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医学大病历模板范文
病历模板
患者基本信息：
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X
住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：
1. 主要症状：XXX
2. 病史回顾：XXX
现病史：
XXX
既往史：
1. 个人史：包括吸烟、饮酒等习惯
2. 过敏史：对药物、食物、环境等是否有过敏反应
体格检查：
1. 一般情况：精神状态、意识状态等
2. 皮肤黏膜：有无皮疹、黄疸等
3. 头颈部：颅内压、颈软、颈抵抗等
4. 胸部：呼吸音、杂音、胸腔积液等
5. 心脏：心率、心音、心律等
6. 腹部：腹部肿块、肝脾大小等
7. 下肢水肿、足背动脉搏动等
8. 神经系统：肢体运动、感觉、反射等
辅助检查：
根据患者具体情况选择相应的辅助检查项目，如血常规、尿常规、心电图、X光等，列出检查结果。
初步诊断：
根据主诉、病史、体格检查及辅助检查结果，对患者的疾病进行初步的诊断。
治疗计划：
根据患者的诊断和病情，制定相应的治疗方案，包括用药方案、手术治疗等，并注明治疗目标。
观察和护理：
对患者的特殊护理和注意事项进行描述。
随访计划：
规定随访的时间和方式，以及随访内容。
备注：
可列出其他需要特别说明的事项。
此为医学病历模板的范文，具体病历需要根据患者具体病情进行适当修改和完善。
实习生病历记录及报告一、病例摘要患者信息：姓名：张三，性别：男，年龄：24岁，实习生。
就诊时间：2021年6月1日，就诊地点：XX医院。
主诉：发热、咳嗽、乏力一周。
现病史：患者一周前开始出现发热、咳嗽、乏力症状，体温最高达38.5℃，咳嗽为干咳，无痰，无呼吸困难，无胸痛。
患者在实习单位附近的药店购买了感冒药自行治疗，但症状无明显改善，故来我院就诊。
既往史：无重大疾病史，无药物过敏史。
查体：体温38.2℃，呼吸平稳，血压正常。
双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心率正常，腹部无异常。
辅助检查：血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比正常，淋巴细胞百分比略高。
胸部X线片：双肺纹理增多，未见明显实质性病变。
二、诊断根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，考虑诊断为普通感冒，合并细菌感染。
三、治疗1. 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注。
2. 退热治疗：给予布洛芬口服。
3. 止咳治疗：给予盐酸氨溴索口服。
4. 支持治疗：补充维生素C和维生素B族，加强营养，休息。
四、病情转归患者经过3天治疗，体温恢复正常，咳嗽症状明显减轻，但仍有乏力感。
医生根据患者病情调整治疗方案，继续抗感染治疗，并加用中药调理。
患者经过一周治疗，症状消失，身体恢复正常。
五、医生建议1. 注意个人卫生，加强锻炼，提高免疫力。
2. 实习期间，要注意工作与休息相结合，避免过度劳累。
3. 遇到疾病问题，要及时就诊，切勿自行用药。
4. 加强实习单位卫生管理，定期进行消毒灭菌工作。
六、患者感悟此次生病让患者深刻认识到身体健康的重要性，意识到实习期间要注意劳逸结合，加强自身防护。
同时，患者也对实习单位的卫生环境提出了改进建议，希望为广大实习生创造一个良好的工作和生活环境。
总结：通过本例患者的诊治，提醒实习生在实习期间要注重个人卫生，加强锻炼，遇到疾病问题要及时就诊，切勿自行用药。
同时，实习单位也要关注实习生的生活和工作环境，保障他们的身体健康。
大病历写法大病历是医生为了记录患者病情、病史、体征、检查结果及治疗方案等信息而编写的医疗文件。
在临床实践中，病历的编写对于患者的诊断和治疗至关重要。
下面是大病历的写法范例。
病历编号：[填写编号]姓名：[填写姓名]性别：[填写性别]年龄：[填写年龄]病史陈述者：[填写病史陈述者]填写日期：[填写日期]主诉：[填写患者的主诉，包括患者自己所感觉到的不适症状，比如头痛、发热等]现病史：[填写患者目前出现的症状，包括起病时间、症状表现、病程等信息]既往史：[填写患者过去发生过的重要疾病、手术史、过敏史等信息]个人史：[填写患者的个人生活习惯、生活环境等信息]家族史：[填写患者的家族成员有无类似疾病的倾向或疾病史等信息]体格检查：[详细记录医生对患者进行的体格检查，包括血压、体温、心率、呼吸等指标]辅助检查：[填写患者进行的各种辅助检查结果，如血常规、尿常规、X射线等]初步诊断：[根据主诉、现病史、体格检查及辅助检查结果初步判断患者可能的疾病]治疗方案：[根据初步诊断，制定治疗方案，包括药物治疗、手术、康复等措施]注意事项：[填写患者的特殊注意事项，如饮食、休息等]随访计划：[填写患者的随访计划，包括再次复查、治疗调整等安排]医生签名：[填写医生的姓名和职称，作为病历的审核和负责人]以上是大病历的一般写法，具体内容可根据患者的情况进行调整和补充。
大病历的编写需要医生细心、准确地记录患者各项信息，以便于后续的诊断和治疗。
同时，保护患者的隐私和医疗信息安全也是医生编写病历时应当注意的要点。
实习报告病历记录一、实习单位介绍本次实习单位是我国某三甲医院的心血管科，医院设施齐全，专业技术力量雄厚，每年收治大量心血管疾病患者。
作为一名医学实习生，我有幸在这里实习，深入了解了心血管疾病的诊疗过程，对临床工作有了更深刻的认识。
二、实习内容1. 病历记录在实习期间，我主要负责协助医生进行病历记录。
通过观察和记录患者的病情变化，我了解了心血管疾病的临床表现、诊断方法和治疗措施。
以下为一份典型病历记录：患者，男，60岁。
因“胸痛、气促3天”入院。
既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用降压药物。
糖尿病史5年，口服降糖药物。
现病史：3天前无明显诱因出现胸痛，呈压迫感，持续约5分钟，休息后缓解。
此后逐渐出现气促，活动后加重。
无咳嗽、咳痰，无发热、盗汗，无恶心、呕吐。
查体：神清，精神可。
血压140/90mmHg，心率70次/分，律齐。
双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
心音有力，无杂音。
腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
辅助检查：心电图示ST段轻度抬高，T波倒置。
血清肌钙蛋白I（cTnI）升高，血胆固醇（TC）6.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.2mmol/L。
诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病（心绞痛）治疗措施：给予抗血小板、抗凝、降脂、扩血管等药物治疗。
2. 病情观察在实习期间，我认真观察了患者的病情变化，学习了如何评估患者的心血管状况。
通过密切观察患者的心率、血压、呼吸等生命体征，我发现了一些潜在的病情变化，为医生提供了及时的参考。
3. 医患沟通实习期间，我积极参与了患者的沟通工作，学会了如何与患者及其家属交流。
在沟通中，我了解到患者对疾病的担忧和期望，为他们提供了心理支持，同时也传达了医生的建议和治疗方案。
三、实习感悟通过本次实习，我对心血管疾病有了更深入的了解，掌握了病历记录、病情观察和医患沟通等临床技能。
同时，我也认识到医学知识的局限性，明白了临床工作的重要性。
大病历格式及范文大病历是医生和医务人员记录患者病情和诊治过程的重要文件。
它可以为医生提供详尽的病史和体格检查信息，以便做出准确的诊断，并为之后的治疗方案提供指导。
下面是一份常见的大病历格式及范文。
病案号：XXXXX 日期：XXXX年XX月XX日姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X主诉：（患者或家属主观陈述的症状或问题）患者主述XXXXX。
现病史：（包括病情进展情况、症状、体征、患病时间等）XXXXXX。
既往史：（包括过去患有的疾病、手术史、外伤史、过敏史等）1. XXXXX。
2. XXXXX。
3. XXXXX。
过敏史：（包括对药物、食物或其他物质的过敏情况）1. 过敏物质：XXXXX。
2. 过敏反应：XXXXX。
个人史：（包括吸烟、饮酒、饮食习惯等）1. 吸烟情况：XXXXX。
2. 饮酒情况：XXXXX。
3. 饮食习惯：XXXXX。
家族史：（包括直系亲属是否有相关疾病史）XXXXX。
体格检查：（包括一般情况、咽喉、肺部、心脏、腹部、四肢等详细检查结果）1. 一般情况：XXXXX。
2. 咽喉：XXXXX。
3. 肺部：XXXXX。
4. 心脏：XXXXX。
5. 腹部：XXXXX。
6. 四肢：XXXXX。
辅助检查：（包括实验室检查、影像学检查等详细检查结果）1. 实验室检查：XXXXX。
2. 影像学检查：XXXXX。
初步诊断：（根据病史、体格检查及辅助检查结果做出的初步诊断）XXXXXX。
治疗计划：（包括药物治疗、手术治疗及其他治疗计划）1. 药物治疗：XXXXX。
2. 手术治疗：XXXXX。
3. 其他治疗计划：XXXXX。
注意事项：（包括给予患者的特殊护理、饮食或生活上的建议等）XXXXX。
医师签名：XXXXXXXXXXXX以上是一份常见的大病历格式及范文，根据患者情况和医院的要求，具体内容可能会有所不同。
大病历是医生和患者之间沟通的桥梁，对确保医疗质量和安全起着重要的作用。
在编写大病历时，医生需要准确详实地记录患者信息，并根据专业知识做出科学的诊断和治疗方案。
标准大病历书写范文
病历是医务人员记录患者病情和治疗过程的重要文书，它通常包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
以下是一个标准的病历书写范文：
病历编号，XXXXXX.
姓名，XXX 性别，XX 年龄，XX岁科室，XX科。
主诉，XX症状持续XX天。
现病史，患者XX天前出现XX症状，逐渐加重，伴有XX症状。
未就诊过其他医院。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，心率XX次/分，血压XX/XXmmHg，腹部无压痛，肝、脾未及及肿大。
辅助检查，血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、X光等检查
结果正常/异常。
初步诊断，XX疾病。
治疗方案，XXX药物治疗，XXX饮食调理，XXX康复指导。
注意事项，定期复查，避免劳累，保持心情舒畅。
以上是一个标准的病历书写范文，其中包括了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断和治疗方案等内容。
医务人员在书写病历时应当严谨、完整、客观，确保病历内容的准
确性和完整性，以便为患者提供科学、合理的诊疗服务。
欢迎阅读住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
病历记录及实习报告一、病历记录患者信息：- 年龄：55岁- 性别：男- 职业：退休教师- 就诊时间：2021年7月15日主诉：- 患者近一个月来出现间断性咳嗽，伴有痰多，胸闷不适。
现病史：- 患者一个月前开始出现咳嗽症状，初时为间断性干咳，无明显痰液。
- 随时间推移，咳嗽逐渐加重，伴有痰多，痰色黄稠，不易咳出。
- 患者自觉胸闷不适，活动后加重，无明显呼吸困难。
- 患者曾自行购买药物治疗，症状未见明显改善，故来就诊。
既往史：- 患者有慢性支气管炎病史十年，曾因急性发作住院治疗。
- 患者有高血压病史五年，长期口服药物治疗，血压控制稳定。
体格检查：- 一般情况：患者精神萎靡，体重无明显变化。
- 呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，肺泡音减弱。
- 心脏：心率齐，心脏音正常。
- 腹部：无明显异常。
辅助检查：- X线胸片：双肺纹理增多，肺野透亮度降低，可见散在小斑片状影。
- 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例增高。
诊断：- 慢性支气管炎急性发作- 高血压病治疗方案：- 给予抗感染治疗，选用头孢类抗生素。
- 给予祛痰止咳药物治疗，选用氨溴索。
- 调整高血压药物治疗，根据血压情况调整剂量。
二、实习报告实习医院：XXX医院实习科室：呼吸内科实习时间：2021年7月1日至2021年7月31日实习期间，我担任呼吸内科的实习生，参与了患者的日常诊疗工作。
在带教老师的指导下，我学习了病历记录的撰写、患者的日常护理、药物治疗的应用等方面的知识。
通过本次实习，我对慢性支气管炎的诊断和治疗有了更深入的了解。
慢性支气管炎是一种常见的呼吸系统疾病，其症状包括咳嗽、痰多、胸闷等。
在诊断方面，通过询问病史、体格检查和辅助检查，可以明确诊断。
在治疗方面，抗感染治疗和祛痰止咳药物治疗是常用的治疗方法。
同时，对于高血压患者，需要根据血压情况调整药物治疗。
在实习期间，我也学会了如何与患者进行有效的沟通。
与患者的沟通是医疗工作中的重要一环，通过与患者建立良好的沟通关系，可以更好地了解患者的病情和需求，提供更好的医疗服务。
实习报告实习单位：XXX医院实习时间：2021年6月1日至2021年8月31日实习内容：病历书写一、实习背景作为一名医学生，病历书写是临床工作的重要组成部分，是医疗质量和病案管理的基础。
在我国，病历书写不仅是一项技术性工作，更是一项法律性工作，对医生的专业素养和责任心有着极高的要求。
为了提高自己的病历书写能力，我利用暑假时间在XXX医院进行了为期三个月的实习。
二、实习过程在实习期间，我主要负责病历的书写工作。
通过实习，我深刻认识到病历书写的重要性和严谨性。
在书写病历时，我遵循客观、真实、完整、准确的原则，详细记录患者的病情、诊断、治疗过程和效果。
同时，我还注意病历的规范性和法律性，确保病历符合医疗质量和病案管理的要求。
实习期间，我参与了多个科室的病历书写工作，包括内科、外科、妇产科、儿科等。
在内科，我主要负责书写住院病历和门诊病历；在外科，我主要参与手术记录和术后病历的书写；在妇产科和儿科，我主要了解专科病历的特点和书写要求。
通过实习，我掌握了不同科室病历书写的基本要求和技巧。
三、实习收获1. 提高了病历书写能力：通过实习，我熟练掌握了病历书写的基本格式和内容，能够准确、清晰、完整地记录患者的病情和治疗过程。
2. 增强了法律意识：实习期间，我深刻认识到病历书写的法律性，确保病历符合法规要求，避免医疗纠纷的发生。
3. 培养了团队协作精神：在实习过程中，我与医护人员密切配合，共同完成病历书写工作，提高了团队协作能力。
4. 加深了对临床工作的理解：通过参与病历书写，我更加了解临床工作的严谨性和复杂性，为今后成为一名合格的医生奠定了基础。
四、实习总结通过这次实习，我深刻认识到病历书写在医疗工作中的重要性。
作为一名医学生，我将继续努力提高自己的专业素养和责任心，确保病历书写的质量和准确性。
同时，我也将注重法律意识，遵循相关规定，为患者提供优质的医疗服务。
在今后的工作中，我将不断学习，积累经验，为成为一名优秀的医生而努力。
主诉：20字左右，症状及持续时间.现病史：本次就诊主要疾病的首次发作情况，包括它的诱因，性质，阵发性或持续性，程度，与进食或体位的关系，是否影响活动，伴随症状等，采用何种措施,是否缓解等。
有意义的阴性体征，用药（他人叙述的疾病或药物名称均应加引号）,效果。
(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。
）做过何种检查及结果。
患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变.既往史:平素身体健康状况较好，无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,(若既往患病则要表述出年限，高血压、糖尿病等应写明极值。
)无传染病史，否认结核接触史,无疫区、疫水接触史，无输血史，无外伤或手术史，预防接种史不详,无药物及食物过敏史。
系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。
循环系统:无心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无高血压史，无晕厥、水肿病史，无动脉硬化,无风湿热病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、反酸、嗳气，无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史，大便正常。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难，无眼睑浮肿,无血尿，尿潴留或尿失禁史。
无肾毒性药物应用史.无下疳、淋病、梅毒等性病史。
造血系统：无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜，无反复鼻出血或牙龈出血。
内分泌系统及代谢：无畏寒、多汗、烦渴,无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等，毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。
神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫痪、昏厥、痉挛，无视力障碍、感觉及运动异常，无性格改变,无狂躁、抑郁及幻觉等.肌肉骨骼系统:无关节肿痛，无运动障碍，无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史：出生地及居住地，无疫区疫水接触史,无特殊化学品及放射线接触史，吸烟史，饮酒史，冶游史.月经史：行经天数初潮年龄月经周期末次月经时间/绝经年龄月经是否规律，月经量(中),（轻)度痛经，是否影响日常活动。
医学实习生大病历怎么写 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：指促使患者就诊的主要症状（或体征）及其持续时间。
现病史：既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。
系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳血、胸痛、发热、盗汗史。
循环系统：无心慌、气短、紫绀、心前区疼、下肢水肿及高血压史。
消化系统：无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史。
泌尿生殖系统：无尿急、尿频、尿痛、血尿、夜尿增多以及颜面浮肿史。
血液系统：无苍白、乏力、皮下淤血及出血点、鼻衄、齿龈出血史。
内分泌及代谢：无发育畸形，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、视野障碍等史；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。
肌肉及关节：无红、肿、热、痛和活动障碍史。
神经系统：无头痛、头晕、眩晕、失眠、抽搐、精神障碍、肢体痉挛及瘫痪史。
个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。
无冶游史，无性病史。
月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。
适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。
家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。
体格检查体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压 mmHg身高、体重、BMI、腰围、臀围、腰臀比（内分泌科要求）一般情况：发育正常，营养良好，体形正常，无急、慢性病容，自主体位，表情自然，神志清楚，步入病房，查体合作。
皮肤、粘膜：色泽正常，湿度正常，弹性良好，未见水肿、出血点、皮疹、蜘蛛痣、皮下结节或肿块、粘膜溃疡及疤痕。
淋巴结：全身及局部浅表淋巴结未及肿大。
头部：头颅大小及形态正常，无异常包块或凹陷，无压痛。
头发色黑，分布均匀。
眼：眉毛分布均匀，无稀疏脱落，眼睑无水肿，无倒睫。
眼球无异常凸出及凹陷。
眼球运动正常，无震颤。
结膜无充血、无苍白，巩膜瓷白无黄染，角膜透明无白斑。
双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，直接、间接对光反射存在。
调节反射，辐辏反射存在耳：耳廓外形正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻：鼻外形正常，无鼻翼扇动，鼻中隔居中，鼻腔通畅，无出血，无异常分泌物，鼻窦区无压痛无压痛。
口腔：口唇无紫绀，粘膜粉红无溃疡，无缺齿龋齿义齿，牙龈无出血无溢脓，舌苔薄白，伸舌居中无震颤，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体未见肿大。
颈部：双侧对称，无包块，颈软无抵抗，未见颈动脉异常搏动或颈静脉怒张。
气管居中，甲状腺无肿大，未及结节，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓对称，无畸形、局部隆起、凹陷、压痛。
胸壁无水肿、皮下气肿、肿块，无胸壁静脉怒张。
肺脏：视诊：双侧呼吸运动对称，肋间隙正常。
触诊：胸廓扩张度对称，语颤对称，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
叩诊：叩诊清音，肺下界在右锁中线第6肋间、双侧腋中线第8肋间、双侧肩胛线第10肋间，肺下界移动度7厘米。
听诊：双肺呼吸音清，未闻干湿罗音及哮鸣音。
语音传导对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦音。
心脏：视诊：心前区无异常搏动及隆起，未见明显心尖搏动。
触诊：心尖搏动位于第五肋间左锁中线内0.5cm处，范围1.5cm，无弥散。
无抬举样心尖搏动。
各瓣膜区未及震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心脏左右浊音界如下左锁骨中线距正中线7.5厘米。
听诊：心率次/分，律齐，心音有力，A2=P2 ,未闻及额外心音及心脏杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：双侧桡动脉及足背动脉搏动对称正常，脉搏次/ 分。
无交替脉，无水冲脉，无脉搏短绌，无奇脉。
毛细血管搏动征阴性。
未闻及大血管枪击音。
腹部：视诊：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无疤痕，无胃肠型及蠕动波，无疝。
触诊：腹软无紧张，无异常包块，无压痛、反跳痛。
剑下肋下未触及肝。
脾未及。
胆囊未及，Morphy’s征阴性。
肾未及。
叩诊：全腹叩鼓音，无肝、脾、肾区叩击痛，移动性浊音阴性。
听诊：肠鸣音正常，5次/分，无气过水声。
未闻腹部血管杂音。
肛门、外生殖器：（未查）脊柱四肢：脊柱外形正常无侧凸，各向活动度正常，无压痛，无直接、间接叩击痛。
四肢外形正常，各向活动度正常，肌力正常对称，肌张力正常，双侧无下肢静脉曲张及水肿，浮髌试验阴性，无杵状指/趾。
神经系统：腹壁浅反射存在，双侧肱二头肌、肱三头肌及桡骨膜反射存在。
双侧膝腱反射及跟腱反射存在。
Brudzinski征及Kernig征阴性，双侧Babinski征、Hoffmann征、Gorden 征及Oppenheim征阴性。
专科检查辅助检查病历摘要患者姓名，性别，年龄、。
因“【主诉】”于【入院时间】入院。
【现病史】，查体体温℃，呼吸次/分，脉搏次/分，血压 mmHg，皮肤黏膜正常，全身浅表及局部淋巴结未及肿大，肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心音有力，心律齐，心率次/分，各听诊区未闻及异常心音及杂音，腹平软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】。
入院诊断签名中医住院病历范文住院病历姓名：*** 性别：男年龄：**岁民族：* 出生地：***婚况：未婚职业：/ 单位：/ 邮政编码：******常住地址：************************入院时间：20**年**月**日**时病史采集时间：20**年**月**日**时病史陈述者：******可靠程度：基本可靠发病节气：****主诉：反复发热、咳嗽5天现病史：****** 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。
个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。
出生时无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力正常，按时预防接种。
过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。
月经婚育史：家族史：父母健康。
否认家族遗传病史。
体格检查T 37℃ P 92次/分 R 20次/分 bp整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，********。
望色：正常面容，色泽偏白******。
望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦********。
望态：体位正常，姿势自然，步态正常********。
声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，********。
气味：无特殊气味******。
舌象：舌红，苔白****。
脉象：脉浮数******。
皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，******** 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，********。
头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，********。
眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。
耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常******。
鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常******。
口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血(+++)，双侧扁桃体II0肿大，腭垂居中******。
颈部：形：对称，无异常肿块******。
态：无抵抗强直、压痛，活动无受限******。
气管：位置居中******。
甲状腺：无肿大或结节******。
颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征******。
胸部：胸廓：外观对称，无畸形，肋间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛，无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常******。
乳房：大小正常，无红肿压痛******。
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。
双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，语音传导无异常。
无胸膜摩擦音、哮鸣音******。
心：心尖搏动位于第4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动，无震颤或摩擦感，心脏左右浊音界如右图。
心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音******。
血管：动脉：桡动脉的频率、节律均规则正常，无奇脉。
股动脉及肱动脉无抢击音******。
周围血管：无毛细血管搏动征，无射枪音，无水冲脉，无动脉异常搏动，******** 腹部：视诊：腹部对称，大小正常，呼吸运动正常，无膨隆、凹陷，无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波******。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛，不拒按******。
叩诊：鼓音，无移动性浊音和包块******。
听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音******。
肝脏：肋下未触及，肝区无压痛******。
胆囊：未触及，胆囊区无压痛******。
脾脏：未触及，脾区无压痛******。
肾脏：双肾无叩击痛，无腰酸痛******。
膀胱：未触及，输尿管无压痛点******。
二阴及排泄物：二阴：前后二阴正常******。
排泄物：未查******。
脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，无畸形、强直、叩压痛，运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛******。
四肢：肌力、肌张力均正常，无外伤、骨折、肌萎缩。
关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度正常，无畸形，下肢无水肿、静脉曲张******。
指趾甲：指趾甲红润，光泽，形状正常******。
神经系统：感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉都正常******。
运动：肌肉无紧张及萎缩，无瘫痪，无不正常的动作，共剂运动及步态正常******。
浅反射：腹壁反射、跖反射正常，提睾反射和肛门反射未查******。
深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射正常******。
病理反射：Hoffmann (-)， Babinski (-)， Gordon (-)， Chaddock (-)，Kernig (-)。
实验室检查：血分析：WBC L， GRAN%% 。
胸片示：双肺支气管感染******。
辨病辨证依据：四诊合参，本病当属祖国医学之“咳嗽”范畴，证属“风热型”。
缘患儿年幼，肺气虚弱，为风热之邪所袭，邪闭肺络，肺气失于宣肃，腠理开合失度，可致发热，咳嗽。
鼻咽为肺胃之门，感受风热之邪故见咽红。
