病情告知书
姓名：性别：年龄：
科别：床号：病案号：
为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案实施，特告知如下：
一、目前主要诊断：
二、简要病情分析：
三、治疗方案及依据：
四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品：
五、需要进行的重要特殊检查：
六、疾病转归情况：
七、个人需要注意事项：
八、医生承诺
1、证遵守各项医疗规程，执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。
2、持三级检诊制度，住院医生每日查看病人不低于二次。
3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。
4、保证遵守《医务人员医德规范》，医护人员保持着装整洁，态度和蔼，务热情，精心诊治，杜绝使用不文明用语。
5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人宴请。
患者或家属签名：医师签名：
日期：日期：
安场镇中心卫生院
安场镇卫生院特殊、重症患者转诊信息表（医院留存医院社会发展部回访核对）
转诊日期：年月日签章：
安场镇卫生院特殊、重症患者转诊信息表（医院留存医院社会发展部回访核对）
安场镇卫生院
长期医嘱单
姓名年龄科室床号住院号
安场镇卫生院
护理记录单
科室姓名年龄性别床号住院号入院日期诊断：
二、皮肤：1、正常2、压疮3、破损4、出血点5、红肿6、水肿7、
三、管路护理：1、静脉置管2、胃管3、导尿管4、腹腔引流管5、盆腔引流管6、
四、伤口敷料：1、干燥2、胃管3、渗液4、
五、体位：1、平卧位2、半卧位3、仰卧位4、左侧卧位5、右侧卧位6、强迫体位7、
六、处置：1、导尿2、灌肠3、吸痰4、药物外敷5、口服给药6、胃管注入7、抬高臂部8、
七、安全措施：1、床栏2、药束带3、
八、基础护理：1、会阴护理2、洗脸和梳头3、口腔护理4、尿道护理5、皮肤护理6、指/趾甲护理7、床上擦浴8、床上洗头9、
九、入院方式：1、步行2、扶入3、背入4、抱入5、抬入6、
第页
病危通知书
亲属：
患者性别年龄床号病案号诊断为现在病者病情危重。可能危及生命，特下达病危通知。
医师签名：日期：年月日时分
亲属签名：
亲属与患者的关系：
日期：年月日
病危通知书
亲属：
患者性别年龄床号病案号诊断为现在病者病情危重。可能危及生命，特下达病危通知。
医师签名：日期：年月日时分
亲属签名：
亲属与患者的关系：
日期：年月日
