风险评估调查表。

职业健康安全危险源判别与风险评价调查
(汇总)表
一、危险源判别
二、风险评价调查
1. 机械设备
- 设备名称: XX机器
- 使用频率: 每天8小时
- 使用人员: X部门X员工
- 可能风险: 被夹伤、电击等
- 风险等级: 高风险
- 预防措施: 使用前检查设备、佩戴防护装备2. 高温环境
- 工作场所: XX车间
- 温度范围: 40-45摄氏度
- 工作时长: 2小时
- 可能风险: 中暑、热衰竭
- 风险等级: 中风险
- 预防措施: 设备降温、增加工作间隔
3. 化学品
- 化学品名称: XX溶剂
- 使用场所: XX实验室
- 可能风险: 吸入有害气体、皮肤接触
- 风险等级: 高风险
- 预防措施: 使用通风设备、佩戴防护手套4. 噪声
- 工作区域: XX生产区
- 噪声水平: 90分贝
- 工作时长: 4小时
- 可能风险: 耳聋、注意力减退
- 风险等级: 低风险
- 预防措施: 使用耳塞、定期检测噪声
5. 施工现场
- 工程名称: XX项目
- 工期: 3个月
- 可能风险: 高空坠落、物体打击
- 风险等级: 中风险
- 预防措施: 安装安全网、佩戴安全帽
以上是《职业健康安全危险源判别与风险评价调查(汇总)表》的内容汇总。

根据不同危险源的判别结果和风险评价调查，可以有针对性地制定相应的职业健康安全措施，确保工作场所的安全与健康。

(风险评估对象确定：工作任务、设备、设施等)(识别危（wei）险/危害因素，分析事件发生的可能性和后果严重度，进行风险排序、建立风险概述) 组建小组、确定范围与计划、培训、采集资料分类风险概述(活动、设备、设施、健康、环境等)(基于问题的风险评估：针对高风险作业活动或者项目进行详细的评估研究)操作规程作业规程(依据风险评估确定风险控制相关标准、措施与计划，以实现风险评估的应用) (监测风险评估的全面性，风险控制的充分性、适宜性和有效性，并持续改进)标准、检查表安健环目标、任务与计划员工学习并熟悉风险、控制标准要求，并执行否否风险评估是否全面、准确是控制措施是否有效是单位/部门掘进队填表人施魏伟岗位掘进队专业范围井巷开辟工程说明：由岗位员工自己组织同岗位人员填报，识别并填写本岗位所从事的全部工作。

每一个工作项目必须是一项目相对独立的任务，既不能过大、也不能过小。

序号工作项目名称工作项目编号1 打眼DY0012 扫眼SY013 装药ZY014 放炮FP015 排矸PG016 敲帮问顶DPWD017 锚杆、锚索、网片支护ZH018 喷浆PJ019 水沟及平整底板SGPZ0110 物料搬运BY01单位/区域填表人说明：由各风险评估小组或者区队负责填报，识别并填写本小区存在和/或者本区队所管理的所有设备。

设备识别按类型进行，同类、同一型号且作用相同的设备只填写一个。

每类设备的选择应基于风险，必须是相对独立的，不能过大或者过小。

序号设备名称设备用途所在/使用场所备注单位/区域填表人说明：由各风险评估小组或者区队负责填报，识别并填写本小区存在和/或者本区队所管理的所有设施。

每一个设施的选择应基于风险进行，必须是相对独立的，不能过大或者过小。

序号建造、构筑物名称用途归口管理部门备注单位/区域填表人说明：由各风险评估小组或者区队负责填报，识别并填写本小区存在和/或者本区队所管理的所有材料物质。

包括生产和服务过程中使用、储存和产生的材料物质。

高血压风险评估表编号＿＿＿＿ 调查日期＿＿＿＿＿一、基本情况性别：男□ 女□ 年龄：____ 岁文化程度：文盲□ 小学□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上□ 身高： cm体重： kg 目前血压：__ /____ mmHg直系亲属中是否有高血压患者 有□ 没有□不知道□ 二、高血压知识1.您知道高血压的诊断标准是多少吗？ 140/90mmHg □ 160/95mmHg □ 145/95mmHg □ 不知道□2.您知道高血压是导致脑卒中、冠心病的最重要危险因素吗？ 知道□ 不知道□3.您认为缺乏体育锻炼者易患高血压吗？ 容易□ 不容易□三、行为 1.您在日常饮食中喜欢咸食吗？喜欢□ 不喜欢□ 无所谓□ 2.您生活规律，保证充足睡眠(7—8小时)，劳逸结合吗？ 是□ 否□ 有时不是□3.您喜欢吃动物肝、脑、心、肾、黄油、骨髓、鱼子、乳脂等食品吗？ 喜欢□ 不喜欢□ 无所谓□4.您有运动吗？经常□ 有时□ 很少□ 从不□ 5.您是否吸烟？是□ 否□ 6.您有饮酒吗？ 每天□ 经常□ 偶尔□ 从不□四、态度1.您认为高血压是种会影响工作、生活、危害健康的疾病吗？是□ 否□ 不知道□ 2.您认为长期精神紧张会容易引起高血压吗？会□ 不会□ 不知道□ 3.您认为肥胖者较易患高血压吗？是□ 否□ 不知道□ 4.您认为经常进行体育锻炼食有效的预防高血压的方法之一吗？是□ 否□ 不知道□ 5.您认为高血压要看医生吗？ 要□ 不用□ 看情况□五、高血压预防1.您目前有没有采取措施预防高血压？ 有□ 没有□ 不清楚□2.您采用了哪些预防方法？（可多选，在选中的答案后面的□打“√”）合理饮食□ 体育锻炼□ 戒烟□ 限酒□ 控制体重□ 其他□ 不知道□ 无□3.您是否服用过拜阿司匹灵？ 有□ 没有□ 不知道□高血压预防建议：☆减重：减重是预防高血压的重要手段，减重的方法一方面要低盐低脂饮食，并限制过多的碳水化合物饮食（如糖类、米、面食类等），另一方面需要增加体育锻炼，如跑步、跳舞、太极拳、健身操等各种合适自己的锻炼方式。

顶板安全风险评估表
重大安全风险1项，较大7项，一般9项.
瓦斯安全风险评估表
重大安全风险0项,较大13项，一般7项。

煤尘安全风险评估表
重大安全风险0项，较大0项，一般5项.
火灾安全风险评估表
重大安全风险1项，较大1项，一般4项。

水灾安全风险评估表
重大安全风险1项，较大3项，一般4项,低4 项
提升运输安全风险评估表
重大安全风险1项，较大1项，一般3项,低1 项
机电安全风险评估表
重大安全风险0项，较大1项，一般4项，低4 项
其它(爆破、培训）安全风险评估表
重大安全风险0项,较大4项,一般7项，低3 项。

健康风险评估表日期：年月日健康风险评估调查表调查日期：□□□□年□□月□□调查员：______请在正确的答案后面，打√。

1.性别：①男②女2.出生日期：□□□□年□□月□□日3.职业：⑴农林牧渔水利业生产人员⑵生产、运输设备操作人员及有关人员⑶商业、服务人员⑷国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人⑸办事人员和有关人员⑹专业技术人员⑺军人⑻其他劳动者⑼在校学生⑽未就业⑾家务⑿离退休人员4.文化程度⑴未接受正规学校教育⑵小学未毕业⑶小学毕业⑷初中毕业⑸高中/中专/技校⑹大专毕业⑺本科毕业⑻研究生及以上5.婚姻状况⑴未婚⑵已婚⑶同居⑷丧偶⑸离婚⑹分居⑺其他6.身高：厘米7.体重：公斤8.您是否听说过“全民健康生活方式行动”/健康一二一行动：①是②否9.您是否听说过全民健康生活方式日①是②否，请跳至题11.10.您能说出具体是哪一天吗□□月□□日11.您认为健康生活方式包括哪些内容：A.平衡饮食①是②否B.适量运动①是②否C.不吸烟①是②否D.不酗酒①是②否E. 保持心理平衡①是②否F. 保持充足的睡眠①是②否G. 讲究个人卫生①是②否12.您认为不健康的生活方式和下列哪些慢性病有关：A.心脏病①是②否B.中风①是②否C.糖尿病①是②否D.肿瘤①是②否E.高血压①是②否F.高血脂①是②否G.超重、肥胖①是②否13.您有下列哪些不健康的生活方式：A.食物种类较单一①是②否B.口味比较咸①是②否C.经常吃油腻的食品如红烧肉等①是②否D.蔬菜、水果摄入不够①是②否E.锻炼不够①是②否F.吸烟①是②否G.经常酗酒①是②否14.与一年前相比，您的饮食结构有什么变化（可多选）①无变化②食物种类多样化③多吃蔬菜、水果④注重粗细搭配⑤多喝奶或奶制品（酸奶、奶粉）⑥常吃鱼、蛋、禽和瘦肉。

⑦其他，请列出15.您是否经常吃新鲜水果（不包括罐头、果脯等加工后的水果）①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃16.您是否经常吃新鲜蔬菜（不包括腌、晒、泡制等）17.①每天都吃②有时吃③很少吃④不吃18.您知道推荐的成人身体活动水平吗19.A.生活、出行加运动，每天至少运动6000步。

公司风险评估调查表
调查表填写说明
1、请在“风险评价”栏内对每项风险进行评分。

评分标准包括风险发生可能性和风险后果严重性两个维度，每个维度分值为1-5分整数分，具体评分分值标准参见下表1、表2。

2、“其他风险”项：本项为调查表所列风险描述之外，填表人认为存在的其他风险。

若有，请增加阐述风险描述后，再对风险进行评分。

评分标准同上述第1条。

3、本调查表，请填表人填写单位名称、姓名、日期。

4、请于2023年**月**日前完成填写。

填表过程中有任何疑问，请致电0**-12345678沟通联系，联系人：***。

5、评分标准如下：
表1 风险发生可能性评分标准
表2 风险后果严重性评分标准。

1企业文化管理机制 1.1企业文化管理适用431269战略控制有效0.214从未审计10无00226暂不关注2.1战略规划适用431269战略控制有效0.214从未审计10无00226暂不关注2.2战略制订与决策适用441680战略控制有效0.216从未审计10无00228暂不关注2.3战略执行适用441680战略控制有效0.2162017年3无00221暂不关注2.4创新管理适用341269市场控制良好0.428从未审计10无00240暂不关注2.5企业社会责任管理适用33960战略控制有效0.212从未审计10无00224暂不关注2.6企业可持续发展管理适用341269战略控制有效0.214从未审计10无00226暂不关注3对外投资管理机制 3.1对外投资管理机制不适用080FALSE0FALSE FALSE00暂不关注4.1研发管理不适用080FALSE0FALSE FALSE00暂不关注4.2知识产权与技术专利管理不适用057FALSE0FALSE FALSE00暂不关注5.1产品需求管理适用341269市场控制良好0.428从未审计10无00240暂不关注5.2产品开发伙伴管理适用341269市场控制良好0.428从未审计10无00240暂不关注5.3产品开发管理适用441680市场中等控制0.648从未审计10无00260适当关注5.4产品业务定价管理适用431269市场控制良好0.428从未审计10无00240暂不关注5.5产品业务商用管理适用341269市场控制良好0.428从未审计10无00240暂不关注5.6产品质量管理适用441680市场中等控制0.648从未审计10无00260适当关注5.7产品退出管理适用341269市场控制良好0.428从未审计10无00240暂不关注6.1适用341269市场控制良好0.428从未审计10无00240暂不关注6.2适用441680市场控制良好0.4322017年3需关注10238暂不关注6.3适用33960市场控制良好0.4242017年3需关注10230暂不关注6.4适用441680市场控制良好0.4322017年3需关注10238暂不关注6.5适用441680市场中等控制0.6482017年3需关注10254适当关注6.6适用441680市场控制良好0.4322017年3需关注10238暂不关注7.1品牌设计适用33960市场控制良好0.424从未审计10无00236暂不关注7.2品牌维护适用341269市场控制良好0.428从未审计10无00240暂不关注7.3市场调研和信息收集适用431269市场控制良好0.428从未审计10无00240暂不关注7.4营销策划适用542089市场控制较差0.872从未审计10无001092重点关注7.5广告宣传管理适用542089市场中等控制0.654从未审计10无001074适当关注7.6促销活动管理适用452089市场中等控制0.654从未审计10无00266适当关注7.7适用441680市场控制良好0.4322016年以前7满意00443适当关注7.8适用441680市场控制良好0.4322017年3满意00237暂不关注7.9适用441680市场控制良好0.4322016年5满意00239暂不关注7.10适用441680市场控制良好0.4322017年3满意00237暂不关注7.11实体渠道管理适用441680市场控制良好0.4322016年5满意00441适当关注7.12电子渠道管理适用441680市场控制良好0.4322016年5满意00239暂不关注7.13适用452089市场中等控制0.6542016年以前7满意00465适当关注7.14适用441680市场控制良好0.4322017年3满意00237暂不关注7.15营销资源管理适用441680市场控制良好0.4322017年3满意00237暂不关注8.1适用441680市场控制良好0.4322016年以前7需关注10242适当关注8.2适用441680市场控制良好0.4322016年以前7需关注10242适当关注8.3适用441680市场控制良好0.432从未审计10无00244适当关注8.4客服热线管理适用33960市场控制良好0.424从未审计10无00236暂不关注8.5客户投诉处理适用441680市场控制良好0.4322016年以前7需关注10242适当关注8.6客户关系管理适用341269市场控制良好0.4282016年以前7需关注10238暂不关注8.7客户收费管理适用441680市场控制良好0.4322016年以前7需关注10242适当关注8.8客户信息安全管理适用452089市场中等控制0.654从未审计10无00266适当关注8.9服务质量管理适用441680市场控制良好0.432从未审计10无00244适当关注8.10客户积分管理适用341269市场控制良好0.4282016年以前7需关注10440暂不关注9.1适用431269运营控制有效0.214从未审计10满意00226暂不关注9.2平台数据一致性管理适用452089运营控制较差0.8722016年以前7需关注10282重点关注9.3适用431269运营控制有效0.214从未审计10无00226暂不关注9.4适用341269运营控制良好0.4282016年以前7可接受20239暂不关注9.5适用33960运营控制有效0.212从未审计10无00224暂不关注9.6适用341269运营控制有效0.214从未审计10无00226暂不关注9.7客户信用管理适用431269运营控制有效0.2142016年以前7需关注10224暂不关注9.8反欺诈管理适用33960运营控制有效0.2122017年3无00217暂不关注9.9适用452089市场控制较差0.8722017年3可接受20885重点关注9.10收入分析管理适用341269运营控制有效0.214从未审计10无00226暂不关注10.1投资规划管理适用531577战略控制有效0.2152016年以前7需关注10225暂不关注10.2固定资产投资计划管理适用531577战略控制有效0.2152016年以前7需关注10225暂不关注10.3工程立项管理适用542089运营控制有效0.2182016年以前7需关注10228暂不关注10.4工程设计管理适用531577运营控制有效0.2152016年以前7需关注10225暂不关注10.5工程施工管理适用542089运营中等控制0.6542016年以前7需关注101072适当关注4研发管理机制核心业务流程5产品管理流程67市场推广及销售流程8客户服务流程9收入保障流程10投资规划及建设流程策略管理机制2企业策略管理机制第 1 页，共 3 页10.6工程验收管理适用542089运营控制较差0.8722016年以前7需关注101090重点关注10.7工程物资管理适用542089运营控制较差0.8722018年0需关注10881重点关注10.8在建工程核算适用542089运营中等控制0.6542016年以前7需关注10264适当关注10.9工程建设后评估适用531577运营中等控制0.6462016年以前7需关注10256适当关注11.1供应链战略与规划制定适用431269战略控制有效0.214从未审计10无00226暂不关注11.2集中采购目录管理适用431269战略控制有效0.2142016年以前7满意00223暂不关注11.3采购需求管理适用441680市场中等控制0.6482016年以前7满意00661适当关注11.4采购计划和方案管理适用431269市场控制有效0.2142016年以前7满意00223暂不关注11.5招标采购适用542089运营中等控制0.6542016年以前7满意00869适当关注11.6非招标采购适用542089运营控制较差0.8722016年以前7需关注10888重点关注11.7采购合同管理适用542089法律控制较差0.8722016年以前7需关注10888重点关注11.8采购执行管理适用531577运营控制有效0.2152016年以前7需关注10225暂不关注11.9采购产品质量管理适用531577运营控制有效0.2152016年以前7满意00224暂不关注11.10供应商考核管理适用431269运营控制有效0.2142016年以前7满意00223暂不关注11.11仓储物流管理适用542089运营控制较差0.8722016年以前7需关注101090重点关注12.1适用441680运营控制有效0.2162016年以前7满意00225暂不关注12.2适用441680运营控制有效0.2162016年以前7满意00225暂不关注12.3适用531577运营控制有效0.2152016年以前7满意00224暂不关注12.4适用531577运营控制有效0.2152016年以前7满意00224暂不关注12.5性能管理适用33960运营控制有效0.2122016年以前7满意00221暂不关注12.6适用33960运营控制有效0.2122016年以前7满意00221暂不关注12.7适用542089运营控制较差0.8722016年以前7满意001089重点关注12.8适用542089运营中等控制0.6542017年3满意00461适当关注12.9适用542089运营中等控制0.6542017年3可接受20261适当关注12.10适用542089运营控制较差0.8722018年0需关注10881重点关注12.11应急与事件管理适用431269运营控制有效0.2142016年以前7满意00223暂不关注12.12适用542089运营控制有效0.2182016年以前7满意00429暂不关注12.13适用441680运营中等控制0.6482016年以前7满意00257适当关注12.14适用42857运营控制有效0.2112016年以前7满意00220暂不关注12.15适用542089运营控制有效0.2182016年以前7满意00227暂不关注12.16适用431269运营控制有效0.2142016年以前7满意00223暂不关注12.17适用542089运营控制较差0.8722018年0需关注10881重点关注12.18适用542089运营控制较差0.8722018年0需关注10275适当关注12.19适用531577运营控制良好0.4312018年0需关注10234暂不关注12.20适用431269运营控制有效0.2142016年以前7满意00223暂不关注13.1策略管理适用42857运营控制有效0.2112016年以前7满意00220暂不关注13.2合规管理适用42857运营控制有效0.2112016年以前7满意00220暂不关注13.3人员管理适用431269运营控制有效0.2142016年以前7可接受20225暂不关注13.4组织与职位管理适用531577运营控制有效0.2152016年以前7满意00224暂不关注13.5绩效管理适用431269运营控制有效0.2142016年以前7满意00223暂不关注13.6薪酬及福利管理适用521063运营控制有效0.2132018年0需关注10216暂不关注13.7培训与发展管理适用42857运营控制有效0.2112016年以前7满意00220暂不关注14.1预算管理适用431269财务控制有效0.2142016年以前7满意00223暂不关注14.2资金管理适用531577财务控制有效0.2152016年以前7满意00224暂不关注14.3存货管理适用431269财务控制有效0.2142016年以前7可接受20427暂不关注14.4固定资产管理适用441680财务控制有效0.2162016年以前7满意00629暂不关注14.5无形资产管理适用431269财务控制有效0.2142016年以前7满意00223暂不关注14.6成本费用管理适用542089财务控制良好0.4362016年以前7满意00447适当关注14.7税务管理适用531577财务控制有效0.2152016年以前7满意00224暂不关注14.8会计核算适用521063财务控制有效0.2132016年以前7满意00222暂不关注14.9财务报告适用521063财务控制有效0.2132016年以前7满意00222暂不关注14.10财务分析适用42857财务控制有效0.2112016年以前7满意00220暂不关注14.11财务信息披露适用521063财务控制有效0.2132016年以前7满意00222暂不关注14.12关联交易适用42857财务控制有效0.2112016年以前7满意00220暂不关注14.13经营业绩管理适用531577财务控制有效0.2152018年0满意00217暂不关注14.14会计检查适用42857财务控制有效0.2112016年以前7满意00220暂不关注14.15“小金库”防控管理适用542089财务控制有效0.2182016年以前7满意00227暂不关注14.16财务档案管理适用42857财务控制有效0.211从未审计10无00223暂不关注14.17利润分配管理适用42857财务控制有效0.211从未审计10无00223暂不关注15.1信息技术战略规划管理适用521063运营控制有效0.2132016年以前7需关注10223暂不关注15.2系统开发管理适用431269运营控制有效0.2142018年0满意00216暂不关注15.3系统变更管理适用341269运营控制有效0.2142016年以前7满意00223暂不关注15.4版本发布管理适用33960运营控制有效0.2122016年以前7满意00221暂不关注资源管理机制13人力资源管理机制14财务管理机制制11采购及物流管理流程12第 2 页，共 3 页第 3 页，共 3 页。

一、基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 家庭住址：二、风险评估认知1. 您是否了解风险评估的概念？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解2. 您认为风险评估在哪些领域具有重要意义？（1）企业运营（2）项目管理（3）安全生产（4）环境保护（5）其他（请注明）：_________三、风险评估实践1. 您所在单位或组织是否进行风险评估？（1）是（2）否2. 如果您所在单位或组织进行风险评估，请回答以下问题：（1）您所在单位或组织在风险评估方面主要采用哪些方法？① 定性分析② 定量分析③ 案例分析④ 专家访谈⑤ 其他（请注明）：_________（2）您认为风险评估在您所在单位或组织中的应用效果如何？① 非常好② 较好③ 一般④ 较差⑤ 非常差（3）您认为风险评估在您所在单位或组织中的主要困难是什么？① 缺乏专业人才② 缺乏有效工具和方法③ 领导层重视程度不够④ 预算不足⑤ 其他（请注明）：_________四、风险评估建议1. 您认为我国在风险评估方面存在哪些不足？①法律法规不完善② 评估体系不健全③ 评估方法单一④ 评估人才缺乏⑤ 其他（请注明）：_________2. 您对我国风险评估的发展提出以下建议：① 加强风险评估法律法规建设② 完善风险评估体系③ 拓展评估方法④ 培养评估人才⑤ 其他（请注明）：_________3. 您认为如何提高风险评估的实用性？① 加强与企业、政府等部门的合作② 提高评估报告的可读性和实用性③ 建立风险评估信息共享平台④ 定期开展风险评估培训⑤ 其他（请注明）：_________感谢您抽出宝贵时间填写此问卷，您的意见和建议对我们改进风险评估工作具有重要意义。

我们将对您的信息严格保密，并仅用于统计分析。

祝您生活愉快！。

表1：基本信息调查1 / 222 / 22网络设备：路由器、网关、交换机等。

安全设备：防火墙、入侵检测系统、身份鉴别等。

服务器设备：大型机、小型机、服务器、工作站、台式计算机、便携计算机等。

终端设备：办公计算机、移动存储设备。

重要程度：依据被检查机构数据所有者认为资产对业务影响的重要性填写非常重要、重要、一般。

3 / 22填写说明系统软件：操作系统、系统服务、中间件、数据库管理系统、开发系统等。

应用软件：项目管理软件、网管软件、办公软件等。

4 / 22服务类型包括：1.网络服务；2.安全工程；3.灾难恢复；4.安全运维服务；5.安全应急响应；6.安全培训；7.安全咨询；8.安全风险评估；9.安全审计；10.安全研发。

岗位名称：1、数据录入员；2、软件开发员；3、桌面管理员；4、系统管理员；5、安全管理员；6、数据库管理员；7、网络管理员；8、质量管理员。

5 / 22填写说明信息系统文档类别：信息系统组织机构及管理制度、信息系统安全设计、实施、运维文档；系统开发程序文件、资料等。

6 / 227 / 221、用户分布范围栏填写全国、全省、本地区、本单位2、业务处理信息类别一栏填写：a) 国家秘密信息；b) 非密敏感信息(机构或公民的专有信息) ；c) 可公开信息3、重要程度栏填写非常重要、重要、一般4、如通过测评，请填写时间和测评机构名称。

1、网络区域主要包括：服务器域、数据存储域、网管域、数据中心域、核心交换域、涉密终端域、办公域、接入域和外联域等；2、重要程度填写非常重要、重要、一般。

8 / 22注：安全事件的类别和级别定义请参照GB/Z20986-2007《信息安全事件分类分级指南》9 / 2210 / 22表2：安全状况调查1. 安全管理机构安全组织体系是否健全，管理职责是否明确，安全管理机构岗位安全策略及管理规章制度的完善性、可行性和科学性的有关规章人员的安全和保密意识教育、安全技能培训情况，重点、敏感岗4. 系统建设管理关键资产采购时是否进行了安全性测评，对服务机构和人员的保密约束情况如何，在服务提供过程中是否采取了管控措施。

第一创业证券郑州农业东路营业部客户投资风险偏好评估调查表尊重的客户：为了便于您了解自己的投资需求,同时为了咱们能更精准地了解您的投资意向和风险经受能力，从而让理财领导帮忙您选择适合的理财产品。

第一创业证券郑州农业东路营业部为您设计了此调查表，请您认真阅读以下问题，并依照自己真实的意愿和经历选择适合的选项，公司许诺对您的个人资料保密。

（以下各题如未专门标注，均为单项选择题）姓名：签约日期：1您的年龄：A、55岁以上B、45-55岁C、30-45岁D、30岁以下2您同意的最高教育程度是？A、高中及以下B、专科C、本科D、硕士及以上3 您投资基金的目的是:A、希望长期持有，稳固增值，给自己养老B、感觉最近股市行情好，自己可不能炒股，委托专家理财C、听基金公司的宣传，有很高的收益D、周围朋友已取得专门好的收益，希望短时间内快速增值4您的投资年限：A、1年之内B、1-5年C、5-10年D、10年以上5您的证券投资资金占家庭总金融资产的比例：A、1/3以下；B、1/3至2/3；C、2/3；D、2/3以上；6您的投资体会能够被归纳为：A、有限：有过购买国债，货币型基金等保本型金融产品投资体会B、一样：具有必然的证券投资体会，需要进一步的指导C、丰硕：是一名踊跃和有体会的证券投资者，并偏向于自己作出投资决定7您的闲散资金会第一会考虑投资以下哪个品种：A、债券；B、基金；C、股票；D、期货；8您情愿选择投资期限的产品的年限为：A、半年以下B、半年-1年C、1-2年D、2年以上9 您做一项很重要的投资决策需要多长时刻:A、几个月乃至更长；B、几天；C、几个小时；D、几分钟乃至更短；10 依照您在金融、证券产品上的投资体会，请选择一项您所投资过的最高风险的金融产品：A、购买过保险、银行存款产品或债券等低风险产品；B、委托他人或专业机构投资股票类资产；C、直接投资股票或通过股票基金方式投资；D、直接投资股指期货、期权等衍生品；11您是不是有过投资失败的经历，如有蒙受的损失是多少：A、最大本金亏损5%之内B、能最大本金亏损5%-20%C、最大本金亏损20%-50%D、最大本金亏损50%以上12您对投资风险的适应程度是：A、在本金平安的情形下，投资收益必需达到我的最低要求，犹如期按期存款收益B、在本金平安或本金损失可能性极低的情形下，我情愿同意投资收益适当的波动，以便有可能取得大于同期存款的收益C、在本金平安或有较大保障的情形下，我情愿同意投资收益的波动，以便有可能取得大于同期存款的收益D、情愿承担必然风险，以平稳的方式，寻求必然的资金收益和成长性E、为取得必然的投资回报，情愿承担投资产品市值较大波动致使本金损失的风险F、以取得高投资回报为目的，情愿承担投资产品市值高波动性而致使本金大比例损失的风险13若是有人给您黑幕消息，某股票即将大涨，您会:A、哪有这么好的情形，才可不能被骗B、找出股票走势图，看是不是值得买C、用自己手头的闲钱买入一些，看看是不是真的涨D、赶快凑钱买入，等待股票暴涨14假设该股票如预期，买入后大涨，当已经上涨了20%，您会怎么做:A、全数卖掉以取得眼前利润B、卖掉部份以取得部份眼前利润C、不卖出，静等价钱的进一步上涨15假设与预期相反，买入后一直跌，当价钱下跌20%时，您会怎么做？A、为幸免更大的损失，全数卖掉B、再等等看，或许能够收回投资C、再买入，这正是投资的好机会16若是我公司提供以下投资产品咨询信息效劳，您希望取得哪几类产品信息[可多项选择]：A、国债、货币型基金B、债券型基金C、开放式基金（不包括货币型基金和债券型基金）D、股票E、股指期货、权证17 您以为为投资基金有风险吗，投资基金会亏损吗:A、有风险，有亏损的可能B、大体没有风险，即便有风险，亏损不大C、专家理财，可不能亏损18 当您购买的产品价值显现何种程度的波动时，您会显现明显的焦虑情绪：A、本金无损失，可是收益未达到预期B、显现本金损失C、本金10%之内的亏损19 当您投资的基金净值下跌的时候，您会采取什么行动:A、赎回，不投资了B、赎回，改成投资股票C、继续持有，相信会止跌D、坚持长线持有E、在大势调整时增加投资填表日期：问卷设计思路和目的1-6题属于客户大体信息调查，可从客户的年龄，受教育程度和投资金额占家庭收入比例，投资年限和目标等信息等作为背景，对客户有一个比较全面的了解和分析，而且对客户的风险偏好有初步的印象评估。