1522 环球中医药2019年10月第12卷第10期 Global Traditional Chinese Medicine,October 2019,Vol.12,No.10㊃学术论坛㊃基金项目:广东省中医药局科研项目(20184012)作者单位:999078 澳门科技大学[陈永豪(硕士研究生)];广州中医药大学第一附属医院妇科(周英)作者简介:陈永豪(1993-),2016级在读硕士研究生㊂研究方向:中医药防治妇科疾病㊂E⁃mail:frie250@通信作者:周英(1972-),女,博士,硕士生导师,主任医师㊂研究方向:中医药防治妇科疾病㊂E⁃mail:1029153966@从络脉理论浅谈子宫内膜异位症病机及治疗思路陈永豪 周英【摘要】 本文以中西医对子宫内膜异位症的认识为背景,结合叶天士及当代医家治疗络脉疾病的经验,阐述子宫内膜异位症以肾虚为根本,以肾气 天癸 奇经八脉 胞宫㊁胞络轴为主的八脉及其胞宫㊁胞脉虚损的基本病机,治疗上循 先通营络,参之奇经”为法,以甘润通补法为用药基础,应用补益肝肾的中药,佐以通补奇经的血肉有情之品,同时以虫类入络,启发中医药治疗子宫内膜异位症的新思路㊂【关键词】 子宫内膜异位症; 络脉理论; 叶天士; 久病入络; 胞宫络脉; 甘润通补【中图分类号】 R711.71 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2019.10.0161 子宫内膜异位症的中西医认识子宫内膜异位症(Endometriosis)是指具有活性的子宫内膜粘附生长在宫腔以外的疾病,好发于卵巢㊁输卵管㊁盆腹腔㊁剖宫产切口,其发病机制尚未明确㊂目前认为其机制是具有活性的异位内膜随着卵巢激素变化而发生周期性增生出血㊂由于其具有种植㊁侵袭及远处转移与血管生成密切相关等表现,与恶性病变相仿,属于妇科的疑难杂症[1⁃2]㊂郎景和院士[3⁃5]认为有90%的女性存在月经时经血逆流的现象,而研究统计显示子宫内膜异位症的发病率为30%㊂许多研究表明[6⁃8],子宫内膜异位症患者中的宫腔内膜组织和盆腔微环境在细胞学上与正常女性存在明显的差异㊂子宫内膜异位症”散见于中医的 痛经” 月经不调”癥瘕” 不孕”之中㊂ 邪与气血两凝,结聚络脉”,妇人可因六淫外邪㊁情志等因素导致气滞㊁血瘀阻滞胞宫络脉,络脉或挛缩或成积或虚损,发为子宫内膜异位症多种变症,而 久病入络”反之又可加重络脉气血阻滞,互为因果,治疗棘手㊂2 从络脉理论分析子宫内膜异位症2.1 络脉学说与女子胞的辨证关系络脉”起源于‘黄帝内经“,辨证思维发展于‘伤寒杂病论“㊂经,路径之意,经脉具有相对固定的循行路线㊁作用;络,网络之意,‘说文解字“中亦称 絮也”,即是细微联系之意㊂络脉为经脉的细小分支,网络全身内外,达经脉所不到之处,代替经脉深入四肢百骸,紧密包绕五脏六腑,将气血由经脉线状流注拓展为网状弥散,故络脉渗灌濡养全身的同时加强经脉与脏腑的联系㊂络脉疾病是指络脉受损而致其功能障碍,广泛存在于多种内伤杂病和外感重症当中㊂叶天士认为 凡络脉所到之处皆能生络病”,甚至提出 医不知络脉治法,所谓愈究愈穷矣”的观点,强调了络脉治法的重要性㊂胞宫为奇恒之腑,与奇经八脉关系密切,胞络的气血运行正常,胞宫方能行使正常脏腑功能㊂‘血证论“中提出经血来源于胞宫的络脉: 故行经也,必天癸之水至于胞中,冲任二脉相资,血海满溢,月经来潮㊂”女子所特有的经㊁带㊁胎㊁产㊁孕的生理特性,皆由肾气主宰,天癸调节,再由冲㊁任㊁督㊁带脉传递㊁连接,胞宫㊁胞络作为最后的承受者,形成了肾气 天癸 冲任督带 胞宫㊁胞络轴㊂‘类经“认为女子胞系 出纳精气而成胎孕者为奇”㊂奇经八脉中的冲㊁任㊁督㊁带四脉与妇人经㊁带㊁胎㊁产㊁孕关系最为密切,原因如下:其一,督㊁任㊁冲三脉皆起于胞宫,一源三岐;带脉环腰一周,络胞而过;其二,冲㊁任㊁督㊁带脉受天癸濡养充盛后,脏腑之血汇聚于胞宫㊁胞络,月事以时下㊂推动月事来潮的重要物质是天癸,月事的物质基础由先天肾水以及后天脾土化生而来㊂奇经八脉将水谷精微运行流注至女子胞,其中,胞脉㊁胞络扮演着连接经脉与女子胞的重要角色[9]㊂胞络即为缠绕于女子胞周围,深入胞宫的络脉㊂叶天士认为 阴络乃脏腑隶下之络”,深入脏腑的阴络在濡养脏腑的同时,也承载着脏腑的功能㊂经络气血充盛,流行无阻是五脏六腑各司其主,各在其位的前提㊂络脉气血充盛,流行无阻,其网络的脏腑功能正常,机体安然无虞㊂反之,络脉的气血运行异常亦可影响脏腑的功能,譬如当冲㊁任㊁督㊁带脉虚而不荣或实而不通时,纵横交错于女子胞的络脉 胞络之气血随之失常运行,胞宫濡养失衡㊂各种原因导致胞络的不通㊁壅滞,使胞宫无法维持其所特有的生理特性,出现经㊁带㊁胎㊁产㊁孕相关环球中医药2019年10月第12卷第10期 Global Traditional Chinese Medicine,October2019,Vol.12,No.101523疾病㊂2.2 从络脉学说论述子宫内膜异位症的病机子宫内膜异位症表现为月经不调㊁痛经㊁癥瘕㊁女子不孕等,肾气不足为疾病的根本原因,胞宫络脉为子宫内膜异位症的最终受责者㊂‘黄帝内经“认为:人之所以会发病,一是病邪强厉,二是正气虚弱,两者须同时满足,机体才会发病,缺一不可㊂异位的内膜扮演着 邪气”的角色,机体正气不足,邪气趁虚而入;然正气强盛,则邪不可干㊂故可以解释上文提到的虽90%妇人存在经血逆流,而发病率却远低于此㊂当胞宫经冲㊁任二脉溢血汇聚后,胞宫阴血满盛,约为一月之期,经血从胞宫络脉溢出以下,为之月事㊂若冲任失调,阴血不能按时聚满于胞宫,故而月经不调,受孕困难㊂若冲任二脉下聚阴血受阻或经血溢出时胞宫络脉不通,脉道不畅,气血行驶不利,久之气聚则阻滞,不通则痛,故痛经㊂全国名老中医罗元恺先生认为妇人月事来潮时若经血不循常道, 离经之血”常蓄积盆腔之内而成瘀血,瘀血阻滞气血运行㊂瘀血阻滞,气机不畅,络阻不通,不通则痛㊂正常妇人经血本来源于胞络,应时而下,而子宫内膜异位症患者当月事将来之时,胞络挛缩破裂,其中经血内夹杂络脉碎片㊂若带脉不固,经血逆乱,络脉碎片随经血逆散,患者胞络空虚,正气不足,络脉碎片为邪客而不去,新络横生,错综复杂,脉络交错,气血运而不畅,久则气血瘀滞,积瘀成癥瘕㊂故胞络空虚为疾病之所责,气血不通而成瘀为疾病之表现㊂综合以上诸多病机,可得出 两虚相得,乃客其形”的结论㊂子宫内膜异位症与新生血管形成密切相关的特性,决定了其与胞宫络脉最为密切相关㊂络脉为沟通人体全身的网络,纵横交错,络于胞宫的胞脉,如树根深入大地,盘根错节,故而辨证论治子宫内膜异位症常须见微知著,治疗此病亦如将百年大树连根拔起,颇为棘手㊂3 基于络病理论治疗子宫内膜异位症的思路3.1 先通营络,参之奇经为治子宫内膜异位症的根本之责为肾虚,天癸冲任失荣,胞络空虚;肾藏精,其精为先天之精,为各脏腑之根㊂肾中精气需供养五脏六腑之真气,若某一脏腑之精气衰减,该脏则需先天肾精的额外濡养㊁固护,方能维持正常的生命活动,因此充盈天癸㊁濡养冲任胞宫的肾精则相应减少㊂络病治法起于张仲景的‘伤寒杂病论“,如‘金匮要略“中治疗产后腹痛,枳实㊁芍药散用后无效者,下瘀血汤用之长驱直入,邪去正安㊂叶天士精读古代医学典籍,融会贯通,治疗络脉病变时不忘仲景之法㊂罗元恺先生博古通经,临证经验丰富,创立了治疗内异症的罗氏内异方,内异方其疗效确切,因其配伍精当,正切内异症之胞络致病病机,效如桴鼓[10]㊂叶天士治疗 痢久阴阳两伤,少腹肛坠,连两腰胯脊髀酸痛”提出 由脏腑络伤,已及奇经”的见解㊂南京中医药大学夏桂成教授临证治疗内异症患者时亦重视胞络致病思路,认为内异症当责肾气虚,正气亏,推动胞络瘀血无力,故而流注于胞络胞脉之中,泛溢于胞宫之外,并随阴阳消长转化而发作[11]㊂由此可知,重视奇经八脉㊁络脉对于治疗疾病意义重大㊂ 延为痿废沈屙矣 非仓猝迅攻㊂姑进先通营络,参之奇经为治㊂”综上可知,临证治疗子宫内膜异位症时若仅顾及补肾填精未必能养及冲任胞宫,更应当注意调养奇经八脉的气血,使之气血充盛,流行无阻,方能维持机体正常生命活动㊂3.2 草木药饵,总属无情;以虫入络,每获奇效子宫内膜异位症虽其根责为肾虚,以肾气 天癸 奇经八脉 胞宫㊁胞络轴为主的八脉及其胞宫㊁胞脉皆受其累㊂叶天士认为单纯的草木进补之品,不能补其八脉之虚损㊂ 草木药饵,总属无情,不能治精血之惫,故无效㊂当以血肉充养,取其通补奇经㊂”当肝肾虚损,延及奇经络脉时,草木之品难以入奇经络脉,故难以充养其虚证㊂故叶天士在治疗 元海奇经”疾病时, 他人但撮几味通用补肾药以治”,而叶天士先生 独想及奇经之脉,隶于肝肾,用血肉有情之品”,收获奇效㊂ 女子带下瘕聚,同为奇经主之 参术升补,仅治中虚下陷,与元海奇经中病无补”㊂又 正与圣经相符,况乎芪术皆守,不能入奇脉,无病用之”㊂叶天士临证经验丰富,尤精于疑难杂症,‘临证指南医案“记载其治疗奇经络病的药物: 如冲脉为病,用紫石英以为镇逆;任脉为病,用龟板以为静摄;督脉为病,用鹿角以为温煦;带脉为病,用当归以为宣补㊂”子宫内膜异位症系同为奇经的虚损而生发的病变,故治疗时运用补益肝肾的草木之品同时佐以通补奇经的血肉有情之品可巩固其疗效㊂然而当络脉虚损,邪气以实,单单补虚不能解决问题㊂子宫内膜异位症通常病情反复,缠绵难愈, 久病入络” 久病及瘀”,必须使络脉中的瘀血清除, 瘀血而成则去菀以陈之”,而仅使用活血化瘀的草药如丹参㊁益母草㊁三七等难以祛除细小络脉中的实邪[12]㊂叶天士认为前人大多 未能讲究络病工夫”,他参照仲景治疗劳伤血痹诸法,以通络为法㊂ 取虫蚁迅速飞走诸灵㊂俾飞者升,走者降血无凝着㊂气可宣通,与攻积除坚,徒入脏腑者有间”,以 蜣螂虫㊁虫㊁当归须㊁桃仁㊁川郁金㊁川芎㊁生香附㊁煨木香㊁生牡蛎㊁夏枯草”入药㊂现代医家周士源教授治疗子宫内膜异位症认为: 久病则入络,久则血伤入络,病久痛久则入络㊂”[13]叶天士主张以虫类入络,其意虫类细小㊁爬行窜动㊁走窄隙,能行脏腑间的细小络脉,入阴络,无处不行,祛奇经络脉的瘀血,恢复奇经络脉的气血运行,维持包绕女子胞而成的络脉功能㊂子宫内膜异位症患者往往因络虚血瘀之病机导致异常新络横生,错综复杂,脉络细微交错,气血运而不畅㊂对络脉瘀滞重者,须兼用虫类药物,以搜络疏经,虫类药可不单拘泥于癥瘕等有形之邪,亦能运用于妇科㊁内科等各种疑难病症当中㊂罗氏内异方当中运用虫类药如土蟞虫,搜络疏经,配合活血化瘀之草药,正与叶天士临证络病的思路一致㊂罗元恺先生认为子宫内膜异位症根本病机为肾虚血瘀,久病入络,络脉不通,单袪瘀力不足以通络脉㊁畅气血,必然配合走窜虫类之品㊂‘临证指南医案“中记载道 宣攻营络者㊂如穿山甲桃仁归须韭根之剂,及下瘀血汤法”,条分缕析,尽1524 环球中医药2019年10月第12卷第10期 Global Traditional Chinese Medicine,October2019,Vol.12,No.10得其精微㊂3.3 甘润通补为大法3.3.1 甘益肝肾,润以散结 现代医学诊治子宫内膜异位症表现为盆腔包块的患者以腔镜手术为主,术中可直观地观察到盆腔广泛粘连㊁囊肿性包块㊂盆腔囊肿性包块内的囊液与其他良性包块不同,其色暗红如朱,质地异常黏稠,故形象地称之为 巧克力囊肿”㊂除此之外,异位内膜极易粘附于盆腔其余组织㊁器官表面,分离难度大㊂尽管手术医生尽可能将肉眼可见的病灶清除干净,以降低术后复发机率,但子宫内膜异位症的复发率依旧攀高不降㊂中医讲究 未病先防,既病防变”,对于选择手术治疗的子宫内膜异位症患者,预防再次复发粘连至关重要㊂换言之,要防止术后粘滞复发积聚成包块,应当稀释黏液,即是讲究润法,缓缓图之,如水入黏液,将其稀释,如此复粘的时间延长,复发的机率及频率便随之降低㊂夫奇经,肝肾主司为多”说明奇经八脉与肝肾最为相关㊂女子以月为周,辨证论治妇人病亦以月为期,故其经期宜活血化瘀止痛,经后期着重补肾益精,氤氲之时当补肾助阳,调和气血,经前期着重疏肝理气化瘀㊂因妇人经带胎产孕等的物质基础均依赖于阴液濡润,故妇人病易伤阴液,若遵循补益大法治疗,用药多以温补肾阳为主,恐复伤妇人阴液㊂治疗奇经络病时,医家临证时往往不得运用辛温燥补,反而需善用甘润[14],即是 以甘辛润补肝肾,不与燥药㊂以肾恶燥,肝忌刚也”的体现㊂3.3.2 温补通滞,寓补于通 中医以辨证论治为著,全国名老中医罗元恺㊁夏桂成教授认为内异症多以肾气亏虚为本,血瘀凝滞为标㊂此病属虚实夹杂之疑难杂症,治标同时亦不忘固本,一味地攻伐癥瘕积聚往往使妇人正气匮乏,无力驱邪,反受其累㊂故遣方用药上注重补益肾气固然重要,然如熟地补肾填精,却滋腻碍行,当配伍通利之药如川芎等,方可事半功倍,温补通滞,寓补于通十分关键㊂岭南医家擅用五子衍宗丸合四物汤治疗子宫内膜异位症,配伍以补肾为重,次为活血通络㊂五子衍宗丸方中枸杞子㊁菟丝子㊁覆盆子以补益肝肾为主,车前子通利泄热,五味子酸敛阴液㊂后者四物汤中当归补血养肝,温润通补;熟地滋阴补血,又以川芎活血行气,通达一身之气血,佐以白芍养血柔肝,有酸敛阴液之功㊂罗氏内异方偏颇于活血通络之效,久经临床考验,疗效显著,方中益母草㊁桃仁㊁丹参等活血调经,主治瘀血阻滞之痛经,佐以牡蛎㊁海藻㊁浙贝母软坚散结,诸药辛散走窜,乌梅酸敛,一散一敛,化瘀不伤正㊂上述方剂用药偏颇不一,但效益均为显著,同病非同方,皆可见益,配方不同,体现个体化差异,追求辨证用药,绝不盲目开方㊂4 小结时代的变迁㊁现代医学技术的变革,治疗疾病的观念及手段也在不断进步㊂子宫内膜异位症引起的痛经㊁月经不调等严重影响患者的日常生活,内异症导致的不孕加重患者的心理压力㊂故内异患者术后的生育能力及预防复发成为此病目前亟需解决的问题㊂子宫内膜异位症其病机不单单只是肾虚血瘀,其中涉及冲㊁任㊁督㊁带脉的不荣,胞络的虚损,新生络脉的生成,而致气血不通,日久血积气聚,癥瘕由此成形;癥瘕既成,加重气血阻滞,可波及更广泛的络脉,诸症渐起㊂临证当四诊合参,领悟叶天士治疗络病时的精髓,结合当代医家临证经验,以补肾㊁固冲任㊁通补奇络,活血化瘀为治疗大法㊂根据络脉瘀阻的范围不同,症状的严重程度不一及患者个体差异,调整配伍,辨证给予中医药治疗缓解患者的痛苦,提高患者的生活质量㊂参考文献[1] 肖霞,陈丽,唐玮,等.子宫内膜异位症对女性生殖能力的影响研究[J].中国医药指南,2018,16(20):177⁃178. 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