病历书写的七大要点,医护们收藏好!

病历填写的注意事项及规范病历是医生记录和保存患者病情、诊断和治疗过程的重要文档。

正确填写病历对于确保医疗质量和患者安全至关重要。

以下是病历填写的一些注意事项和规范：1.填写准确- 在填写病历时，医生应确保所有信息都是准确无误的。

任何错误或遗漏可能会导致误诊或不合适的治疗。

- 医生应使用清晰的字迹和正式的语言来记录病情、症状、体征和诊断等信息。

- 如果医生不确定某些信息，应该明确提出，并寻求其他医疗专业人员的意见或进行必要的检查。

2.完整记录- 医生应尽量详细地记录患者的主诉、病史、检查结果、诊断、治疗方案等相关信息。

- 还应记录患者的过敏史、不良反应、既往疾病史等与诊断和治疗相关的重要信息。

- 时间和日期应准确记录，并保持记录的连续性。

3.保护患者隐私- 医生在填写病历时必须遵守患者隐私保护和数据保密的法律规定。

- 患者的个人身份信息、病史及其他敏感信息不得泄露给未经授权的人员或机构。

- 医生应妥善保管纸质病历和电子病历，防止信息被盗窃或滥用。

4.条理清晰- 医生在填写病历时应按照一定的结构和逻辑，使病历内容易于阅读和理解。

- 可以使用标题、分段和编号等方式来组织和归类不同部分的信息。

- 在记录病史和体格检查时，应按照系统的顺序和方法进行描述。

5.不要猜测和假设- 在填写病历时，医生应只记录已知的信息和确切的诊断，不应猜测或假设患者的情况。

- 如果某些信息不确定，医生可以使用"待查"或其他类似的词语来表明需要进一步的检查或评估。

6.避免使用缩写和术语- 在填写病历时，应尽量避免使用缩写和过多的专业术语。

- 如果使用缩写或术语是必要的，应确保在文档中提供相应的解释或注释，以便其他人能够理解。

以上是病历填写的注意事项和规范，医生们在填写病历时应遵守这些要求，以确保病历的准确性和完整性，保护患者的利益和隐私。

病历书写重点要求一、病历书写有关注意事项1、不能缺、漏、错页【首页、出入院记录、手术记录、知情同意书、会诊记录、辅助检查单、长期临时医嘱、体温单等】。

2、不能缺、漏、错项【科别、住院号、诊断、执业医师手写签名、时间】。

3、首页书写规范：（1）原则上首页不准空项，确实无内容填写的可划“一”。

患者姓名、性别、出生年月、年龄、国籍、民族、电话等不可缺失，填写完整（例如年龄要写“32岁”，而不是“32”；国籍要写“中国”，而不是“中”；民族要写“汉族”，而不是“汉”等）；（2）联系人姓名、与患者关系、地址、电话等也不可缺失，填写完整；（3）眉栏医疗付费方式必填；入院途径有无必填“1”或“2”；（4）损伤中毒原因、病理诊断必填，没有的写“无”或“未做”；（5）疾病编码、手术编码临床医护人员不填写，属合理空项；（6）有过敏药物时用红笔书写药名；是否尸检项必填，未做可划“一”，血型项必填，且填写客观正确；（7）首页医师签名要体现三级医师负责制。

质控医师和质控护士必须把病案质量和质控日期填写完整；（8）主要诊断和其他诊断要按规范填写，补充诊断也要填写。

4、首次病程规范：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执业医师书写与签名，且诊疗计划必须上级医师确认签字。

5、按时完成：入院记录24h，首次病程8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊24h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内要有查看病人的记录，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内，疑难病例讨论3天内，新入患者病情评估24小时内完成。

6、签字问题：（1）谁查房谁亲自审核签字（不能代签）；（2）各种讨论谁主持谁审核签字（主持人、记录者要双签）；（3）手术、麻醉、高危诊疗操作知情同意要术者签字；（4）手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名；（5）辅助检查单要手写签名；（6）授权委托书要授权者签字；（7）知情同意书要患者或被授权者签字；（8）各种告知签字时间要具体到分钟。

病历填写的注意事项及规范为了提高医疗服务质量和保障患者权益，病历填写时需要注意以下事项和规范：1. 完整和准确：填写病历时，医务人员应确保信息的完整和准确性。

包括患者的个人信息、病史、主诉、体格检查、实验室检查结果等。

遗漏或错误的信息可能导致诊断错误或治疗延误。

2. 详细描述：在病历中，应详细描述患者的症状和体征。

对患者的主诉以及体格检查的结果进行文字描述，包括疼痛的程度、部位、频率，体温、脉搏、呼吸等生命体征指标的具体数值等。

与患者交流时的语言、情绪等也应详细记录下来。

3. 使用规范词汇：病历中使用的词汇应规范和准确，避免使用模糊、含糊不清或难以理解的词语。

医务人员应使用专业医学术语，并确保准确理解和使用这些术语的定义及含义。

4. 时间顺序：记录病历应按时间顺序进行，包括患者就诊时间、病史发生的顺序、实验室检查的时间等。

这有助于医生了解病情的发展和提供更准确的诊断。

5. 实事求是：医务人员在填写病历时要实事求是，客观地记录和描述患者的病情、诊断和治疗过程，避免主观评价或夸大事实。

6. 隐私保护：医务人员要严格遵守隐私保护的原则，在填写病历时应尽量避免涉及患者的敏感信息。

确保患者的隐私权不受侵犯。

7. 签名和日期：在病历填写完成后，医生应对病历进行签名，并注明日期。

这有助于追踪和确认病历的真实性和准确性。

8. 保密措施：填写完病历后，医务人员应将病历妥善保管，防止未经授权的人员查看或获取。

确保病历的保密安全。

以上就是病历填写的注意事项及规范，希望医务人员能严格遵守，确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量，保障患者权益。

病历书写七大要点病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。

医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。

现就病历书写的重点进行探讨，介绍如下。

一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

期限用阿拉伯数字表示。

症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。

主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。

特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。

病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。

危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。

病历书写要点病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。

医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，病历的范围和内容很多。

一、精辟和正确地表达主诉主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。

期限用阿拉伯数字表示。

症状或体征在前，发病时限在后，通过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。

如间或咯血时间1年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。

主诉时间与现病史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。

特殊病人可用诊断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，可以写成食管癌术后6个月，第2次住院化疗等有癌症和手术部位、时间、治疗需求即可。

二、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病的主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、传染病史、手术史、外伤史。

询问病史要按系统逐项进行。

体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好。

重点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染等。

颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有啰音，心脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。

病理反射的检查。

如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于疾病诊断和鉴别诊断的检查。

三、病程记录病程记录是病人入院的治疗转归和病情变化的记录，重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时间的确定和治疗经过和转归。

首次病志应由当班医生书写，病志能反映医生的思维。

病志要体现二级查房、三级查房、疑难病讨论。

危重病人抢救一定要有上级医生参与，不能只有一人参与。

病历书写注意事项病历书写是医务人员的重要工作之一，准确、规范地书写病历对医疗安全和医患关系至关重要。

下面是病历书写的注意事项：1、病历应当写清楚患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

患者的身份信息是确认患者身份的重要依据。

2、病历书写要准确完整，每一条内容都要实事求是、客观准确。

严禁夸大事实、隐瞒真相或作不属实的记录，以免对患者的诊治产生负面影响。

3、书写要清晰工整、字迹清楚。

医生在忙碌的工作环境下会书写匆忙，但是患者病历需要进行长期保存，如果字迹模糊，会给后续的医疗工作带来困扰。

4、病历内容要详细具体，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。

各项内容之间要有条理，便于医师和其他医务人员的查阅。

5、病历应当保护患者的隐私。

患者的病情和治疗过程是敏感信息，医务人员要妥善保管患者病历，严禁泄露患者信息。

6、医生和医务人员要遵守病历书写的时间顺序，按照就诊和治疗的时间顺序进行记录。

记录时间要准确，医生不得以后查记录原来的记录时间。

7、病历书写应当规范术语，避免使用简写或非专业术语。

医生可以在病历中使用缩写，但需要标注清楚。

8、病历书写要注意语言简明扼要，尽量避免使用复杂的句子结构和专业性的词汇。

病历不是文学作品，需要符合医务通用语言的要求。

9、病历书写要有思路清楚、逻辑严密，遵循“六双字原则”（谁、干什么、怎样、结果、应急措施、注意事项）。

每一项内容都要串联起来，形成完整的叙述。

10、病历书写要具备良好的沟通能力，医生需要准确反映患者的主诉和意愿，并进行适当的解释和建议。

有助于提高患者的治疗依从性和满意度。

总之，病历书写是医务人员重要的工作之一，良好的病历书写能提高医疗质量，避免医疗事故和纠纷的发生。

医生和其他医务人员应当时刻保持专注和细心，不断提高自身的书写能力和规范意识。