负责。科主任应将这项工作纳入医师业务考核内容。医院输血管理委员会定期对临床科室的用血质量进行检查，并将这项工作纳入科主任管理工作年终考核内容。各科室必须做好输血质量管理工作，对输血质量工：作不合要求的科室，按照医院相关规定处理。
临床用血质量控制指标 （2019年版） 一、每千单位用血输血专业技术人员数 定义：输血科（血库）专职专业技术人员数与医疗机构年度每千单位用血数之比。医疗机构年度用血总单位数指医疗机构一年时间使用全血、红细胞成分和血浆的总单位数。 计算公式：每千单位用血输血专业技术人员数=输血科（血库）专职专业技术人员数÷（医疗机构年度用血总单位数/1000） 意义：反映临床用血服务能力的指标。评价输血专业技术人员配备是否与医疗机构功能、任务和规模等相适应。 二、《临床输血申请单》合格率 定义：填写规范且符合用血条件的《临床输血申请单》数量占同期输血科（血库）接收的《临床输血申请单》总数的百分比。 计算公式：《临床输血申请单》合格率=[填写规范且符合用血条件的申请单数÷同期输血科（血库）接收的申请单总数]X100% 意义：反映《临床输血申请单》填写及输血前评估的规范程度，体现医疗机构临床用血管理水平。 三、受血者标本血型复查率 定义：是指输血科（血库）对受血者血液标本复查血型的数量占同期接收受血者血液标本总数的百分比。 计算公式：受血者标本血型复查率=（受血者血液标本复查血型数÷同期接收的受血者血液标本总数）X100%
意义：是评价输血申请过程中是否规范开展受血者血液标本采集和检测的指标。 四、输血相容性检测项目室内质控率 定义：开展室内质控的输血相容性检测项目数占医疗机构开展的输血相容性检测项目总数的百分比。 计算公式：输血相容性检测项目室内质控率=（开展室内质控的输血相容性检测项目数÷医疗机构开展的输血相容性检测项目总数） X100% 意义：反映输血相容性检测项目室内质控的覆盖程度，是体现输血相容性检测日常质量管理的指标。 五、输血相容性检测室间质评项目参加率 定义：参加室间质评的输血相容性检测项目数占所参加的室间质评机构输血相容性检测室间质评项目总数的百分比。 计算公式：输血相容性检测室间质评项目参加率=参加室间质评的输血相容性检测项目数÷所参加的室间质评机构输血相容性检测室间质评项目总数X100% 意义：反映医疗机构开展输血相容性检测和参加输血相容性检测外部质量评价的情况，是体现输血相容性检测能力的重要指标。 六、千输血人次输血不良反应上报例数 定义：单位时间内，每千输血人次中输血不良反应上报例数。 计算公式：
XXXXXXX 医院 临床输血申请单 申请日期 年 月 日 科室： 受血者姓名 床- 口 号 病案号： 一般项目： 受血前检验记录： 性别：□男□女 年龄: 岁 临床诊断 孕 产 ABO 血型 型 Rh (D ) 性 输血史：□无 □有：: 最后输血时间： 年 月 日 近期血常规： 最后输血地点： □本院 □外院 Hb g/L HCT % 输血反应：□无 PLT G/L WBC G/L □有 症状： 发热、 过敏、 血红蛋白尿、 其它 预约输血种类和数量： 输血前九项实验室检查： （请在所需项目序 号上打“ 号，并注明数量） : ALT 1.红细胞悬液 单位 2.血小板 治疗量 HBsAg 性 Anti — HBs 性 3.洗涤红细胞 单位 4.冰冻血浆 毫升 HBeAg 性 Anti — Hbe 性 5?冷沉淀 单位 6.全血 毫升 Anti — HBc 性 Anti - H CT 性 7?其他特殊需求请注明： Anti — HIV 性 TP — A b 性 输血的时间要求（请在所需项目序号上打“ V”号，预约输血者请于输血前一日填好送输血科） A.救命，立即输用 B.急，备好即用（电话通知） C.非急，预定输血时间 ________ 月 ______ 日 D.手术室，手术日期月日 重要提示：在提交此申请前，确认完成以下项目： □输血指征明确，已记入病历中 □已签订《输血同意书》 □患者无自体输血者指 征 经治医师签字并盖章 _________________ 上级医师审核签字并盖章（急输血时） _____________________ （以上各项请临床医师务必认真填写完整，输血科方可配血）血费 ______________________________
申请输注血液成分： 申 请输注血量 输血史：口无 口有 妊娠史： 口无 口有 过敏史 :口无 口有 受血者输血前检测项目： 口已送检 口未送检 采血护士签字 : 血型： 口 A 型 口 B 型 口 0型 口 AB Rh(D ) 口阴性 口阳性 血常规：红细胞： X 1012/ L ； HbsAg: 口阴性 口阳性； HCVAb: 口阴性 口阳性； 血红蛋白： g / L ； HbsAb: 口阴性 口阳性； TP-Ab: 口阴性 口阳性； 血小板： X 109/ L ； HbeAg: 口阴性 口阳性； HIV （1+2）Ab: 口阴性 口阳性； 红细胞压积： % ； HbeAb: 口阴性 口阳性； 谷丙转氨酶： U/L ； HbcAb: 口阴性 口阳性； 注明：口紧急输血标本已取，结果未归； 标本留取时间： 年 月 日 时 分 口受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据 （必须有告 知书并签字） 申请医师签字： 科主任（或主治以上医师）签字 : 申请时间: 年 月 日时分 科主任审批意见（输注全血或红细胞》 8U 时） : 签字： 输血科审批意见（输注全血或红细胞》 8U 时） : 签字： 医务科审批意见（输注全血或红细胞》 8U 时） : 签字： 注意：1.请严格按照医院临床用血管理制度申请用血，认真填写，不得涂改； 2.血液离开血库后概不退血； 3.本输血申请单只 能使用一次，并归入病历，长期保存； 4.输血前检查由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因，并于病程中记 录相关情况；5.紧急情况送检的，必须注明保本留取时间，待结果回报后将报告单归入病历。 口 此患者仅备血未输血（此种情况请在前面“口”内打““” ） 输血者请在此处粘贴发血报告单（此联必须有相关人员手写签名） 部分内容来源于网络，有侵权请联系删除! 姓名： 性别： 永安医院 临床输血申请单 年龄： 科室： 住院号： 临床诊断： 输血指征： 预定输注时间： 年 月曰时 分 输血需求状态：口常态 口紧急 口大量 口特殊 输血目的：口补充血红蛋白，纠正贫血 口补充凝血因子，改善凝血功能 口补充血容量 口手术备血 口补充血小板，预防或治疗出血 口其它 预订输血方式： 口异体输血 口自体输血 口异体+自体输血
输血病历书写规范制度 输血病历书写规范主要有以下两方面内容，治疗病程记录完整详 细、输血文书完整规范： 1、病程记录 1）病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容，不同输血方式的选择与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述。 2）术中输血科在术后病程记录中反映，内容必须完整，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量 与发血量一致。手术中用血，原则上不得带回病房输注。 3）护理记录需要监测输血全过程的信息（30分钟一次），及时发现输血不良反应及时处理。 4）输血的时间限制：全血或红细胞要求在离开2～6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，2单位红细胞要求4小时内输注完毕(如室温温度过高，则应适当缩短时间)，4小时内未输注完毕应废弃；浓缩 血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽 快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入（一般输注速度 2ml/min，最快不超过10ml/min），对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆至少应在100分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领取，多余血液存放在输血科冰箱内，由护士分次取用。
2、输血文书 1）输血前检查和输血治疗同意书的相关规定详见输血前管理制度 2）输血申请单相关规定详见临床用血申请及分级管理制度；应急和特殊用血相关规定详见血液应急及特殊用血管理制度 3）配血记录单应按实际情况填写，必须由双人核对签发并准确填写 发血时间；取血人员签字后同时填写取血时间；执行应由双人到床旁，共同核对执行并双签字；经管或值班医生应在核对时同时签字。手术中应由巡回护士取血，护士和麻醉师共同执行并双签字；经管医生处由主刀医生签字认可。 4）如有输血量超过1600ml，需要有大量输血审批表。表上必须注明输血目的、临床诊断、预定时间和预定输血品种及血量等情况，有申 请医生、科主任签字确认、输血科会诊意见和医务科意见。 5）会诊记录单：除大量输血外，符合会诊要求的还需由输血科会诊 并填写会诊记录。 6）输血反应记录：除病程记录中应详细记录输血反应的临床表现、 处理过程和相关检查结果等情况外，输血科还应及时回报一份输血反应检查原始记录表，供临床医生参考，并存放入病历中。
临床输血申请单 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
临床输血申请单 NO: 姓名：____________性别：囗男囗女年龄：_____岁临床诊断：_______ 科别：___________科床号：________床住院号：__________输血指征：_______ 输血目的：囗1纠正贫血；囗2补充凝血因子；囗3预防性输注；囗4术中备血；囗5其他定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊 预订输血方式：囗1.异体输血囗2.自体输血□3、异体+自体输血 预定输血成分及用血量:1、辐照悬浮少白红细胞_______单位，2、灭活普通冰冻血浆毫升 3、辐照少白洗涤红细胞_______单位，其它__________ 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：囗1.无需报批囗2.应报未报囗3.已报批准 已报批准时间：________年___月___日___时___分 输血史:有无过敏史：无有妊娠史：无有孕____产受血者属地：囗本市囗外省 受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因）ABO血型:__________型Rh(D)血型:_________性 血红蛋白:____________g/LHCT:______________血小板计数：_______×109/L ALT：____________U/LHbsAg:____________ Anti-HCV：____________Anti-HIV1/2：____________梅毒：Anti-TP：______TRUST： 注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到输血科补填。 囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。 申请（经治）医师签名:____________上级（主治以上）医师审核签名：____________ 申请时间：________年___月___日___时___分 受血者血样采集及送达交接等相关情况： 1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。 采集血样执行人签名：____________采集时间：________年___月___日___时___分 2.由申请用血科室医护人员，将受血者血样连同本单送交院输血科，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。 送交人签名：_______________交接人签名：_______________ 时间：________年___月___日___时___分时间：________年___月___日___时
临床医师合理输血评价记录 科别姓名性别：男/女病例号临床诊断 ABO血型 Rh（D） /L Alb 输血记录年月 日 输血开始时间时分 输血结束时间时分 输入血液成分: 红细胞悬液 U 血浆 ml 血小板 U 冷沉淀 U 其它 输血过程的病情观察及监测 病人状态 良好□一般□差□ 输血反应 无□ 有□ 发热反应□ 过敏反应□ 细菌感染 □ 血红蛋白尿 □ 其它□ 有输血反应的血液条码号： 有输血反应的填写输血反应反馈单： 是□否□ 血袋按要求保存、处理： 是□否□ 操作者
输血治疗病历记录质量检查督导表 住院号患者姓名（第页）门诊号
临床输血管理须知 1、医务部负责临床输血管理工作。 （2）医务部为启动紧急抢救配合性输血的批准机构。 （3）输血申请单需填写完整，特别之一经治医师和主治医师分别签字，输血前化验结果需填写，输血妊娠史需填写。 （4）输血适应症，特别是血浆的适应症要严格掌握。血浆严禁用于补蛋白、提高营养、提高免疫力和搭配用血。血浆的适应症根据《临床输血技术规范》用于大面积创伤、大面积烧伤、先天性或获得性凝血功能障碍、PT及APTT＞正常对照值的1.5倍。红细胞悬液的适应症如下：外科：当创伤出血患者血红蛋白＜70g/L须输入红细胞。血红蛋白＞100g/L通常无须输入红细胞。血红蛋白70--100g/L是否须输血应根据是否存在进行性器官
缺血、进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等危险因素决定。内科：血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。 （5）输血前除血型检查外，还需感染筛查（乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体、肝功能）。 （6）临床用血申请分级管理：是指医疗机构一次申请备血量达到或超过10个单位的，需由患者所在科室组织讨论、科室主任签字，经输血科（血库）审核后，再报医务部门批准（急诊抢救用血除外）。同时，同一患者24小时累计用血超过10个单位且超过备血量的，需由输血科（血库）报医务部门备案，并由临床用血管理委员会进行用血后评价。 （7）择期手术需要提前一天以上向血库备血。 （8）每季度对科室及医师用血评价在内网上公示。输血科每月对医师合理用血情况进行评价。 （9）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”，知情同意书明确输血方式（如自体输血或异体输血）的选择权，同意书中明确同意输血次数。希望各科室在同意书的模板上加上此两项内容。 （10）输血治疗病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容，还要有不同输血方式的选择记录，输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述，手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血和输血量要完整一致：输血量和发血量一致。 （11）一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。血袋按规定返回、保存、销毁，有记录。 （12）从发血到输血结束的最长时限为4小时。输血全过程的信息应及时记录于病历中。 （13）发生输血不良反应，应立即通知输血科，输血科根据既定流程
临床用血申请单 预定输血日期：_____年_____月_____日 受血者姓名：___________ 性别_____ 病区______科别______ 病案号：_____________ 床号：_________ 临床诊断：______________ 输血目的：_________________既往输血史：（有/ 无） 预定输血成分：_____________________ 预定输血量：___________ 受血者： 血型：_________ Hb：_______ HCT：_______ ALT：_______ Anti-HBs：_______ PLT：_________ Anti-HCV：_______ Anti-HIVI/2_______ 梅毒：_______ 申请主治医师签字：______________；主任/副主任审核签字____________ 科主审核签字：______________；医务科审核签字____________ 申请日期：______年_____月_____日_____时_____分 _______________________________________________________________________________ 备注：1、临床用血实行分级审批 2、如申请者为副主任医师，则在主任/副主任审核签字处签申请者姓名。 3、如申请者为科主任，则在主任/副主任审核签字处及科主任签名处均签申请者的姓名。 4、急诊用血只需申请主治医师签名即可，但需在本单右上端标注“急诊用血”和签名 5、本单一式两联，第一联请于输血日前送血库，由血库存档，第二联病历中
XXXXXX区人民医院 临床输血申请单 NO: 预定输血时间：_______年____月____日输血需求状态：囗常态囗紧急囗大量囗特殊 预定输血成分（品名）及用血量（U/治疗量）: 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准： 1.无需报批囗 2.应报未报囗 3.已报批准囗 已报批准时间：________年___月___日___时___分 姓名：____________ 性别：_______ 年龄：_______ 科别：________ 病区：________________ 床号：_______________ 住院病历号：_________________ 临床诊断: _______________ 输血史: 1.有囗2.无囗生育史：孕_______ 产_______ 输血目的：_______________________________ 受血者户籍属地：1.本市囗2.外省囗 受血者输血前检测项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明相关原因） 血型（ABO）: ____________ Rh(D): ____________ 血红蛋白: ____________g/L HCT: ______________ 血小板计数：____________ ALT：____________U/L HbsAg: ____________ Anti-HCV：____________ Anti-HIV 1/2：____________ 梅毒：____________ 注明：囗1.以上结果待检测，报告发出后及时到血库补填。 囗2.受血者输血前的以上检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。 申请（主治以上）医师签名: ____________ 上级医师审核签名：____________ 科主任核准签名：____________ 申请时间：________年___月___日___时___分 受血者血样采集及送达交接等相关情况： 1.受血者血样已经与患者当面核对后采集血液样本。 采集血样执行人签名： ____________ 采集时间：________年___月___日___时___分 2.由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科（血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。 送交人签名：_______________ 交接人签名：_______________ 时间：________年___月___日___时___分时间：________年___月___日___时___分 3.按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共 ________ 项）。 填写人签名：_______________ 填写时间：________年___月___日___时___分 （备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保持10年，但不归入病历之中） 如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
输血治疗同意书 姓名：性别：年龄：岁科别：住院号： 输血目的：输血史：□有□无孕产 输血指征： 输血成分：临床诊断： 输血前检查： ALT U/L; HBsAg ;Anti-HBs ;HBeAg ; Anti-HBe ; Anti-HBc ; Anti-HCV ; Anti-HIV(1/2) ; 梅毒; 输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。 但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。 虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下： 1、过敏反应 2、发热反应 3、感染肝炎(乙肝、丙肝等) 4、感染艾滋病、梅毒 5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染 7、输血引起的其他疾病 在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗、请在下面签字。 受血者(家属/监护人)签字：年月日医师签字：年月日
输血记录单 姓名：性别：年龄：血型： 住院号：科别：床号： 输血性质：□常规□紧急□大量□特殊 供血者血袋号：血型：血量： 复检血型结果：ABO RH 供血者血型： 受血者血型： 贴病历备查： 交叉配血试验结果： 不规则抗体筛选结果： 其他检查结果： 复检者：配血者：发血者：取血者： 发血者：取血者： 输血执行者： 发血时间：年月日时分 发血时间：年月日时分
输血不良反应回报单 患者姓名：性别：年龄：科室：病案号： 血型：诊断： 供血者：血型：储血号：输血量ml 输用何种血液:1、红细胞悬液单位2、浓缩血小板袋 3、冷沉淀袋 4、全血ml 5、血浆ml 6、其他： 不良反应□无□有(□发热□过敏□溶血□细菌□血红蛋白尿□其他：) 输血史□无□有：次数孕产 其他： 注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科。 发血日期：年月日 填报医师：
XXX伤科医院 临床输血申请单 预定输血日期：_____ 年_月_日输血需求状态：□常态；□紧急；□大量；□特殊 预定输血成分（品名）及用量（U/治疗量）：___________________________________________ 按规定是否需报医务主管部门/授权人批准：1.无需报批口 2.应报未报口 3.已报批准口已报经批准时 间：年月日时分 姓名：__________ 性别：_ 年龄：_ 科别：_ 病区：_ 床号：_ 住院病历号：_________________ 临床诊断：________________ 。输血史：1.有口 2.无口。生育史：孕_____________ 产_______ 输血目的：。受血者户籍属地：口 1.本市 2. 外埠 受血者输血前检测下列项目：（应由申请医师逐项如实填写，不能填写的必须注明“/相关原因） 血型（ABO : __________ R h （D）____________ ; 血红蛋白：________ g/L _____ ; HbsAg _____________ ;血小板计数： _______________ 。 ALT: _______ U/L ; HbsAg: ____________ ; Anti-HCV : ____________ ;Anti-HIV1/2 : _______________ ;梅毒： ____________ 。 注明：口 1.因紧急输血，以上九项检测结果，待检测，报告发岀后及时到血库补填。 □ 2.受血者输血前的以上五项检测，因患者（或代理人）拒绝检测，故无数据。 申请（经治）医师签名：____________ 上级（主治以上）医师审核签名：__________________ 申请时间：______ 年—月_日_时—分 ________________________ 年_月—日—时______________ 分 受血者血样采集及送达交接等相关情况： 1. 受血者血样已经与患者当面核对后采集血液标本。 采集血样执行人签名：___________ 采集时间： __________ 年_月_日—时—分 2. 由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样（贴好标签的试管）连同本单送交院输血科 （血库），经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。 送交人签名：____________________ 接交人签名: 时年月日时分时间：年月日时分3. 按规定补充填写受血者输血前接受血液检测项目的结果（共项）。 填写人签名：____________ 填写时间：______________ 年_____ 月 ____ 日_____ 时_____ 分（备注：本申请单由院输血科（血库）负责按供血的原始记录应当至少保存十年，但不归入病历之中） 血库备查标签：NO.OOOOOOOO受血者姓名：________ 住院病历号: