2020破裂性腹主动脉瘤诊治流程（全文）摘要破裂性腹主动脉瘤（RAAA）是血管外科领域最凶险的疾病之一，也是腹主动脉瘤病人最严重并发症。
RAAA不仅应该得到血管外科医生重视，更应该得到急诊科、护理部、麻醉科、影像科等多学科的重视。
应建立以血管外科为中心、多科配合下的快速有效的诊疗流程，以最大程度降低RAAA病人的病死率。
诊疗流程中从早期识别诊断、规范化术前处理措施，到合理地选择治疗策略、术中精细化处理，最终到术后并发症的预防与治疗，其中涉及到的每一环节都至关重要。
如何提高RAAA病人的救治率，降低其病死率，不仅是血管外科医生应该考虑的问题，同时应获得医院层面上的支持。
诊疗流程的制定和执行需要医生和医院层面共同的努力。
破裂性腹主动脉瘤（ruptured abdominal aortic aneurysm，RAAA）是血管外科领域最凶险的疾病之一，也是腹主动脉瘤病人最严重的并发症。
据美国血管外科学会（Society for Vascular Surgery，SVS）统计，美国每年有＞15 000例病人因RAAA而死亡。
59%~83%的RAAA病人在送达医院前就已经死亡，甚至及时到达医院并经现代化医疗干预者也有着高达30%～80%的病死率［1］，而不采取外科干预的RAAA，其病死率高达100%［2］。
国内的数据显示，RAAA 病人接受及时的开放或者腔内手术治疗后30 d病死率高达16.7%～30.8%［3-4］。
对于RAAA病人的诊疗涉及急诊科和普外科的及时分诊、影像科的及时影像学支持、血管外科的及时处理、麻醉科的支持、护理部的规范化护理等多学科合作，如何将各个科室有序且高效地串联，建立规范的RAAA诊疗流程尤为重要。
国外的经验显示：在未建立规范化诊疗流程时，RAAA病人术后30 d的病死率高达32%；而在建立规范化诊疗流程后，RAAA病人术后30 d病死率降低至18%［5］。
本文就RAAA病人的早期诊断、治疗以及围手术期的规范化处理做一探讨。
1 早期识别与诊断腹主动脉瘤病人未破裂时常无症状，当血压突然升高或血管壁逐渐薄弱可引起急性扩张甚至破裂，发展为RAAA。
最常见的主诉为疼痛，疼痛根据腹主动脉瘤破裂的位置可位于腹部、腹股沟区或腰背部。
在较为年轻病人中，可由于后腹膜组织强韧形成局限性的血肿，随着出血量的逐渐增加，血肿不断扩大，后腹膜不能承受持续增高的压力时会引起血肿破入腹腔，预后极差。
因而，具有以下临床症状病人须警惕RAAA：（1）年龄＞50岁，以不可缓解的腹痛或腰背部疼痛为主诉，同时合并低血压性休克的病人。
（2）既往诊断为腹主动脉瘤，以不可缓解的腹痛或腰背部疼痛为主诉，合并低血压性休克的病人。
对于体型较瘦、腹主动脉瘤较大的病人，就诊时简单的腹部体检可以提供一定的诊断依据，腹主动脉瘤病人可在腹部扪及一搏动性肿块。
对于体检阳性病人合并上述症状须高度警惕。
超声是最为快速且有效的筛查方式。
腹部彩超可迅速筛选出腹主动脉瘤病人，但对于腹主动脉瘤有无合并破裂的判断敏感度不高。
同时由于附壁血栓的存在，超声对于腹主动脉瘤的准确直径常有误判。
在腔内修复术越来越普及的今天，增强CT［尤其是针对主动脉血管的胸腹CT血管成像（CTA）］对于RAAA的诊断意义越来越重大。
增强CT的意义不仅在于其对于RAAA诊断的高度敏感性，更在于对RAAA治疗的指导意义。
增强CT相比超声最大的优势是可以提供腹主动脉瘤的解剖学特征，可为术式的选择、支架的选择、治疗策略的选择提供基础信息。
即使对于血流动力学不稳定的RAAA病人，也应尽可能在术前完成增强CT检查，为手术方案的规划提供影像学支持。
2 术前处理原则RAAA危及病人生命最主要的因素是失血性休克，大量出血造成的血流动力学不稳定是影响病人预后的重要因素，因而对于确诊甚至高度怀疑为RAAA的病人在术前须及时纠正血流动力学的不稳定状态以维持重要器官的血供。
及时建立双静脉通路十分必要。
不建议在有效控制出血前大量补液，建议将病人尽可能维持一个相对稳定的低血压状态［目标收缩压一般为70~90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，为手术创造条件。
此外，还要考虑到病人是否合并严重的心脑血管疾病，判断此血压下病人能否维持心脑等重要器官的血供，以免发生心肌缺血或缺血性脑病等其他重要器官并发症。
有大样本回顾性分析文献显示，经过转院之后的RAAA病人的病死率明显较未转院病人低，尤其体现在转院之后行开放手术（open surgery，OS）治疗的病人中，转院之后行腔内修复（endovascular aneurysm repair，EVAR）手术的病人病死率与未转院组的病死率差异无统计学意义［6］。
具有丰富腹主动脉瘤病人治疗经验的中心、更加专业的麻醉和护理对于RAAA病人的预后有更加积极的作用。
如果病人就诊于基层医院等没有治疗RAAA经验和条件的医疗中心，在病人基础生命体征平稳无严重合并症的情况下应及时转诊至上级医院。
3 治疗策略3.1 时间窗RAAA病人从发病到接受手术的时间长短是影响病人预后的重要因素。
2018年的美国血管外科学会（SVS）指南［7］建议从急诊接诊到有效控制出血（主动脉球囊阻断或直接阻断）最好控制在90 min以内，这在目前国内部分中心不太现实，但终归的原则是尽可能缩短该时间窗，这需要相关学科和部门协同合作。
3.2 治疗方式关于RAAA的治疗方式一直存在争论。
多项回顾性研究的结果显示，EVAR组对比OS组在术后并发症和术后病死率上都有不同程度的优势。
但有4项RCT研究［8-11］结果相继显示RAAA病人采取EVAR治疗较OS治疗无优势。
虽然统计学上RCT的结果比回顾性分析的结果更为可信，但很多学者仍然认为这些针对RAAA的RCT研究均存在不同程度的缺陷：一项RCT研究是在单中心完成，且样本量仅32例，结果不具有代表性；ECAR研究中排除了血流动力学不良的病人；AJAX研究不仅排除了血流动力学不良的病人，也排除了解剖学条件不良的病人；IMPROVE研究被认为存在过多的组间设计分析而使得所获得的结果效能不足，尽管其样本量较大，并且在实验设计更加符合临床的实际工作。
2008年的SVS指南已经提出了在解剖条件合适的情况下，EVAR是RAAA的首选术式。
2018年的SVS指南和2019年的欧洲血管外科学会（ESVS）指南［12］也指出在解剖条件合适的情况下，EVAR是RAAA的首选术式。
但是2020年新推出的英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）指南却提出了不同的看法：它建议对于肾下型RAAA，年龄＞70岁的男性病人或女性病人首选EVAR，年龄≤70岁的病人首选OS；对于肾周RAAA，建议行OS。
可见，EVAR能否完全替代OS应用于RAAA，最关键的问题在于解剖学条件。
亦即解剖学条件不佳限制了EVAR在RAAA中的应用。
但是在IMPROVE研究中，研究者将术前病人的解剖学形态放入了研究目标中［13］。
在所有不符合放置支架移植物的标准的病人中，仍有80%的病人进行了急诊EVAR治疗，但最终却获得了和OS 组相同的病死率。
同时，该研究也进行了EVAR死亡相关的解剖学影响因素分析，结果发现：无论是瘤颈的近端长度、角度、形态和直径都不是影响EVAR术后病死率的独立危险因素。
对瘤颈长度进一步分析显示：短瘤颈对于OS死亡率的影响要大于对于EVAR死亡率的影响。
OS组出现病死率明显升高的瘤颈长度的阈值约为15 mm，而EVAR组该指标为10 mm。
这意味着，OS组需要更长的瘤颈来保证手术的疗效。
综上所述，笔者认为，解剖条件不佳不应该成为限制EVAR使用的绝对条件。
EVAR应用于RAAA乃至AAA的优势明显。
首先EVAR大大减少了病人的手术时间，这对于须争分夺秒抢救的RAAA病人弥足珍贵，同时也有利于节约医疗资源。
减少手术时间，意味着可以较早恢复血流动力学的稳定，术中的失血量可极大减少。
AJAX研究和笔者的研究都证实，EVAR的手术时间和术中出血量远少于OS。
其次，EVAR可以在局麻下进行。
全麻状态下应用交感神经抑制和肌松药物会导致病人血压下降，这在RAAA病人本身血压降低的情况下极度危险，会导致病人有效灌注压不足，从而造成不良事件的发生。
IMPROVE 研究也证实了这一点，局麻被证实可降低术后短期病死率。
EVAR还可以避免或者降低因术中主动脉阻断而导致的缺血再灌注损伤，降低术后多器官功能衰竭的发生率。
EVAR的微创特质也可以避免OS带来的巨大创伤，这个优势是不言而喻的。
因而笔者认为，相比于选择哪种术式，腹主动脉瘤在破裂时自身血流动力学的急剧变化和自身动脉瘤先天的解剖条件已经在极大程度上决定了病人的预后。
同时，比起OS，EVAR的微创方式所带来的手术时间的减少、术中出血量的减少、住院天数的减少和对血流动力学影响较小等优势是显而易见的。
因此，笔者认为，EVAR应作为RAAA病人治疗首选。
不可忽视的是，EVAR手术的结果一定程度上取决于病人所就诊中心EVAR技术水平与临床医生的经验。
而由于EVAR在国内起步相对较晚，对于部分中心可能存在对于腹主动脉瘤治疗OS经验较多而平诊EVAR经验不足的现象，在这些中心，要根据其自身情况来决定采取何种术式或者转院。
3.3 治疗要点平诊EVAR治疗要点已经有相当多文献论述，而对于RAAA的EVAR治疗有其独特性。
对于血流动力学不稳定的病人可以及时采用主动脉阻断球囊，可减少术中出血，并可适时松开允许器械等通过。
术中应尽可能迅速地释放主体支架，解决出血问题。
对于入路不佳，例如髂动脉闭塞或纤细的病人可采用主-单髂支架（AUI）+股股旁路技术。
对于术中内漏应该尽可能处理，以免出现持续性出血，导致病人术后不良事件的发生。
OS作为一种经典的术式，术中治疗要点已有诸多文献探讨，在此不作赘述。
4 术后并发症4.1 腹腔后间隙综合征腹腔后间隙综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）是RAAA病人术后较为严重的并发症之一，被公认为是引起术后病人死亡的主要原因之一。
不论是采取EVAR还是OS都可能导致ACS的发生，发生率约为7%［14］。
使用主动脉球囊阻断、出凝血功能障碍、大量液体输入和使用AUI都是ACS发生的预测因素［15］。
ACS通常发生于具有较大腹膜后血肿的血流动力学不稳定病人中，导致弥漫性的器官水肿，最终导致腹内压升高引起多器官功能衰竭，表现为少尿、峰值气道压力升高、低氧血症、高碳酸血症、低血压和心输出量降低等。
早期识别和手术减压可提高病人存活率。
术后膀胱压力监测是较为常用的早期监测方法，膀胱压力急剧升高预示着ACS的发生，须及时进行OS减压。
4.2 缺血性结肠炎RAAA病人术后缺血性结肠炎是临床容易忽视的并发症，尤其在国内，几乎没有相关文献，可见缺血性结肠炎在国内可能存在一定程度上的漏诊。
