县人民医院风险评估调查表

新入院病人评估单This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020玉屏侗族自治县人民医院入院病人护理评估单科室床号姓名性别：□男□女年龄住院号文化程度：□文盲□小学□初中□中专 /高中□大专及以上□学龄前儿童入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□担架□转诊□其他入院时间：通知医生时间：联系电话：过敏史：药物：□无□不详□有食物：□无□不详□有□其他输血史：□无□有入院诊断：护理级别：□特级□一级□二级□三级护理体检意识状态：□清楚□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷生命体征：T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg情绪：□正常□悲伤□焦虑□孤独□恐惧□兴奋□其他体位：□主动体位□被动体位□被迫体位（□端坐位□半坐卧位□侧卧位□俯卧位）□其他皮肤黏膜：□正常□压疮□烫伤□外伤□其他饮食：□普食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食排便：□正常□便秘（1次/ 日；辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘（能否自理：□能□否）□其他排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置尿管□其他Braden评分分值：分 Barthel指数评分表：分跌倒/坠床风险评估分值：分生活状况吸烟：□无□有饮酒：□无□偶尔□经常□每天自理能力：□完全自理□大部分自理□少部分自理□完全不能自理慢性病：□无□心脏病□高血压□糖尿病□脑卒中其他疼痛评估：□无□有（部位：）疼痛程度：□0分无痛；□1-3分轻微痛；□4-6分比较痛；□7-9分非常痛□10分剧痛入院介绍：□住院须知□环境设施□管床医护人员□饮食□安全管理□告知疾病相关知识□跌倒/坠床安全宣教□其他评估时间：年月日时分评估护士签名：入院患者护理评估单填写说明一、入院患者护理评估单是指患者入院后由责任护士或值班护士书写的第一次护理过程记录，应当在患者入院后本班内完成。

目录一、Braden压力性损伤评分表二、MOrSe跌倒评估表三、防坠床/跌倒患者风险因素评估表（儿科）四、疼痛评定量表1、修订版脸谱疼痛评定量表（R-FPRS）2、数字评分量表（Numerical Rating Scale, NRS）3、FLAeC量表（适用于0-7岁儿童）五、病人导管滑脱危险因素评估表六、AUtar深静脉血栓形成风险评估表（适用于骨创伤患者围手术期）七、WeIIS评分量表（门急诊使用）八、自理生活活动能力（ADL）量表九、以觉醒状态改变为主的意识障碍十、以意识内容改变为主的意识障碍十一、格拉斯哥昏迷评分量表十二、肌力分级十三、心脏功能分级十四、静脉炎分级量表十五、肿胀分度十六、坠床患者风险评估注：该量表由美国的Bergstrom和Braden两位博士于1987年制定。

①轻度危险：15T6分②中度危险：12-14分③高度危险：V 12分④极高危：＜9分首次评估：病人入院后2小时内由责任护士评估记录，初次评估后，处于高危状态者每日评估一次，极高危每班评估一次，其余每周评估一次，病情变化随时评估。

ICU计分W9分、神经内外科、骨科、肿瘤内科W12分，其它科室W14分需在床头设置警示标识。

注：此表由美国宾西法尼亚大学教授于年研制并推广使用。

低度危险：0—24分中度危险：25—45分高度危险：＞45分评估频次：首次评估：患者入院后2小时内完成，如遇急症手术等特殊情况,术后及时评估。

再次评估：高风险需每日再评估，中风险、低风险患者每周评估一次。

补充说明：1、多于一个疾病诊断：是指可以导致视觉异常、听力异常、肢体功能异常、直立性低血压、眩晕、尿频、腹泻、贫血、骨质疏松症等症状的诊断如高血压病、眩晕、脑血管疾病、帕金森病、肢体残疾、惊厥、关节炎、骨折等其他疾病。

2、静脉输液：指使用麻醉剂、肌肉松弛药、抗组胺药、泻药、利尿剂、降压药、抗惊厥药、安定类、降糖药、精神类、镇静剂等药物。

3、插管是指：尿管或肠造瘦管等。

P4 P5 P6 T1 手术持续 时 间 T2 浅层组织手术 深层组织手术 手术类别 器官手术 腔隙内手术 切口甲级愈合 随访：切 口愈合与 感染情况
1 □ 1 □ 1 □ 0 □ 1 □ □ □ □ □ □ □ □
切口感染--浅层组织 --深层组织
主刀医生签名:
麻醉医师签名：
巡回护士签名： 分
手术风险评估分值：手术切口清洁程度（ 手术风险分级（NINS分级）：0级□
分）+麻醉ASA分级（ 分）+手术持续时间（ 分）= 2级□ 3级□
1级□
ห้องสมุดไป่ตู้
人民医院手术风险评估表
科别： 病历号： 手术者： Ⅰ类手术切口（清洁切口） 姓名： 麻醉方式： 性别： 手术名称： 手术日期： 手术术野无污染：手术切口周边无炎症； 0 □ 未进入气道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位； Ⅱ类手术切口（清洁-污染切口） 手术进入气道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位； 0 □ 不伴有明显感染； 手术切口 清洁程度 Ⅲ类手术切口（污染切口手术） 手术进入急性炎症但未化脓或开放性创伤手术； 胃肠道、尿路、胆道、内容物及体液有溢出污染； 术中有明显污染（如开胸心脏按压）的切口。 Ⅳ类手术切口（感染切口） 有失活组织的陈旧性创伤手术； 1 □ 已有临床感染或脏器穿孔的手术； P1 P2 麻醉分级 （ASA 分级） P3 无并存疾病，体格健康，发育营养良好，各器官功能正常的患者。 有轻度并存疾病，各器官功能代偿健全的患者。 并存病情严重，体力活动受限，但尚能应付日常活动，器官功能处 于早期失代偿阶段的患者。 并存病情严重，丧失日常活动能力，经常面临生命威胁，器官功能 处于失代偿阶段的患者。 病情危重，生命难以维持的濒死的患者。 脑死亡的患者。 手术在3小时内完成 完成手术超过3小时 0 □ 0 □ 1 □ 1 □ 年龄：

V T E风险评估表
集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
宜黄县人民医院
静脉血栓栓塞症（VTE）风险评估表
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
诊断：住院类别：□非手术□手术
手术名称：
1、临床相关危险因素得分（）（请只选择下列一项作为基本危险因素评
分）
2、患者相关危险因素得分（）（累积下列所选各项作为附加危险因素评
分）
3、总危险因素评分（基本评分+附加评分）为（）
4、各危险因素分组推荐预防方法
医师：
年月日
备注：VTE评估时间：所有住院患者入院后24小时内、手术患者于手术
后24小时内再评估。