【学生基本信息表】样本填写规范

学生基本信息表
学校名称: 班级：
编号 项目名称 基础数据 编号 项目名称 基础数据
学生个人基础信息
1 姓名★ 张三（与户口本一致） 8 身份证件类型★ 1-居民身份证
2 性别★ 女（或男） 9 身份证件号 412321200201010001（与户口本一致）

3 出生日期★ 2002 01 01 （8位数字式） 10 港澳台侨外★
00-否（或香港同胞、香港同胞亲属
式）

4 出生地★ 商丘市睢阳区（如实填写） 11 政治面貌 13-群众
5 籍贯★ 河南省商丘市（写到市级即可） 12 健康状况★ 10-健康
6 民族★ 汉（或其他民族） 13 照片★
7 国籍/地区★ CHN-中国（或其他国家）
学生个人辅助信息
14 姓名拼音 Zhangsan（姓名拼音） 17 户口所在地★ 商丘市新城派出所（与户口本一致）
15 曾用名 （户口本上有就填，没有不填） 18 户口性质★ 农业户口（或非农业户口）
16 身份证件有效期 身份证上见 19 特长
学生学籍基本信息
20 学籍辅号 24 入学年月★（年/月） 200809
21 班内学号 25 入学方式★ 21-普通入学
22 年级 26 就读方式★ 2-住校
23 班级 27 学生来源 1-正常入学
学生个人联系信息
28 现住址★ 商丘市神火大道（如实填写） 32 邮政编码★
29 通信地址★ 河南省商丘市神火大道南伸段699 33 电子信箱
30 家庭地址★ （与户口本一致） 34 主页地址
31 联系电话★ 电话或手机号

学生个人扩展信息
35 是否独生子女★ 1-是（或否） 41 随班就读
36 是否受过学前教育★ 1-是（或否） 42 残疾人类型 0-无残疾
37 是否留守儿童★ 0-否（或是） 43 是否由政府购买学位
38 是否进城务工人员随迁子女★ 0-否（或是） 44 是否需要申请资助★ 否
39 是否孤儿★ 0-否（或是） 45 是否享受一补★ 否
40 是否烈士或优抚子女★ 0-否（或是）
学生上下学交通方式
46 上下学距离（公里） 48 是否需要乘坐校车 0-否
47 上下学交通方式 3-公共交通
学生家庭成员或监护人信息一
49 家庭成员或监护人姓名★ 张大山（如实填写） 55 户口所在地★ （与户口本一致）
50 关系★ 1- 父亲（如实填写） 56 联系电话★ 手机号码
51 关系说明 57 是否监护人★ 1-是（或否）
52 民族 11-满族（或其他民族） 58 身份证件类型 1-居民身份证
53 工作单位 （如实填写） 59 身份证件号 （与户口本一致）
54 现住址★ （如实填写） 60 职务 （如实填写）
学生家庭成员或监护人信息二
61 家庭成员或监护人姓名★ 李小思（如实填写） 67 户口所在地★ （与户口本一致）
62 关系★ 母亲（如实填写） 68 联系电话★ 手机号码
63 关系说明 69 是否监护人★ 1-是（或否）
64 民族 汉（或其他民族） 70 身份证件类型 1-居民身份证
65 工作单位 （如实填写） 71 身份证件号 （与户口本一致）
66 现住址★ （如实填写） 72 职务 （如实填写）
填表人： 填表日期： 审核人： 审核日期：