２０１０年９月第４卷第９期Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ １５，２０１０，Ｖｏ１．，４，Ｎｏ．９ 临床分析．山西医科大学学报，２００１，３２（２）：１５７－１５８． ［２］ 纪永水，张亚斌，史春娟，等．肾综合征出血热早期临床诊断 条件的研究．临床军医杂志，２００３，３Ｉ（５）：３６－３７． ［３］ 陈志海，蒋荣猛，李兴旺．等．北京地区肾综合征出血热９６例 临床特征分析．中华内科杂志，２００３，４２（１）：７０． ［４］ 俞子东，俞远成，袁正波，等．流行性出血热患者窦房结及房 室结功能的研究．中华传染病杂志，１９９３，１１（１）：６—８． ［５］ 夏鹄，刘利峰，刘先华，等．肾综合征出血热急诊初筛检查的 探讨．中华急诊医学杂志，２００９，ｌ８（２）：２１０—２１２． ［６］ 宋干．肾综合征出血热的诊断治疗．预防医学论坛，２００５，ｌｌ （５）：６３７￣１－０． ［７］ 孙加源，施梦，李银平，等．中围多器官功能障碍综合征研究 进展．中同危重病急救医学，２００７，１９（３）：１８９－１９２． （收稿日期：２０１０－０２－２６） （本文编辑：戚红丹） 杨惠芬，宋诗铎，王玉宝，等．天津地区流行性出血热１２０例流行病学及临床特征分析［Ｊ／ＣＤＩ．中华临床医师杂志：电子版，２０１０，４（９） １７２８—１ ７３０． 伴后髁问嵴撕脱骨折的复杂胫骨平台骨折手术治疗 徐恒雁孙峥张德辉 朱民 王胜杰 慕晓毅 胫骨髁间嵴撕脱，胃 折是一种较少见的关节内骨折，而成 人髁问嵴骨折最常见的表现形式是与高能量损伤的胫骨平 台骨折一起发生，特别是与Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ １Ｖ、Ｖ、ＶＩ型胫骨平台骨 折一起发生 。如仅仅手术同定胫骨平台，对髁间嵴骨折采 取保守治疗，容易使骨折块异位畸形愈合，造成交叉韧带止 点抬高、松弛，引起膝关节不稳定、反复积液、疼痛，故治疗较 为棘手。龙口市人民医院２０００年１Ｏ月至２００８年９月，对 １５例伴有后髁间嵴撕脱骨折的Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ ＩＶ、Ｖ、Ｖｔ型胫骨平 台骨折行前方小切口内同定胫骨平台，再俯卧位行后内侧直 切口，将腓肠肌内侧头向外侧牵拉，同定移位的后髁间嵴ｌ５ 例，分析如下。 一、资料与方法 １．一般资料：本组１５例，男１Ｏ例，女５例；左侧１１例， 右侧４例；年龄３６～６８岁，平均５２岁。胫骨平台根据 Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ分型：１Ｖ型６例、Ｖ型４例、Ⅵ型５例；后髁间嵴骨 折根据Ｍｅｙｅｒｓ—Ｍｃｋｅｅｖｅｒ分型方法，Ⅱ型６例，Ⅲ型９例。致 伤原因：交通事故伤１Ｏ例，高处坠地伤５例。１５例术前均行 踝部皮牵引或长腿石膏托制动，并辅以脱水药物治疗减轻肢 体水肿，其中１例人院时肢体挫伤重、肿胀明显，虽经消肿药 物治疗，于伤后３ ｈ左右仍出现肌筋膜间隔综合征，急诊行切 开减压术。ｌ５例患者均在术前拍摄膝关节标准的正、侧位ｘ 线片，ＭＲＩ、三维ＣＴ检查，所有患者均在伤后８～１４ ｄ软组织 反应期过后行内同定手术。 ２．胫骨平台同定技术：１５例患者均采用硬膜外麻醉或腰 麻，手术在Ｃ臂机透视下进行，患者先仰卧位，股部缚气囊止 血带，先利用牵引将胫骨平台内、外侧髁主要骨折块复位，术 中用Ｃ臂机透视位置监测复位情况，待骨折端短缩、旋转、成 角移位纠正后，给了外『古１定支架临时维持同定。对Ｓｃｈａｌｚｋｅｒ ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－０７８５．２０１０．０９．０５７ 作者单位：２６５７０１ １ＩＩ东省，龙口市人民医院骨一科 通讯作者：徐恒雁，Ｅｍａｉｌ：ｘｕｈｅｎｇｙｙ＠ｙａｈｏｏ．ｅｏｍ．ｅｎ Ⅳ型骨折，先行膝关节前内侧小切口，切［２１位于胫骨内侧缘， 近端不高于髌骨下缘，长约３～５ ｃｍ，纵行劈开“鹅足”或将 “鹅足”牵开，暴露内侧干骺端骨折线，保护骨折线两侧骨膜 及软组织，将骨折解剖复位后，用克氏针临时 定，通过近端 切口将预弯的支撑钢板南骨膜外微创置入，比照同规格内置 人钢板，确定远端螺孑Ｌ位置小切口经皮拧人螺钉，再于近端 切口螺孔处拧人螺钉。对ＳｃｈａｔｚｋｅｒＶ、Ⅵ型骨折，如前植入 内罔定后，内侧先行单皮质短螺钉同定，以免干扰胫骨平台 外侧髁复位，冉采用胫骨近端前外侧小切口，近端不高于髌 骨下缘，切口斜行位于胫骨结节与腓骨小头之问，长约３～ ５ ｃｍ，纵行劈开髂胫束，暴露胫骨平台关节面下方前外侧骨 皮质，如恰是骨折线，则经此骨折线直视下复位塌陷的关节 面，取自体髂骨或人工骨植于骨缺损区，如该处尢骨折线经 过，则开一直径１ ｃｍ左右骨窗，用圆柱复位棒顶起塌陷平台 复位关节面，并植骨，将开窗的骨皮质盖回原处，调整并恢复 胫骨平台宽度、后倾角，用克氏针临时同定，Ｃ臂机透视膝关 节正侧位及双斜位片，见内外侧平台关节面平整后，沿外侧 切口以骨膜剥离子在胫骨前外侧肌下骨膜外做一潜行隧道， 植入胫骨近端外侧支撑钢板，使远端３～４个螺钉孔的位置 在骨折端以远，调整钢板方向，以避开内侧螺钉，比照同规格 支撑钢板确定插入钢板远端螺孔的位置，将钢板同定于胫骨 骨面，小切口经皮拧入远端螺钉，近端利用原外侧切口置人 螺钉，骨折远端至少三枚螺钉同定。透视见骨折解剖复位， 关节面平整，宽度、后倾角及关节问隙正常后。调整内侧钢 板螺钉长度，透视位置满意后，内、外侧切口分别放置引流 管，逐层缝合。 ３．后内侧直切口后髁问嵴同定技术：胫骨平台『古Ｉ定完 成后，将患者改为俯卧位，植膝约ｌ５。～３０。，驱血后上止』ｌｆ【 带，沿半膜肌内后缘顺腓肠肌内侧头的内侧缘向下延伸做直 切口约８ ｃｍ，将腓肠肌内侧头向外牵开，显露胫骨平台后缘 及后髁问嵴，后髁间嵴撕脱骨块较大较完整的９例，清除嵌 夹软组织后，
如有骨压缩缺损则取自体髂骨或人工骨植于骨 至！ 筮 鲞笠 期 ｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ｓｅｏｔｅｍｂｃｒ １５．２０１０．Ｖｏ１．４．Ｎｏ．９ 缺损区，解剖复位后髁问嵴，用克氏针临时同定，再行松质骨 拉力螺钉同定；后髁间嵴撕脱骨块较小且粉碎的６例行带线 锚钉缝合固定，方法：将带线骨锚拧人后髁间嵴撕脱边缘下 方完整骨皮质处，再将锚钉上缝线于后交叉韧带近后髁间嵴 骨片处行十字编织，收紧将骨折块解剖复位后，打结同定，即 刻后抽屉试验阴性。 ４．术后康复：术后患者屈膝２０。～３０。，石膏托制动４～６ 周，麻醉恢复后即行股四头肌、胭绳肌等肌肉等长舒缩练习， 踝、足趾屈伸功能锻炼 。６周后去除石膏行肢体屈伸功能 锻炼。ｘ线证实骨折愈合后可开始负重行走。 二、结果 术后１个月、３个月、６个月、１年行Ｘ线及关节活动度 检查，胫骨平台均未发生二期塌陷，无膝关节力线不良，１５例 骨折复位满意，２例后髁间嵴骨折端初始接触欠紧密，与带 线骨锚在收紧打结时缝线未收紧有关。术后后抽屉试验阴 性１４例，弱阳性１例，所有患者骨折临床愈合时间平均为 １３．６周，膝关节屈曲１２０。～１３５。（平均１２７．５。）。膝关节功 能采用Ｉｏｗａ膝关节评分标准 评定：优７例，良７例，可１ 例，优良率为９３．３％。 三、讨论 １．胫骨平台骨折治疗方法的选择：Ｓｃｈａｔｚｋｅｒ １Ｖ型骨折 的关节面的重建非常复杂，因为骨折线常向外侧延伸，甚至 进入内外侧平台，使髁间嵴成为游离骨折块；ＳｃｈａｔｚｋｅｒＶ、ＶＩ 型胫骨平台骨折治疗较困难，凶为这类骨折通常在胫骨髁间 嵴区域也非常粉碎，此时平台复位就很难判断关节的宽度和 高度，同时由于受伤时能量较高，软组织极易出现坏死、感染 等并发症 。传统对于这类骨折常采用前正中切口，这样手 术中皮瓣剥离范围必然很大，而胫前区在解剖上是一个相对 缺血区 ，广泛的软组织剥离，可能出现缺血性骨折块和潜 在的“死骨三明治”，延迟骨折愈合，增加了皮肤坏死和感染 的可能 。本组在复位时分别在股骨远端靠近髁上部位和 胫骨干中段平行放人Ｓｃｈａｎｚ钉，沿关节的方向牵引，利用骨 膜、韧带等软组织间接复位骨折，并用外固定架临时同定，减 少了对骨折线的暴露及骨折的再移位作用，采用前方内外侧 小切口，经皮微创插入钢板，螺钉也通过小切口放人，减少了 手术显露，不暴露粉碎骨折部位。术中利用外固定支架进行 间接复位、钢板经皮桥接骨折部位后同定的技术，对骨折部 位尤其是骨碎块的血运干扰甚少，减少了医源性损伤，符合 生物学固定需求，前内侧采用小切口保证了与复位后髁间嵴 骨折所行后内侧直切口之间足够宽的皮桥，有利于后内侧直 切口内植物的放人，减少了手术后皮瓣坏死、感染等并发症。 本组对ＳｃｈａｔｚｋｅｒＶ、ＶＩ型胫骨平台骨折均采用双钢板治疗， 外侧应用胫骨近端支撑钢板或胫骨外髁钢板，内侧选择１／３ 或半管型钢板或者４～５孔３．５系统ＬＣ—ＤＣＰ短钢板，生物力 学研究表明，胫骨外侧角钢板加内侧小钢板同定后的最大载 荷是单纯外侧角钢板同定后的４倍 ，因此双钢板可以增加 双髁胫骨平台骨折的稳定性。 ｌ７３２ ２．后髁间嵴骨折治疗方法的选择：后髁问嵴撕脱骨折 南于骨折块在后方，从复位角度看，前侧人路根本看不到骨 折线，无法进行直视下复位，通过骨折窗复位，又很难做到解 剖复位。Ｓｃｈｅｅｒｌｉｎｃｋ等 。证实对侧副韧带损伤采用保守治 疗有着满意的疗效，但合并有胫骨平台骨折的髁间隆起骨折 应被复位，而且如果不稳定应立即同定。对后髁问嵴骨折既 往多采用后方“Ｓ”形切口固定，但其局部解剖结构较复杂，血 管神经丰富，技术要求高，并且可能损伤血管神经，主要用于 胭窝部血管神经探查术。本组采用后内侧小的直切口，将腓 肠肌内侧头牵向外侧，既有利于对后髁间嵴骨折部位进行直． 接暴露、解剖复位和稳定内同定，又能避免膝关节后侧跨胭 窝的单一“Ｓ”形切口需要翻起较大的皮肤组织瓣，容易造成 血管神经损伤的弊端。 前方小切口加后内侧直切口入路手术治疗伴有后髁间 嵴撕脱骨折的胫骨平台骨折具有手术损伤小，伤口感染、皮 瓣坏死等并发症少的特点，能有效的复位骨折、维持骨折端 的稳定，是治疗伴有后髁间嵴撕脱骨折的胫骨平台骨折安 全、有效的治疗方法。 参考文献 ［１］ 荣围威，王承武．骨折．北京：人民卫生出版社，２００４： １Ｏ４１．１０４３． ［２］ Ｍａｒｓｈ ＪＬ，Ｓｍｉｔｈ ＳＴ，Ｄｏ ＴＦ．Ｅｘｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ａｎｄ ｌｉｍｉｔｅｄ ｉｎｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｃｏｍｐｌｅｘ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｔｉｂｉａｌ ｐｌａｔｅａｕ．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ａｍ，１９９５，７７（５）：６６１－６７３． ［３］ Ａｎｄｒｅｗｓ ＪＲ，Ｔｅｄｄｅｒ儿，Ｇｏｄｂｏｕｔ ＢＰ．Ｂｉｃｏｎｄｙｌａｒ ｔｉｂｉａｌ ｐｌａｔｅａｕ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄ ｂｙ ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ ｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｏｒｔｈｏｐ Ｒｅｖ， １９９２，２１（３）：３１７—３１９． ［４］ Ｂｌａｋｅ Ｒ，Ｗａｔｓｏｎ ＪＴ，Ｍｏｒａｎｄｉ Ｍ．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｏｍｐｌｅｘ ｔｉｂｉａｌ ｐｌａｔｅａｕ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ Ｉｌｉｚａｒｏｖ ｅｘｔｅｒｎａｌ ｆｉｘａｔｏｒ．Ｊ Ｏｒｔｈｏｐ Ｔｒａｕｍａ，１９９３，７：１６７—１６８． ［５］Ｉｎｓａｌｌ ＪＮ，Ｓｃｏｔｔ ＷＮ．膝关节外科学．吕厚山，译．北京：人民卫 生出版社，２００６：ｌ １９３—１２１５． 『６］ Ｋｒｅｔｔｅｋ Ｃ，Ｓｃｈａｎｄｅｌｍａｉｅｒ Ｐ，Ｍｉｃｌａｕ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｐｌａｔｅ ｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ（Ｍ１ＰＰＯ）ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ＤＣＳ ｉｎ ｐｒｏｘｉｍａｌ ａｎｄ ｄｉｓｔａｌ ｆｅｍｏｒａｌ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ．Ｉｎｊｕｒｙ，１９９７，２８ Ｓｕｐｐｌ １： Ａ２０．３０． ［７］ Ｍｉｌｌｅｒ ＭＤ，Ｋｌｉｎｅ ＡＪ，Ｇｏｎｚａｌｅｓ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｖａｓｃｕｌａｒ ｒｉｓｋ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ａ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｃｒｕｃｉａｔｅ ｌｉｇａｍｅｎｔ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｕｓｉｎｇ ｔｈｅ ｔｉｂｉａｌ ｉｎｌａｙ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅ．Ｊ Ｋｎｅｅ Ｓｕｒｇ， ２００２，１５（３）：１３７·１４０． ［８］ Ｓｃｈｅｅｒｌｉｎｃｋ Ｔ，Ｎｇ ＣＳ，Ｈａｎｄｅｌｂｅｒｇ Ｆ，ｅｔ ａ１．Ｍｅｄｉｕｍ—ｔｅｒｍ ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｐｅｒｅｕｔｍｌｅｏｕｓ，ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｉｃａｌｌｙ—ａｓｓｉｓｔｅｄ ｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ ｏｆ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｏｆｔｈｅ ｔｉｂｉａｌ ｐｌａｔｅａｕ．Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ｂｒ，１９９８，８０（６）：９５９－ ９６４． （收稿日期：２０１０－０３－０８） （本文编辑：郝锐） 徐恒雁，孙峥，张德辉，等．伴后髁间嵴撕脱骨折的复杂胫骨平台骨折手术治疗［Ｊ／ＣＤ］．中华临床医师杂志：电子版，２０１０，４（９）：１７３１
