住院病人病情告知书

Xxxx医院

姓名：xxx 科室：眼耳鼻喉科 床号： 住院病历号：

眼科住院病人（或家属）知情谈话记录

时间 年 月 日

地点 眼耳鼻喉科医生办公室

医师

谈话内容摘要：

1、 初步诊断：

1. 左眼深层角膜异物 2.左眼角膜溃疡 3.左眼翼状胬肉

2、 诊疗计划：

1、完善各项相关检查；

2、给予抗感染、护胃、营养等对症治疗：

3.、根据病情调整治疗方案。

3 其他：

1、保管好随身携带物品，避免丢失，若丢失后医院不予赔偿。

2、离院或回家时向主管医生及护士请假，离院后发生的一切均由自己负责；

3、住院期间防止摔倒；

4、术后积极点眼液；注意术后卫生及清洁，避免感染；

5、患者住院期间可随时出现：脑卒中、心力衰竭、 心源性休克、恶性心律失常、心肌梗死、心脏骤停、猝死；

6、住院期间可出现输液反应、药物过敏等，严重可危及生命；

7、出现不可预料严重后果，如：走失、坠床、自杀，摔倒致死、伤、残等；

8、患者在院过程中，如发生上述5、6、7情况，医方会全力组织抢救；

9、患者有选择医院的权利，同时患者有义务遵守医院及医保住院相关规定。为保障您的治疗，患者及其家属有保障治疗经费的义务，否则后果自负！

病人(或家属)签字：

住院病人不得离院告知书

××医院住院病人不得离院告知书

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号： 床号： 科室：

尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好!医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。

患者目前的疾病状况不得离院。如果患者离院，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命都将可能造成不利影响。现特告知如下;

1.患者的病情将加重或者恶化的不良后果。

2.由于患者在患病期间离院，使原有治疗取得的效果可能会丧失。

3.患者在住院期间离院，患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。

4.患者可能因离院而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5.患者在住院期间离院，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不得离院外出，请患者自觉遵守医院的规定。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者离院可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的离院行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间离院可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，如果我仍然坚持离院，自愿承担外出带来的一切风险和不良后果。

患者签名： 年 月 日 时 分

如果患者无法签署告知书，请其授权委托人（或法定监护人）在此签名：

患者授权人（或法定监护人）签名： 与患者关系：

年 月 日 时 分

医务人员陈述：

我已经将患者住院期间离院可能发生的风险以及不良后果告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人，并且解答了相关的问题。

医师签名： 年 月 日 时 分

麻城市人民医院

肾病内分泌科住院病人告知书

姓名： 床号： 住院号：

告知内容：

1、该患者所患疾病是： ；

2、该患者目前诊断尚未明确、病因不清楚，需要进一步检查，对症治疗，观察病情变化。

3、家属随时可以提出转上级医院治疗或请上级医院专家来会诊，各种费用自理，承担转院途中风险；

4、住院期间可能突然发生病情恶化或其他难以预料的情况；

5、某些药物（如： ）可能出现肝、肾、血液系统毒副作用或过敏反应；

6、孕妇用药可能导致胎儿畸形、发育迟缓、死胎或流产，哺乳期妇女用某些药可能对婴儿造成不良后果；

7.、心血管疾病随时可能出现心源性猝死、心律失常、心肌梗死、栓塞现象、心衰加重等情况；

8、脑血管疾病急性期、病情未稳定，病情可突然加重而危机生命；

9、其他

被告知人意见：

签名： 与患者关系： 告知时间：

告知医生：

竭诚为您提供优质文档/双击可除

病危病重通知书

篇一：病重病危通知书

病情告知书

患者姓名：性别：年龄：住院号：

尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！您的家人现在我院骨一科住院治疗。

目前诊断为：。

虽经医护人员积极救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1.肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；

2.上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗死、脑疝；3.感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；4.弥漫性血管内凝血（dic）；5.多器官功能衰竭；6.糖尿病酮症、酸中毒、低血糖性昏迷、高渗性昏迷；7.其他。

上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，其中包括气管切开、呼吸机辅助呼吸、电除颤、心脏按摩、安装临时起搏器等措施。

根据我国法律规定，为抢救患者，医师可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配竭诚为您提供优质文档/双击可除

合医院的抢救治疗。

如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医师了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。

此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。

医师陈述：

我已经将患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。

医师签名：签名日期：年月日时分

患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：

关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，并同意医护人员进行（同意划√，不同意划×）：