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胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术(pancreaticodudenectomy,PD)作为壶腹周围癌经典的手术治疗方式，已经在临床得到广泛的应用。
但由于该手术方式复杂、创伤较大、术后并发症多，其手术指征一直要求较为严格。
特别对于高龄患者，因为多数伴有基础性疾病，手术耐受性差，术后生存率低，既往普遍对施行胰十二指肠切除术持谨慎态度。
近些年来，随着老年人的身体素质日益改善及医疗条件的提高，在胰头十二指肠切除术前评估中已渐渐放宽对年龄的限制，我院自2007年7月至2009年7月共施行高龄患者胰头十二指肠切除数20例，取得良好效果，现报告如下。
1 临床资料1.1 一般资料本组病人20例，男11例，女9例，年龄62,73岁，平均年龄67.3岁，术前伴发基础性疾病13例(65%)，其中糖尿病3例，高血压2例，冠心病2例，心脏?度房室传导阻滞1例，心脏频发房早2例，慢性支气管炎3例，术前胆红素水平124.0μmol/L,446.5μmol/L，平均211.4μmol/L，术前血清蛋白及血红蛋白均纠正至正常范围内。
1.2 术前诊断所有患者均以进行性黄疸加重入院，伴发症状有乏力、纳差、消瘦等。
术前患者均常规行B超及CT检查，术前行磁共振胰胆管造影术(MRCP)检查8例(40%)，行逆行胰胆管造影术(ERCP)检查6例(30%)。
术前检查均发现肝内外胆管扩张(100%)，胰管扩张5例(25%)，肝们淋巴结或胰头区淋巴结肿大3例(15%)。
所有患者均未行术前减黄措施。
本组20例病人均行经典Child手术，胰肠吻合采用端端二层套入式吻合，1.3 手术方法胰管内常规置引流管插入胰管内约3,4cm，突入空肠腔内约8,9cm，距胰肠吻合口约5cm行胆肠吻合，并于胆肠吻合口常规置T管引流。
最后于结肠前行胃空肠吻合术，输入襟及输出襟行Braun吻合，减少胆汁返流，手术耗时153,227min，平均为177min，术中出血330,780ml，平均为405ml。
6例胰头癌术后胃瘫观察及护理体会摘要：术后胃瘫综合征(pgs)是指术后无胃流出道梗阻、胃肠动力紊乱所致的非机械性的胃排空延迟。
发生率国内47％～3．6％，国外5％～24％。
胃瘫常见于胃手术后，而继发于胰腺手术的患者比较少见，易误诊为胃流出道的炎症性或机械性梗阻。
本文就我院2005年1月至2011年11月收治6例胰头癌术后并发胃瘫患者进行观察及护理，均取得满意疗效，现报道如下。
关键词：胰头癌；护理；观察；体会【中图分类号】r735.9【文献标识码】b【文章编号】1672-3783(2012)04-0330-011 临床资料1．1 一般资料：本组男4例，女2例；年龄58～80岁，平均69岁。
胰十二指肠切除术后2例，胆总管空肠吻合术后4例。
1．2 临床表现：6例患者均在术后6～14 d，当停止胃肠减压进流质饮食或由流质饮食改为半流质饮食后，出现上腹饱胀不适、恶心呕吐及顽固性呃逆，呕吐出大量胃内容物，可含有胆汁，呕吐后症状暂时缓解，疼痛不明显或轻微绞痛。
体征：为上腹部饱满伴轻度压痛，胃区叩诊可有鼓音及振水音，肠鸣音减弱。
胃肠减压抽出大量液体(800～3 000ml／d)。
1．3 胃瘫诊断标准：①术后胃肠减压引流量>800 ml/d，且持续时间>10 d；或肠蠕动功能恢复后，进食或进食后不久出现腹胀、呕吐(24 h>800 ml)，仍需胃肠减压；②经x线造影，结合胃镜检查，证实胃无蠕动或造影剂线性进入十二指肠并排除机械性梗阻因素；③无明显水、电解质紊乱及酸碱平衡失调；④无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、结缔组织病、内分泌失调等；⑤近期未应用影响平滑肌收缩的药物，如吗啡、阿托品等。
1．4 治疗与结果：8例患者均给予胃肠减压、高渗盐水洗胃、肠内营养、饮食护理、心理疏导等处理，呕吐、腹胀等症状逐渐消失、营养状况好转。
碘剂造影示胃蠕动良好，予拔管进食。
全部患者均治愈，治愈时间24～28 d 1例，29～35 d 2例，36～42 d 2例，最长1例50 d。
腹腔镜下胰十二指肠切除术术中护理风险与防范对策探讨[摘要]通过加强腹腔镜下胰十二指肠切除术术中护理风险管理，提高护理人员的风险防范意识，及早做好应对措施，以确保手术护理的安全，提高护理质量和患者满意度。
[关键词]腹腔镜；胰十二指肠切除；护理风险；防范对策腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）是应用腹腔镜技术完成或辅助完成的胰十二指肠切除手术，由于操作复杂、并发症多、病死率高，被誉为微创外科医师心目中的“珠峰”[1]。
LPD具有术中出血少、创伤小、住院时间短、术后康复快等优势［2-3］。
但由于腹腔镜胰十二指肠切除术手术时间长，需要用到的腔镜器械种类和数量多，还使用很多枪钉等一次性外科手术器械，要求护士不仅要熟练掌握手术解剖和器械的使用性能，还要对术中存在的风险有预见性，从而采取相应的干预措施，降低腹腔镜胰十二指肠切除术的风险发生率。
现将护理风险和干预措施总结如下。
1护理风险1.1 器械设备风险1.1.1 器械性能不佳：腹腔镜手术很大程度上依赖器械，若器械性能不佳、种类不齐，不利于医生的操作，影响手术进度和安全。
1.1.2 二氧化碳供应不足：若二氧化碳气体供应突然中断，或由于手术时间长，钢瓶供气供应不足，需要暂停手术，更换二氧化碳钢瓶，若术中出血将带来很大的手术安全隐患。
1.1.3 器械数目清点不清和完整性受损：由于腹腔镜手术器械零部件较多，又须拆到最小化进行清洗和消毒灭菌，容易造成零件丢失或器械完整性受损，而护士往往只注重清点数量，而忽略了完整性检查，导致术中使用效果不佳，或者术中发现器械完整性缺失，而暂停手术寻找，影响手术进展，存在严重的安全隐患。
1.2 气腹风险1.2.1 气腹压过高或不足：常规腹部手术气腹压力一般设定在12～1 4 mmHg，但由于患者存在个体差异，若未根据情况适时调整压力，或者因外科医生习惯或管道打折等问题而盲目调大压力，容易造成气腹压力过高。
胰十二指肠切除术后患者发生胃排空延迟的相关因素及护理
对策分析
【摘 要】胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗Vater壶腹周围恶
性肿瘤及部分良性肿瘤的有效治疗方法。胰十二指肠切除术（PD）为外科常见腹部手术之一，
腹部血管神经数量多且操作范围较宽，术后并发症较多，其中术后最常见并发症为胃排空延
迟（DGE）。DGE又称为胃潴留（GR），其临床表现为呕吐出4～6h以前摄入的食物，或空
腹8h以上胃内残留量＞200mL。研究表明，DGE占PD术后并发症的50%。
【关键词】胰十二指肠切除；术后胃排空延迟；护理对策
引言
胰十二指肠切除术是治疗胰、十二指肠病变的重要方法，手术需要对病灶侵袭的胰腺、
邻近十二指肠、胆管下端等组织进行切除并进行消化道重建。胃排空延迟是胰十二指肠切除
术后常见的并发症，其发生与手术切除对胃肠神经传导造成的损伤、植物神经功能损伤以及
消化道重建导致局部张力改变等因素有关。临床研究显示，胰十二指肠切除术后胃排空延迟
的发生率在20%以上。胃排空延迟的发生可影响患者术后的进食和营养状况的改善，延长术
后恢复时间和住院时间，增加经济负担。
1定义及诊断标准
DGE又称为胃瘫，是指在排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素的前提下以胃排空障碍
为主要征象的胃动力紊乱综合征。目前主要以2007年国际胰腺研究小组（ISGPS）的定义为
标准，认为出现如下情况可诊断为DGE：（1）术后需置胃管时间超过3d；（2）拔管后因呕
吐等原因再次置管；（3）术后7d仍不能进食固体食物。并根据DGE严重程度分为A、B、
C3级。由于A级DGE的临床症状不明显，对患者远期也没有影响，故许多学者将B、C级
DGE定义为临床性DGE。
2胰十二指肠切除术后胃排空延迟的相关因素
2.1手术创伤
（1）手术本身的刺激使交感神经兴奋，分泌儿茶酚胺增加，抑制消化道活动，胃肠运
动减弱，促进了DGE的发生。（2）PD术式切除了胃窦部和十二指肠，使胃泌素、胃动素等
兴奋性肽类激素水平降低，导致与抑制性肽类激素如胆囊收缩素、胰泌素等比例失衡，影响
残胃的排空功能。（3）肝门骨骼化时容易损失迷走神经，促进了DGE的发生。（4）PD术
后消化道重建使胆汁易于反流，可造成胃黏膜损伤，刺激胃酸、消化酶分泌异常，干扰胃的
正常功能，从而导致DGE。
2.2术前并存疾病
术前合并糖尿病与术后DGE的发生相关，糖尿病患者常伴随出现广泛的神经病理改变而
导致神经自动调节功能和敏感性的降低，长期血糖控制不佳是DGE发生的重要危险因素。
2.3术后管理因素
（1）研究发现，术后液体超负荷及低蛋白血症，可致大量液体漏出至组织间隙而引起
PD术后吻合口水肿进而导致DGE的发生，严重时甚至危及患者生命。
（2）PD术后常见的腹腔并发症有胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口漏、腹腔感染、出血等，这
些均是DGE的独立危险因素。
3手术术式对DGE的影响
3.1胃切除的范围
胃切除的范围是长期以来研究术后DGE的热点话题。自从于1978年报道在2例患者中
采用保留幽门的胰十二指肠切除术（pylorus－preser-ving pancreaticoduodenectomy，PPPD）
因其充分保留了幽门及其神经功能，很快得到了部分研究者的认可，但随后的研究中认为
PPPD容易引起幽门环水肿、痉挛，进而增加了DGE发生率。之后日本学者提出胃次全切除
胰十二指肠切除术（subto-tal stomach－preserving pancreaticoduodenectomy，SSPPD），距幽
门上2～3cm处切除远端胃，保留了超过90%的胃，所以术后不会再有幽门环水肿、痉挛等
并发症，食物能更加容易通过胃，幽门前区域的血管和神经也得到了保护。此术式提出后得
到了学者的广泛认可，进行了前瞻性的随机对照研究（RCT），研究表明切除幽门的SSPPD
较PPPD可显著降低DGE的发生率，2组具有统计学意义。又有研究对患者进行了2年随访，
结果表明SSPPD与PPPD远期结果无显著差异，认为SSPPD可以作为治疗壶腹周围恶性肿瘤
包括胰腺癌在内的方法之一。大多研究结果认为SSPPD较PPPD可有效降低术后DGE的发生
率，但其他并发症发生率（包括胰瘘、胆漏、术后出血及腹腔感染等）比较差异均无统计学
意义。对SSPPD和PPPD进行RCT表明，两者术后DGE的发生率无统计学差异，并且2组者
术后1、2、3及5年的生存率也无统计学差异。进行RCT认为保不保留幽门与PD术后DGE
的发生率也无显著差异，认为出现DGE是多因素引起的而并非单纯的幽门功能障碍。目前对
于SSPPD的争议较多，由于大多数学者对SSPPD报道的样本量较少，还需要大样本前瞻性的
随机对照研究，为临床应用提供循证医学方面的客观依据。
3.2胃肠吻合方式
多数文献报道认为结肠前的吻合方式可显著减少术后DGE的发生，其原因可能是结肠前
吻合处成角较小，与结肠后吻合相比发生扭曲等机械性梗阻的可能性更低，同时结肠前胃肠
吻合口与胆肠吻合口及胰肠吻合口的距离相对结肠后吻合更远，而且位置偏高，术后胆汁逆
流、胰瘘、胆汁漏、腹腔感染等引起的局部炎症对其影响相对较小。对PPPD术式进行RCT
认为结肠前吻合与结肠后吻合术后DGE等发生率无统计学差异，而且结肠后患者在术后1年
体质量恢复情况明显优于结肠前患者，具有统计学差异，认为结肠后胃肠吻合更有利于患者
术后恢复。结肠前与结肠后胃肠吻合一直是学者争论的话题，目前仍没有明确观点，还需进
一步研究。
4胰十二指肠切除术后胃排空延迟护理方法
4.1药物治疗
（1）促进胃动力药物如甲氧氯普胺、多潘立酮等，可加快胃排空及运动，对治疗DGE
有较好效果。（2）红霉素为大环内酯类抗生素，有报道红霉素具有胃动素相似的作用，但
无刺激胃分泌的作用，能引起MMCⅢ相强烈收缩，促进胃排空，可明显减轻胃潴留。（3）
使用止吐药物，DGE患者多伴有频繁呕吐，可给予雷莫司琼、地氯雷他定等对症治疗。（4）
拟副交感神经药物如新斯的明有明显促进胃蠕动作用。
4.2中医治疗
（1）中药针剂：胃管或鼻饲管中注入中药煎剂以促进胃肠蠕动的恢复，如大承气汤联
合针刺、小承气汤等治疗效果显著，方法简单，经济实惠。（2）针灸疗法：现许多针灸方
法疗效确切，操作简便，对DGE的治疗有一定意义。
4.3心理治疗
DGE患者多有焦虑、害怕等消极情绪，应积极鼓励患者，耐心向患者解释，必要时可请
心理科医生进行会诊，消除其紧张和恐惧心理，有助于患者恢复。
结语
综上所述，PD术后引起DGE的因素包括手术失血量超过1000mL，手术方式的不同、排
气时间延长和手术时间超过430min。同时，建立良好的医患关系有利于患者恢复信心，更利
于治疗。
参考文献：
[1]谭宏涛，宗岩，赵战强，等．胰十二指肠切除术后胃排空延迟预后预测系统的建立和
应用［J］．中华外科杂志，2017，55（5）：368－372．
[2]张谞丰，卢强，刘畅，等．胰十二指肠切除术后胃排空延迟发生危险因素分析及治疗
［J/CD］．中华肝脏外科手术学电子杂志，2015，4（6）：335－339．
[3]程智猛，程南生，熊先泽，等．胰十二指肠切除术后胃瘫的危险因素分析［J］．中
国普外基础与临床杂志，2016，23（8）：1018－1023．
