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腹主动脉瘤疾病护理常规一、定义腹主动脉瘤是因为动脉中层结构破坏，动脉壁不能承受血流冲击的压力而形成的局部或者广泛性的永久性扩张或膨出。
二、临床表现1、多数病人自觉无任何症状，偶尔病人自己发现或被医师检查发现位于脐周或中上腹部有搏动性肿块。
有的病人仅感腹部有搏动感、轻度不适。
2、疼痛：少数病人诉有腹痛或胀痛不适。
当腹痛明显并涉及到腰背部时，提示动脉瘤已压迫或侵蚀邻近组织（如腰椎体），或者瘤侧后壁破裂渗血形成血肿。
3、破裂：如腹痛突然加剧，往往是动脉瘤破裂的先兆。
多数动脉瘤破裂入腹腔，导致腹腔内大出血伴休克。
极少数动脉瘤穿破入十二指肠或空肠并发上消化道出血。
4、其他严重并发症：瘤体向前增大使位于其前方的十二指肠及空肠上段受压或移位可能发生部分肠梗阻。
动脉瘤内硬化斑块碎屑或附壁血栓脱落，能引起下肢动脉栓塞，出现下肢急性或慢性缺血症状。
5、邻近脏器压迫症状压迫喉返神经或压迫迷走神经可致声带麻痹声音嘶哑；压迫肺动脉可致肺动脉高压和肺水肿；压迫食管可吞咽困难；压迫支气管可致呼吸困难。
6、多发动脉瘤约有20%的患者同时有多部位的动脉瘤，最广泛者为巨主动脉动脉瘤可发生于升降主动脉和胸腹主动脉。
7、其他症状如高血压，阻塞性肺病，冠心病，肾功能衰竭，糖尿病三、护理诊断∕护理问题1、疼痛与动脉瘤增大或破裂有关2、焦虑与疼痛、担心动脉瘤破裂有关3、有组织灌注异常的危险与动脉瘤破裂出血、术中阻断血流时间过长有关4、有出血的危险与瘤体破裂，血管重建术后吻合口裂开有关5、有多脏器衰竭的危险与手术创伤、脏器出血、介质产生、再灌注损伤有关四、观察要点1、术前观察要点（1）密切注意病人心率、血压(重点)、意识情况，腹部及腰背部是否膨隆（2）密切观察有无瘤体破裂危险（3）观察下肢血运情况（4）严密观疼痛的部位、性质、持续时间、有无放射等（5）观察有无邻近脏器压迫症状2、术后观察要点（1）密切注意意识、心率、血压、呼吸、尿量的变化（2)观察伤口有无血肿及出血(3)密切观察有无高钾血症的征象五、护理措施1、术前护理措施（1）心理护理：向患者解释手术是腹主动脉瘤唯一有效的治疗方法，解释术前各种治疗和护理的目的及必要性，并说明手术的安全性和必要性，以取得患者的合作，鼓励患者树立战胜疾病的信心。
一、演练背景为提高我院应对腹主动脉瘤破裂的应急处置能力，确保患者生命安全，我院特制定腹主动脉瘤破裂应急预案。
本次演练旨在检验预案的可行性，提高医护人员应对突发事件的能力，确保患者在紧急情况下得到及时、有效的救治。
二、演练目的1. 检验腹主动脉瘤破裂应急预案的可行性，提高预案的实际操作性。
2. 提高医护人员对腹主动脉瘤破裂的早期识别、诊断和救治能力。
3. 增强各部门之间的协作能力，提高医院整体应急水平。
4. 为患者提供更加安全、有效的医疗服务。
三、演练组织1. 演练领导组：由院长担任组长，分管领导担任副组长，相关部门负责人为成员。
2. 演练指挥部：由医务科、护理部、急诊科、影像科、检验科、药剂科等部门负责人组成。
3. 演练参演人员：临床医护人员、护士、行政人员等。
四、演练内容1. 情景设定：患者男性，60岁，突发剧烈腹痛，伴有恶心、呕吐，急诊科接诊后初步诊断为腹主动脉瘤破裂。
2. 演练步骤：（1）接诊环节：急诊科接诊后，迅速评估患者病情，启动应急预案，通知相关科室。
（2）救治环节：急诊科医护人员对患者进行初步救治，包括建立静脉通道、吸氧、心电监护等。
同时，通知影像科进行CT检查，以确定诊断。
（3）诊断环节：影像科对患者进行CT检查，确定腹主动脉瘤破裂诊断。
（4）救治环节：急诊科将患者转入重症监护室（ICU），进行生命体征监护，并通知外科进行会诊。
（5）外科会诊环节：外科医生会诊后，根据患者病情制定治疗方案，并通知手术室进行手术准备。
（6）手术环节：手术室为患者进行腹主动脉瘤破裂修复手术，医护人员密切配合，确保手术顺利进行。
（7）术后护理环节：术后，ICU医护人员对患者进行严密监护，观察生命体征变化，调整治疗方案。
（8）康复环节：患者病情稳定后，转入普通病房进行康复治疗。
五、演练评估1. 演练结束后，由演练指挥部组织参演人员进行总结评估，分析演练过程中存在的问题，提出改进措施。
2. 对参演人员进行考核，评估其应对突发事件的能力。
动脉瘤可分为：真性、假性和夹层动脉瘤，多为动脉硬化或创伤所致，梅毒性少见。
可发生在颈动脉、锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、桡动脉、髂动脉、股动脉和腘动脉等部位，以股动脉和腘动脉为好发部位。
血管局部扩张,特别是主动脉或周围动脉.动脉瘤一般认为是血管壁局部薄弱引起.特异的原因包括动脉粥样硬化,中层囊状坏死,梅毒或真菌感染,主动脉炎和创伤.可能有家族倾向,特别是某些主动脉动脉瘤.血管局部扩张,特别是主动脉或周围动脉.主动脉动脉瘤主动脉动脉瘤可在主动脉全长中任何部位发生,但3/4位于腹主动脉,包括从胸降主动脉延伸到上腹部(胸腹动脉瘤),占主动脉动脉瘤的1/4.主动脉动脉瘤可为梭状,少数为囊状.梭状动脉瘤为主动脉整个周径增宽,而囊状动脉瘤代表主动脉壁局部向外呈袋状扩张.主动脉动脉瘤壁的内面常覆有层状血栓.病因学动脉粥样硬化为主动脉动脉瘤最常见的病因,它可使主动脉壁变弱,使其扩张.高血压和吸烟与主动脉壁退行性变有关.创伤,动脉炎和真菌性动脉瘤为少见的原因.真菌性动脉瘤发生于主动脉或动脉壁局部细菌或真菌感染的部位,这通常为败血症转移性感染所引起,最常见的病因为感染性心内膜炎.感染亦可传播到局部的血管壁,原先存在的主动脉或动脉的动脉瘤可被感染,通常由血行播散.虽然任何细菌或真菌病原体均可感染动脉瘤,但沙门菌属对血管组织似有特殊的易感性.腹主动脉瘤腹主动脉瘤(AAA)中90%起于肾动脉以下,常向远端延伸到一侧或双侧髂动脉.症状,体征和诊断AAA可引起疼痛,典型的表现为深部内脏的钻痛感,主要位于腰骶部.疼痛通常稳定.病人因感到腹部异常搏动而就诊.但动脉瘤可变得很大,甚至破裂,而无先兆症状.仔细触诊在腹部中线两侧腹主动脉搏动异常增宽.但即使大的动脉瘤物理检查时也可能难以检出,特别是肥胖病人.迅速增大即将破裂的动脉瘤时常有压痛.在动脉瘤上可听到杂音.切面超声显像为费用-效益最好的无创性诊断技术.它可显示动脉瘤的范围和大小.腹部CT,特别从静脉注射造影剂后或MRI亦能确定动脉瘤的大小和解剖,但费用较贵.通常很少需要做MRI.腹部X线平片,特别是侧位片,可显示动脉瘤壁的钙化灶.腹主动脉造影提示动脉瘤的范围并可看到从腹主动脉分出的主要血管轮廓.如疑及动脉瘤延伸到肾动脉以上(约10%病例),有指征做主动脉造影.但主动脉造影只能看清主动脉腔,如动脉瘤壁有血栓附着,则其真实大小有可能被低估.因为许多AAA病人有全身性动脉粥样硬化,在手术前心血管状态应予估计.用201钍心肌闪烁显影,运动后或静注双嘧达莫(dipyridamole)特别有助于对高危心脏病人的筛选,这些病人在作AAA手术前可能需要重视其冠状动脉的问题.预后和治疗AAA破裂通常先有下腹部和背部剧痛,以及动脉瘤压痛.基于出血的严重程度迅速出现低血容量性休克和死亡,AAA破裂和即将破裂为外科急诊.手术死亡率50%；术后出现肾功能衰竭提示预后恶劣.AAA的自然史与动脉瘤的大小密切相关.如动脉瘤宽度＜5cm破裂少见,但＞6cm破裂常见.故除非有禁忌证,所有＞6cm的动脉瘤通常应做选择性手术.如病人手术风险小,在动脉瘤5~6cm时一般也建议选择性修复.死亡率约2%~5%.手术修复包括切除动脉瘤,以合成的管道置换；如动脉瘤累及髂动脉则移植物应接到一侧或双侧髂动脉.动脉瘤延伸到肾动脉以上,需将肾动脉植入合成的主动脉上或两者之间作旁路手术.治疗真菌性动脉瘤包括强有力的抗生素治疗直接针对特异的病原体,随后切除动脉瘤.早期诊断和治疗对预后有良好的作用.胸主动脉动脉瘤先天性结缔组织异常(即Ehlers-Danlos综合征,马方综合征---参见第270节结缔组织的遗传性疾病)典型地发生中层囊状坏死,后者影响主动脉近端,且可导致典型的梭状动脉瘤.胸主动脉瘤常见的形式是使近端主动脉和主动脉根部增宽,导致主动脉关闭不全(主动脉环扩张).主动脉环扩张的病人约50%有马方综合征或该病的变异；其余为特发性.Ⅲ期梅毒为动脉瘤的不常见原因(参见第164节梅毒).梅毒造成的动脉瘤典型地表现在主动脉根部和升主动脉.创伤性动脉瘤多数随钝器胸部创伤之后,其典型位置在升主动脉,该处主动脉固定于胸廓后方.但这些是假的动脉瘤,即它们是因撕裂的主动脉壁所漏出的血引起的血肿.常在严重的钝器胸部损伤后X线胸片上出现.症状和体征症状与增大的主动脉对邻近组织的压力或侵蚀有关.如疼痛,特别是背部,动脉瘤接触脊柱或胸廓；咳嗽,哮喘或因气管或支气管压迫或受侵蚀而咯血；因食道受压迫而吞咽困难,左喉返神经受压迫而声音嘶哑.Horner综合征,气管牵拉,异位以及异常的胸壁搏动亦可为胸主动脉瘤的体征.但胸主动脉可能很大而保持无症状,与AAA相同.主动脉根部的梅毒性动脉瘤的常见结果为主动脉关闭不全和冠状动脉口的炎症性狭窄,动脉瘤壁钙化常很严重.诊断胸主动脉瘤通常可在X线胸片上见到.CT和MRI特别有助于证实其范围和大小.经胸超声检查对升主动脉瘤能精确测量其大小,但对降主动脉不能,经食道超声检查对两者均能精确测量.在胸主动脉瘤准备切除前大多有指征做主动脉对比造影或磁共振主动脉造影.对梅毒性动脉瘤,血清试验,特别是荧光密螺旋体抗体吸附试验和苍白密螺旋体(梅毒螺旋体)(treponema pallidum)免疫试验,多呈阳性.预后和治疗胸主动脉选择性修复的死亡率为10%~15%,在复杂的动脉瘤如累及主动脉弓或胸腹主动脉者其危险性明显增加.胸主动脉瘤如≥6cm,一般应切除.但马方综合征病人的动脉瘤易于破裂,故动脉瘤5~6cm时就建议选择性手术.手术修复包括切除动脉瘤和以合成的管道置换.Bentall修复术包括切除扩张的升主动脉直至主动脉环,沿主动脉壁切除冠状动脉,然后将带有主动脉瓣的合成材料,远端与切断的主动脉缝合,近端与主动脉瓣环缝合.再将冠状动脉缝在移植物上.有些外科医生用同种近端主动脉和主动脉瓣代替合成材料.梅毒性动脉瘤病人应手术修复动脉瘤和主动脉瓣关闭不全,并给予苯青霉素每周240万u,共3周,如病人对青霉素过敏,最有效的药物为四环素或红霉素500mg,每日4次共用30天.创伤性动脉瘤易于破裂,应予手术修复.【诊断】1.常有动脉硬化、高血压或创伤史。
炎症性腹主动脉瘤,炎症性腹主动脉瘤的症状,炎症性腹主动脉瘤治疗【专业知识】疾病简介1972年Walker等人首先提出炎症性腹主动脉瘤(inflammatory abdominal aneurysm)的概念，其特征是伴有动脉瘤周围组织的慢性炎症和明显纤维化，常与十二指肠、输尿管、左肾静脉、下腔静脉等紧密粘连。
疾病病因一、发病原因：1.目前认为腹主动脉瘤的存在是炎症过程的始动因素，几乎所有动脉硬化性腹主动脉瘤均有不同程度的炎症反应，临床上切除炎症性腹主动脉瘤后，其炎症反应会消退。
有人认为腹主动脉瘤压迫后腹膜腔淋巴管引起淋巴液淤滞和后腹膜水肿，刺激纤维化发生;也有人认为炎症性腹主动脉瘤是一种局部自身免疫反应，是动脉硬化斑块中的蜡质渗漏至周围组织作为变态反应原引起的;另有人认为主动脉滋养血管的栓塞引起中膜损害导致了炎症性腹主动脉瘤的形成。
二、发病机制：1.病理形态：术中通常见到炎症性腹主动脉瘤呈白色、闪亮外观，有人称之为白瓷器样或冰山样改变，动脉瘤周围明显纤维化，与邻近的十二指肠、小肠系膜、左肾静脉、输尿管、下腔静脉等紧密粘连。
病变可扩展到肠系膜上动脉起始部，下达髂总动脉，动脉瘤的前、侧壁明显增厚，而后壁常不增厚，较为薄弱且可侵蚀邻近椎体，是容易破裂的部位。
组织学改变为外膜和中膜增厚，内膜常为明显动脉粥样硬化表现，中、外膜呈现包括巨细胞在内的急、慢性炎症细胞浸润，大多数是活化的T淋巴细胞，中膜平滑肌消失及弹力纤维断裂，外膜周围早期有肉芽组织增生，并包含神经、血管成分，晚期可逐渐纤维化并与中膜、外膜融合形成明显纤维化改变。
2.病理类型：根据炎症性腹主动脉瘤的形态学特点分为2型：Ⅰ型(纤维病变型)：以明显腹主动脉瘤周围纤维化为特征，常引起输尿管受累而梗阻。
Ⅱ型(囊性突出型)：以腹主动脉瘤的局限性囊状突出为特征。
几乎均为假性动脉瘤，与Ⅰ型相比易于破裂，病理学特征为外膜的炎症性肥厚和炎症细胞浸润及有滋养血管的损害、中膜断裂等表现。
腹主动脉瘤破裂及先兆破裂的CT征象（二）提示先兆破裂的征象
动脉瘤大小增加
动脉瘤的最大径线是提示破裂最常见的征象，也是进行选择性外科处理的手术指征。
根据Laplace规律T=PR，动脉瘤壁的张力与平均血管半径成正比，T代表圆周管壁张力，P代表跨壁压，R为血管的半径。
如果患者有一个非常大的腹主动脉瘤（管径>7cm），并表现出急性主动脉综合症，则其发生动脉瘤破裂的风险很高（图7）。
此外，动脉瘤的年增大率为10mm或以上也是外科修补的指征。
图7 大动脉瘤破裂，68岁，男性，急性右侧腹痛，并放射至背部。
轴位CT平扫（a为b上一层面）显示一个大小约10.7cm的腹主动脉瘤破裂，合并腹膜后出血（箭）
血栓和钙化
非破裂的动脉瘤内较破裂的动脉瘤有更多的血栓，并且血栓/管径的比率随着动脉瘤管径的增加而减小。
这些特点提示厚的环状血栓可以防止破裂。
此外，管腔通畅度的增加提示血栓有部分溶解，这正是动脉瘤破裂的因素。
在不稳定性或破裂的动脉瘤中，更为常见的是环状钙化的管壁出现局部连续中断。
如果手头上有之前的CT片，并能和现在的CT片相对比，这一征象将非常有帮助，它显示为管壁钙化出现新的不连续性区域（图8）。
图8、60岁女性，腹主动脉瘤患者，动脉壁钙化的连续性中断。
2003年（a）和2005年（b）的轴位平扫CT图像显示动脉壁的钙化出现不连续性以及动脉壁后份下垂（b中箭）。
高密度新月征
大腹主动脉瘤的血栓内出现密度增高而边界清楚的新月形是急性或先兆破裂的CT征象。
CT平扫图像能很好的显示这一征象（图9，10）。
它代表了外周血栓或动脉瘤壁的夹层血肿形成，从而丧失或减弱血栓对主动脉瘤破裂的保护作用。
这是破裂过程中最早也最具特征性的影像学征象之一。
图9、动脉瘤先兆破裂的男性患者，66岁，背痛，因怀疑肾绞痛而行影像学检查。
轴位平扫CT（a和b为同一层面，不同的窗设置）显示腹主动脉瘤内的高密度新月征（箭），代表动脉瘤壁内的急性血肿。
图10、主动脉瘤先兆破裂的57岁男性，有腹主动脉瘤病史，现腹痛加剧。
轴位平扫（a）和轴位增强（b）CT显示腹主动脉瘤的高密度新月征（a中箭），代表了动脉瘤壁内的急性血肿。
感染性动脉瘤
感染性动脉瘤（霉菌）少见，发生率仅为主动脉瘤的0.7%~2.6%，多见于假性动脉瘤。
感染的动脉瘤容易发生破裂，外科修补术时的破裂率高达53%-75%。
心内膜炎所致的败血症可通过血液播散至主动脉。
也有报道邻近的椎体骨髓炎或者肾和腰大肌脓肿直接蔓延至主动脉。
然而，多数粥样硬化性主动脉瘤发生于肾下腹主动脉，而大部分感染性主动脉瘤发生于胸部或肾上腹主动脉。
感染性动脉瘤的CT征象为动脉瘤的外形呈囊状，边缘分叶，主动脉周围有炎症，脓肿和团块。
其它的征象包括主动脉周围气体，感染累及临近的椎体致其异常（图11，12）。
如果在系列CT检查中，发现囊状动脉瘤的大小和形状在短期内发生改变，我们应当考虑感染的可能性，因为霉菌性动脉瘤的膨胀速度要大于粥样硬化性动脉瘤。
图11、霉菌性动脉假瘤合并椎体骨髓炎，男性，45岁，背部和腹部疼痛，发烧，白细胞计数升高。
矢状位（a）和轴位（b，c）增强CT图像（b为c上一层面）显示一个大的动脉假瘤（箭头）与主动脉交通（白箭）。
注意邻近椎体的破坏（黑箭）。
图12、霉菌性动脉瘤破裂，男性，74岁，腹痛，白细胞计数升高。
轴位（a），矢状位（b）和冠状位（c）增强CT图像显示腹膜后血肿（箭头）以及位于动脉瘤内和周围软组织内的小气泡（弯箭）。
邻近的动脉假瘤（a和b中的直箭）也可显示。
鉴别诊断包括霉菌性动脉瘤和主动脉十二指肠瘘。
手术证实为霉菌性动脉瘤。
主动脉肠瘘
原发性主动脉肠瘘是粥样硬化性主动脉瘤的并发症，而继发性主动脉肠瘘是主动脉重建手术的并发症。
大多数肠瘘发生于十二指肠，特别是第3、4段。
临床症状有腹痛，呕血和黑便。
原发性主动脉肠瘘诊断较困难，特别是在没有胃肠道出血的情况。
上消化道内镜检查有助于排除出血的其它病因，但不能诊断肠瘘。
CT 图像征象包括腹主动脉瘤破裂，同时腔内和主动脉周围可见气体（图13）。
如果瘘口开放，CT扫描可见静脉内注射的造影剂从主动脉外渗至肠腔。
外科探查能明确诊断并予以治疗。
继发性主动脉肠瘘更为常见，但需与支架感染相鉴别，因为支架周围积气可见于上述两种情况，而且这两种情况也是主动脉瘤修补术的迟发并发症。
有报道主动脉肠瘘发生于手术后的第2～8周。
图13、主动脉十二指肠瘘，女性患者，71岁，确诊为腹主动脉瘤，现有腹痛，guaiac-positive stool test。
轴位（a，b），放大轴位（c）和冠状位（d）CT血管造影图像显示破裂的动脉瘤囊内有小气泡影（a，b和d中箭）以及主动脉前壁的破裂，在主动脉瘤的血栓部分与十二指肠第三段（b和c中箭头）之间有细小的瘘管状影。
鉴别诊断包括主动脉十二指肠瘘和霉菌性动脉瘤。
病人第二天死于大量的胃肠道出血。
炎症性动脉瘤
本文之所以介绍炎症性动脉瘤，是因为过去认为其发病机制是动
脉瘤的缓慢渗漏。
而这一术语最初于1972年使用，是指动脉瘤周围有明显的炎症和结构粘连。
这一主动脉瘤的亚型有报道占主动脉瘤的3％－10％，并且多见于男性。
与粥样硬化性动脉瘤比较，大多数炎症性动脉瘤有临床症状，而且破裂的风险增加，但与动脉瘤的大小无关。
大约20％－30％的病人诊断时出现肾积水或肾衰竭，因为炎症进程累及到了一侧或双侧输尿管。
此外，还有发烧，体重减轻和红细胞沉降率升高等。
CT征象包括腹膜后主动脉周围区域的炎症和纤维化改变（图14）。
炎症性主动脉瘤的病因不明，有可能与主动脉旁的腹膜后纤维化或自身免疫疾病如类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，巨细胞动脉炎等有关。
图14、炎症性动脉瘤，男性，50岁，有腹主动脉瘤病史，现腹痛，血沉率加快。
轴位增强CT图像（a为b上一层面）显示大的腹主动脉瘤，周围有环状的纤维化和炎症（箭）。
（内容来自丁香园。
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