高危人群健康管理工作规范

重点人群健康档案管理制度一、引言随着人口老龄化、慢性病、大病、传染病的增加，重点人群健康档案管理成为我国卫生领域的一项重要工作。

针对不同特殊人群的不同需求，健康档案管理制度的建立和完善，对于全面提高医疗卫生服务的质量和效率，保障人民群众的健康权益，构建和谐健康的社会，都具有重要的意义。

二、重点人群健康状况重点人群包括老年人、儿童、孕妇、慢性病患者、残疾人等特殊人群。

这些人群由于年龄、特殊疾病、生理状态等原因，需要特殊的医疗保健和关怀。

在我国，这些人群的健康状况一直是社会关注的焦点。

老年人多患高血压、糖尿病、骨质疏松等慢性病；儿童和孕妇需要更多的营养和保健；慢性病患者需要长期的治疗和管理；残疾人需要康复治疗和康复护理等。

三、健康档案管理的重要性1. 个体化服务：健康档案管理可以实现对重点人群的个体化服务，根据个体健康档案的特点和需求，制定个性化的医疗保健方案。

这样可以更好地满足重点人群的健康需求，提高医疗服务的质量和效率。

2. 预防和管理慢性病：健康档案管理可以通过对慢性病患者的健康档案进行管理和追踪，实现慢性病的早发现、早干预和早治疗，有效控制慢性病的发展，降低慢性病对患者健康和生活质量的影响。

3. 提高医疗服务效率：健康档案管理可以实现医疗服务的精准化，避免资源的浪费；可以防止重复的检查和治疗，提高医疗服务的效率。

4. 健康管理和风险评估：健康档案管理可以对重点人群的健康状况进行全面评估和监测，及时发现健康风险，减少疾病的发生和预防并发症。

5. 保障人民群众的健康权益：健康档案管理可以实现对重点人群的全方位保障，保障人民群众的健康权益，维护社会公平和正义，构建和谐健康的社会。

四、健康档案管理的基本内容1. 健康档案的建立和完善：健康档案的建立是健康档案管理的基础。

建立健康档案需要全面收集并保存个体的基本信息、传染病和慢性病的发病史、用药史、生活习惯和遗传史等。

完善健康档案可以通过对健康档案的更新和修订，实现对个体健康状态的全面记录和时时追踪。

一、目的和意义发现高危人群工作制度是为了提高对各类高危人群的发现、识别和干预能力，有效预防和控制疾病传播，保障人民群众身体健康和生命安全。

通过建立和完善高危人群发现机制，实现对高危人群的早发现、早报告、早隔离、早治疗，降低疾病发病率和死亡率，提高公共卫生应急处理能力。

二、工作原则1. 预防为主，防控结合。

加强源头管理，注重预防，早发现、早报告、早隔离、早治疗，防止疾病蔓延。

2. 分工协作，密切配合。

各级医疗卫生机构、疾病预防控制机构、相关部门和单位要按照职责分工，共同做好高危人群发现和干预工作。

3. 科学规范，确保安全。

严格执行国家和地方的防控规范和操作流程，确保发现和干预工作的科学性、安全性和有效性。

4. 信息共享，及时准确。

加强信息沟通与共享，确保高危人群信息及时、准确、完整。

三、工作内容1. 高危人群定义。

根据疾病特点和流行规律，明确各类疾病的高危人群范围，为针对性干预提供依据。

2. 高危人群发现。

通过多种渠道和方式，如健康体检、疾病筛查、线索报告等，发现潜在的高危人群。

3. 高危人群识别。

对发现的高危人群进行详细的流行病学调查，收集相关信息，识别高危人群。

4. 高危人群干预。

根据高危人群的特点和需求，制定个性化的干预措施，包括健康教育、医学干预、生活指导等。

5. 高危人群跟踪管理。

对干预效果进行评估，根据病情变化和干预效果，调整干预措施，确保高危人群得到有效管理。

6. 信息收集与报告。

建立高危人群信息收集、报告和反馈机制，确保信息及时、准确、完整。

四、工作流程1. 发现高危人群。

各级医疗卫生机构、疾病预防控制机构、相关部门和单位要加强对高危人群的发现工作，提高发现能力。

2. 识别高危人群。

对发现的高危人群进行流行病学调查，收集相关信息，识别高危人群。

3. 制定干预措施。

根据高危人群的特点和需求，制定个性化的干预措施。

4. 实施干预。

各级医疗卫生机构、疾病预防控制机构、相关部门和单位要按照职责分工，共同做好高危人群的干预工作。

一、背景及意义随着社会经济的快速发展，慢性病已成为影响我国人民健康的主要因素之一。

高血压、糖尿病、冠心病等慢性病发病率逐年上升，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。

为有效预防和控制慢性病，提高人民生活质量，特制定本管理工作计划。

二、工作目标1. 提高慢性病高危人群对慢性病的认识，普及慢性病防治知识。

2. 建立慢性病高危人群健康档案，实现规范化管理。

3. 降低慢性病高危人群的发病率、致残率和死亡率。

4. 提高慢性病高危人群的生活质量。

三、工作内容1. 慢性病高危人群筛查（1）开展社区慢性病高危人群筛查，包括高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病。

（2）筛查对象：年龄在35岁以上，具有慢性病家族史、不良生活习惯（如吸烟、饮酒、高盐饮食等）的人群。

（3）筛查方式：问卷调查、体格检查、实验室检查等。

2. 建立慢性病高危人群健康档案（1）对筛查出的慢性病高危人群，建立个人健康档案，详细记录其基本信息、慢性病家族史、不良生活习惯等。

（2）定期对高危人群进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。

3. 慢性病防治知识普及（1）开展慢性病防治知识宣传活动，提高高危人群对慢性病的认识。

（2）利用社区宣传栏、微信公众号、讲座等形式，普及慢性病防治知识。

（3）鼓励高危人群参与健康讲座、健康咨询等活动。

4. 干预措施（1）针对慢性病高危人群，制定个性化的干预方案，包括饮食、运动、戒烟限酒等。

（2）定期开展健康教育活动，提高高危人群的自我管理能力。

（3）加强与医疗卫生机构的合作，为高危人群提供专业指导和支持。

5. 监测与评估（1）定期对慢性病高危人群进行随访，监测病情变化，评估干预效果。

（2）收集高危人群的健康数据，分析慢性病防治工作成效，为政策制定提供依据。

四、工作保障1. 加强组织领导，成立慢性病高危人群管理工作领导小组，负责统筹协调各项工作。

2. 建立健全工作机制，明确各部门职责，确保工作顺利开展。

3. 加大资金投入，保障慢性病高危人群管理工作顺利实施。

附件：高危行为干预工作指导方案（试行）为贯彻落实《国务院关于切实加强艾滋病防治工作的通知》及《卫生部办公厅关于在各级疾病预防控制中心（卫生防疫站）建立高危人群干预工作队的通知》精神，指导各地开展高危行为干预工作，重点控制艾滋病经性途径传播，特制订本方案。

一、实施原则（一）实施高危行为干预工作与落实各项综合防治措施相结合；（二）组建专业队伍与动员社会力量共同参与相结合；（三）总结推广现有成功经验与探索创新策略方法相结合。

二、职责任务（一）各级卫生行政部门负责领导本行政区域高危行为干预工作，掌握工作进展情况，提供政策和经费支持。

（二）各级疾病预防控制机构负责制定工作计划和组织实施高危行为干预工作。

中国疾病预防控制中心负责组织全国高危人群干预工作队的师资培训；收集、报告实施进展情况，组织经验交流和推广活动；对全国高危行为干预工作提供技术指导。

省级、地（市）级疾病预防控制中心高危人群干预工作队在同级卫生行政部门领导下，制定本辖区高危行为干预工作实施计划及经费预算；实施高危行为干预工作，并以项目管理方式组织和动员有关部门、社区、社团和社会力量参与高危行为干预工作；培训与指导下级高危人群干预工作队开展工作；收集、报告本辖区高危行为干预工作信息，组织经验交流；对下级开展的高危行为干预工作进行督导和评估。

县（区）级疾病预防控制机构高危人群干预工作队在当地卫生行政部门领导下，制定本地高危行为干预工作实施计划，组织实施高危行为干预项目；动员、培训和支持其它有关部门、社区、社团等社会力量开展高危行为干预工作，并进行检查指导；建立健全信息收集、交流和报告制度，及时收集、统计、分析和上报本辖区干预工作信息。

三、具体措施（一）分析现状高危人群干预工作队在开展工作前，应首先调查了解当地艾滋病、性病流行特征及危险因素；当地高危行为的种类、存在方式和规模；高危场所的种类、数量与分布；高危人群的特点、数量与分布；性病诊疗（妇女保健）服务医疗机构的数量、分布和服务质量；参与高危行为干预工作的有关部门情况；经过动员可参与艾滋病防治工作的非政府组织和社会力量；现有人力、物力和经费等资源与落实干预任务之间存在的差距等。

上海市社区健康管理工作规范--慢性病综合防治（2017年版)2017年2月目录前言．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。

1一、工作目标．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4二、组织体系与职责分工．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．4三、目标人群．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5四、工作流程．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．5五、工作内容．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6（一)宣传发动．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6(二）知情同意．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．6（三）信息登记．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7(四）健康风险评估．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．7（五）人群健康管理分类．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．71。

一般人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．72。

高危人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。

．73。

疾病人群健康管理．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．.．．．.．10六、质量控制．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。

．19(一）信息审核．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。

．19（二）培训指导．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。

．19(三)检查和检测．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。

．19七、考核与评价．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．。

高血压、糖尿病高危人群规范管理1、高血压糖尿病高危人群筛查（1）高危人群确定标准高血压高危人群确定标准：使用高血压高危人群筛查表中（高血压危险评分表）（见附表1），符合其中任何一项，即高危得分记为≥1分，就可以判定为高血压高危个体，全部符合，标记为4分。

糖尿病高危人群确定标准：使用糖尿病高危人群筛查表中糖尿病危险积分表（见附表2）进行患病危险评估。

如其危险积分≥14分，则确定此人为糖尿病高危个体。

（2）高危人群筛查途径及登记。

采取电话预约、入户随访等方式，在居民建档、35岁及以上居民每年首诊测血压、居民诊疗、健康体检等过程中开展筛查工作。

填写高血压糖尿病高危人群筛查表并录入居民健康档案网络。

（3）对符合高危标准的个体进行生活方式的指导，并填写记录（见附表1和2），并纳入高危人群管理。

2、高危人群健康档案管理（1）对纳入管理的糖尿病和高血压高危人群进行每半年一次的随访,高血压高危个体每半年至少测量1次血压，糖尿病高危个体每半年至少测量1次指尖血糖，提供生活方式指导，并记录有针对个体行为危险因素的干预内容（见附表3或4），及时将随访信息录入健康管理系统。

（2）随访干预方式为预约到门诊就诊、家庭访视等。

随访干预内容主要包括对高危个体进行戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、心理平衡等咨询和劝导等服务，给予有针对性的生活方式指导；有针对性地发放健康教育处方和宣传资料；每半年进行一次危险因素的评估。

（3）随访过程中，如高危个体血压或血糖测定值达到高血压或糖尿病诊断标准时，应将其转入上级医疗卫生机构进一步检查以明确诊断，对于确诊的高血压、糖尿病患者，纳入高血压、糖尿病患者管理。

怎样算一份合格档案糖尿病高危人群高血压高危人群筛查表+高血压高危人群随访表（每半年1次随访）网络中选择填写高危人群随访管理中的高血压高危人群随访表糖尿病高危人群糖尿病高危人群筛查表+糖尿病高危人群随访表（每半年1次随访）网络中选择填写高危人群随访管理中的糖尿病高危人群随访附表1姓名：编号：□□□-□□□□ 筛查日期：年月日高血压高危人群评分表：符合高危标准的人群填写以下内容：下次随访时间：年月日随访医生签名：附表2姓名：编号：□□□-□□□□筛查日期: 年月日下次随访时间：年月日随访医生签名：。

2型糖尿病患者健康治理办事规范一.办事对象辖区内35岁及以上常住居平易近中2型糖尿病患者.二.办事内容（一）筛查对工作中发明的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教导,建议其每年至少测量1次空肚血糖,并接收医务人员的健康指点.（二）随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年供给4次免费空肚血糖检测,至少进行4次面临面随访.（1）测量空肚血糖和血压,并评估是否消失危机情形,如消失血糖≥≤3.9mmol/L;压缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;意识或行动转变.呼气有烂苹果样丙酮味.心悸.出汗.食欲减退.恶心.吐逆.多饮.多尿.腹痛.有深大呼吸.皮肤潮红;中断性心动过速（心率超出100次/分钟）;体温超出39摄氏度或有其他的突发平常情形,如目力忽然骤降.怀胎期及哺乳期血糖高于正常值等安全情形之一,或消失不克不及处理的其他疾病时,须在处理后紧迫转诊.对于紧迫转诊者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应在2周内自动随访转诊情形.（2）若不需紧迫转诊,讯问前次随访到此次随访时代的症状.（3）测量体重,盘算体质指数（BMI）,检讨足背动脉搏动.（4）讯问患者疾病情形和生涯方法,包含心脑血管疾病.抽烟.喝酒.活动.主食摄入情形等.（5）懂得患者服药情形.（三）分类干涉（1）对血糖控制满足（空肚血糖值<7.0mmol/L）,无药物不良反响.无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约下一次随访.（2）对第一次消失空肚血糖控制不满足（空肚血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反响的患者,联合其服药依从情形进行指点,须要时增长现有药物剂量.改换或增长不合类的降糖药物,2周时随访.（3）对中断两次消失空肚血糖控制不满足或药物不良反响难以控制以及消失新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级病院,2周内自动随访转诊情形.（4）对所有的患者进行针对性的健康教导,与患者一路制订生涯方法改良目的并鄙人一次随访时评估进展.告诉患者消失哪些平常时应立刻就诊.（四）健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较周全的健康体检,体检可与随访相联合.内容包含体温.脉搏.呼吸.血压.空肚血糖.身高.体重.腰围.皮肤.浅表淋凑趣.心脏.肺部.腹部等通例体魄检讨,并对口腔.目力.听力和活动功效等进行断定.具体内容参照《居平易近健康档案治理办事规范》健康体检表.三.办事流程四.办事请求（一）2型糖尿病患者的健康治来由大夫负责,应与门诊办事相联合,对未能按照健康治理请求接收随访的患者,乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）应自动与患者接洽,包管治理的中断性.（二）随访包含预约患者到门诊就诊.德律风追踪和家庭访视等方法.（三）乡镇卫生院.村卫生室.社区卫生办事中间（站）要经由过程当地区社区卫生诊断和门诊办事等门路筛查和发明2型糖尿病患者,控制辖区内居平易近２型糖尿病的患病情形.（四）施展中医药在改良临床症状.进步生涯质量.防治并发症中的特点和感化,积极运用中医药办法开展2型糖尿病患者健康治理办事.（五）增强宣扬,告诉办事内容,使更多的患者同意接收办事.（六）每次供给办事后实时将相干信息记入患者的健康档案.五.工作指标（一）2型糖尿病患者规范治理率=按照规范请求进行2型糖尿病患者健康治理的人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.（二）治理人群血糖控制率=年内比来一次随访空肚血糖达标人数/年内已治理的2型糖尿病患者人数×100％.注：比来一次随访血糖指的是按照规范请求比来一次随访的血糖,若掉访则断定为未达标,空肚血糖达标是指空肚血糖＜7mmol/L.六.附件2型糖尿病患者随访办事记载表附件2型糖尿病患者随访办事记载表姓名：编号□□1．本表为2型糖尿病患者在接收随访办事时由大夫填写.每年的健康体检填写健康体检表.若掉访,在随访日期处写明掉访原因;若逝世亡,写明逝世亡日期和逝世亡原因.2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2）,体重和体质指数斜线前填写今朝情形,斜线后填写下次随访时应调剂到的目的.假如是超重或是肥胖的患者,请求每次随访时测量体重并指点患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数.若有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏.3．生涯方法指点：在讯问患者生涯方法时,同时对患者进行生涯方法指点,与患者配合制订下次随访目的.日抽烟量：斜线前填写今朝抽烟量,不抽烟填“0”,抽烟者写出天天的抽烟量“××支”,斜线后填写抽烟者下次随访目的抽烟量“××支”.日喝酒量：斜线前填写今朝喝酒量,不喝酒填“0”,喝酒者写出天天的喝酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写喝酒者下次随访目的喝酒量相当于白酒“××两”.（啤酒/10=白酒量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量）.活动：填写每周几回,每次若干分钟.即“××次／周,××分钟／次”.横线上填写今朝情形,横线下填写下次随访时应达到的目的.主食：依据患者的现实情形估算主食（米饭.面食.饼干等淀粉类食物）的摄入量.为天天各餐的合计量.心理调剂：依据大夫印象选择对应的选项.遵医行动：指患者是否遵守大夫的指点去改良生涯方法.4．帮助检讨：为患者进行空肚血糖检讨,记载检讨成果..若患者在前次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白（控制目的为7%,跟着年纪的增长尺度可恰当放宽）或其他帮助检讨,应如实记载.5．服药依从性：“纪律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数目缺少,“不服药”即为大夫开了处方,但患者未运用此药.6．药物不良反响：假如患者服用的降糖药物有显著的药物不良反响,具体描写哪种药物,何种不良反响.7．低血糖反响：依据前次随访到此次随访之间患者消失的低血糖反响情形.8．此次随访分类：依据此次随访时的分类成果,由义务大夫在4种分类成果中选择一项在“□”中填上响应的数字.“控制满足”是指血糖控制满足,无其他平常.“控制不满足”是指血糖控制不满足,无其他平常.“不良反响”是指消失药物不良反响.“并发症”是指消失新的并发症或并发症消失平常.假如患者同时并存几种情形,填写最轻微的一种情形,同时联合前次随访情形肯定患者下次随访时光,并告诉患者.9．用药情形：依据患者整体情形,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法.用量.同时记载其他医疗卫活力构为其开具的处方药.10．转诊：假如转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人平易近病院内排泄科,并在原因一栏写明转诊原因.11.下次随访日期：依据患者此次随访分类,肯定下次随访日期,并告诉患者.12．随访大夫签名：随访完毕,核查无误后随访大夫签订其姓名.。

基层医疗高血压高危人群管理制度内容
1.高血压筛查和诊断：对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

2.高危人群管理：针对高危人群，如存在高血压家族史、超重或肥胖、长期高盐饮食、长期过量饮酒等，应制定个性化的干预计划，包括定期随访、生活方式干预、药物治疗等。

3.随访管理：根据患者的病情和治疗情况，制定个体化的随访计划。

随访内容包括定期复查血压和相关生化指标、询问症状变化、了解用药情况和不良反应等。

同时，鼓励患者坚持生活方式干预措施，回答患者的疑问和解决问题。

4.生活方式干预：通过健康教育、宣传栏、健康讲座等方式，向患者和高危人群宣传高血压的危害和防治知识，指导他们采取健康的生活方式，如限盐减重、戒烟限酒、适量运动、心理平衡等。

5.药物治疗：根据患者的血压水平和危险因素，选择合适的降压药物进行治疗，并监测药物疗效和不良反应。

6.转诊制度：对起病急、症状重、疑继发、难控制的高血压患者，以及孕产妇等特殊人群，应及时转诊到上级医疗机构进行进一步诊断和治疗。