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不良事件原因分析及整改措施近年来，我国各行各业频繁出现各类不良事件，不仅对企业的声誉和利益造成严重影响，而且对社会的和谐稳定带来诸多不利因素。
为此，加强不良事件的原因分析及整改措施的研究具有重要意义。
本文从多角度分析不良事件的原因，并提出相应的整改措施，以期为企业和组织提供一定的借鉴和启示。
一、不良事件原因分析1. 管理不善管理不善是导致不良事件的主要原因之一。
部分企业为追求经济效益，忽视内部管理，导致规章制度不健全、管理混乱。
如员工培训不足、岗位职责不明确、工作流程不规范等，都可能引发不良事件。
2. 人为因素人为因素在不良事件中占据重要地位。
部分员工可能由于责任心不强、工作态度不端正、操作不当等原因，导致不良事件的发生。
此外，员工之间的沟通不畅、团队协作不佳等问题，也可能加剧不良事件的产生。
3. 技术问题技术问题也是导致不良事件的重要原因。
部分企业在技术研发、设备更新等方面投入不足，导致设备老化、技术落后。
同时，企业在生产过程中可能存在侥幸心理，对潜在的安全隐患视而不见，从而导致不良事件的发生。
4. 法律法规不健全法律法规的不健全也是不良事件频发的原因之一。
部分领域法律法规滞后，无法适应社会发展的需要。
此外，法律法规的执行力度不足，也为不良事件的产生提供了土壤。
5. 外部环境因素外部环境因素对不良事件的发生也有一定影响。
如市场竞争加剧、经济环境恶化等，可能导致企业生产经营困难，进而影响产品质量和服务水平。
二、整改措施1. 加强内部管理企业应加强内部管理，完善各项规章制度，明确岗位职责，优化工作流程。
同时，加大员工培训力度，提高员工综合素质，树立正确的价值观和职业道德。
2. 提升员工待遇企业应关注员工福利，提高员工待遇，激发员工的工作积极性和责任感。
同时，加强企业文化建设，提升员工的归属感和团队凝聚力。
3. 加大技术投入企业应重视技术研发，加大设备投入，定期检查和维护设备，确保生产安全。
同时，鼓励创新，提升企业的核心竞争力。
给药错误不良事件分析及整改措施范文十篇分析1：药物给予错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士误将药物A给予了患者，但是该患者实际上应该接收药物B。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的标签，导致错误给予了药物A。
2. 医院没有实施严格的药物管理制度，监督责任不明确。
整改措施：1. 加强药物管理培训，提高护士的药物使用技能和责任意识。
2. 强化护士对药物标签的核对，确保给予正确的药物。
3. 建立药物管理制度，明确每个环节的责任，并加强监督和管理。
4. 引入药物管理软件，提高药物配发的准确性和可追溯性。
5. 加强患者的药物教育，提醒患者核对药物和用法。
分析2：剂量错误事件错误事件情况：在给药过程中，护士给予了患者较高剂量的药物，超出了推荐剂量。
事件原因分析：1. 护士没有仔细核对药物的剂量，导致错误给予了较高剂量的药物。
2. 护士缺乏对剂量计算的准确理解。
整改措施：1. 加强药物剂量计算培训，提高护士的计算能力和责任意识。
2. 引入智能药物管理系统，通过计算机自动计算药物剂量，减少人为错误。
3. 建立剂量核对制度，确保每一次给药前都有其他护士进行核对。
4. 加强护士之间的沟通和协作，提高对剂量的共识。
5. 强调患者的个体差异性，给药前仔细评估患者的情况，调整剂量。
分析3：给药时机错误事件错误事件情况：护士在给药时机上发生错误，给药时间与医嘱不符。
事件原因分析：1. 护士对医嘱的时间要求不清楚，导致错误给药时机。
2. 医嘱在传达过程中出现了信息传递错误。
整改措施：1. 强调护士对医嘱的仔细阅读，确保了解医嘱的所有要求。
2. 建立明确的医嘱传达流程，确保医嘱的准确传递给相关人员。
3. 引入电子医疗记录系统，提供对医嘱的准确时间记录和提醒。
4. 强调护士的责任感和时间管理能力，确保按时给药。
5. 定期进行给药时机错误的检查和整改，保持给药时机的准确性。
分析4：配伍错误事件错误事件情况：在药物配伍过程中，由于护士的错误操作，导致发生了药物不良反应。
给药错误不良事件分析及整改措施范文(通用)药品错误不良事件分析及整改措施一、事件描述某医院2019年发生了一起因给药错误导致的不良事件。
患者李女士因突发感冒前往该医院就诊，医生诊断为普通感冒后开具了感冒药方。
在护士给药时发生了混淆药物的错误，护士将另一位病人的感冒药物给了李女士。
李女士服用后出现了严重的过敏反应，导致了呼吸困难、皮肤严重瘙痒等症状，幸亏及时处理，未造成生命危险。
二、事件分析1. 人为因素：护士混淆药物是导致此次事件的主要原因之一。
护士忙碌时，往往精神容易紧张，容易出现疏忽的情况。
此次事件中，护士并未仔细核对药物的名称和剂量，导致了错误的给药。
2. 病人识别错误：护士给药时没有充分核对病人的身份，未使用多种识别手段，如问询姓名、住院号、身份证号等信息，就开始了给药，导致了病人识别错误。
3. 信息传递不畅：医生开具的药方在传递给护士时出现了错误，导致护士错误地将另一病人的药物给了李女士。
医生在书写药方时可能存在字迹不清晰、剂量标注错误等问题。
护士在接收药方时可能没有认真核对药物的名称和剂量。
三、整改措施1. 强化人员培训：医院应加强护士的培训，提高其核对药物的意识和能力。
培训内容包括正确识别药物、核对病人身份、检查药物标签等。
培训不仅应包括理论知识的传授，还应包括实操训练，让护士在模拟情境中进行核对药物的操作，以提高其反应能力和准确性。
2. 引入科技手段：医院可引入电子病历系统，在医生开药时通过电子系统自动生成药方，避免了手写药方中可能出现的错误。
同时，在传递药方给护士时，也可通过电子系统直接传递，避免了信息传递不畅产生的错误。
3. 强化病人识别：医院应采取多种手段核对病人身份，如询问姓名、住院号、身份证号等信息。
同时，应在病人身上标注正确的姓名和住院号，以避免人工识别错误。
4. 药品标识清晰：医院应加强药品标签规范，确保药物的名称和剂量清晰可辨。
护士在给药前应认真核对药物标签，以确保给药无误。
护理不良事件报告范文及整改措施示例文章篇一：《护理不良事件报告及整改措施》我今天想和大家说说医院里的护理不良事件呢。
这事儿可太重要啦，就像一艘船在海上航行，护理工作就像是掌舵的，要是出了不良事件，那就好比船偏离了航线，可能会有大麻烦。
我有个亲戚生病住院了，我去看他的时候就发现了一些护理方面的小问题。
有一次啊，护士来给隔壁床的病人打针，结果找了半天血管都没找对，把那个病人疼得直咧嘴。
这就是一个护理不良事件呀。
护士姐姐当时脸都红了，她也很不好意思，一直跟病人道歉呢。
病人虽然嘴上说着没事儿没事儿，但我能看出来他心里还是有点不舒服的。
那到底啥是护理不良事件呢？简单说就是在护理过程中出现的那些不好的事儿，像打错针啦、发错药啦、病人摔倒啦，这些可都算呢。
这就像我们做数学题，本来按照正确的步骤就能得出正确答案，可要是中间某个步骤做错了，那结果肯定就不对啦。
我们医院的护士阿姨就跟我说过一个真实的例子。
有个老奶奶，她的药应该是一天吃三次，每次吃两粒。
结果护士不小心在记录的时候写错了，写成了一天吃两次，每次吃三粒。
还好啊，后来另一个护士在核对的时候发现了这个错误。
要是没发现呢，老奶奶吃错药了可咋办呀？这就像厨师做菜，本来该放一勺盐，结果放了两勺，那菜的味道肯定不对，而且可能还会吃坏肚子呢。
那发现了护理不良事件，就得写报告呀。
这个报告可不能随便写写，得详细得很呢。
比如说要写清楚这个事件发生的时间、地点、当事人是谁。
就像写故事一样，要把这些基本的信息都交代清楚。
像刚刚说的那个打针没找对血管的事儿，报告里就得写清楚是在哪个病房、几点发生的，是哪位护士做的。
还要写清楚事情的经过呢。
是怎么一步一步发展到这个不良事件的。
就像搭积木，一块一块地把这个事情的过程搭起来。
比如说护士姐姐可能是因为当时病房里太吵了，有点分心，所以才没找对血管。
这就得在报告里写明白。
那写完了报告，最重要的就是整改措施啦。
这整改措施就像是给破了个洞的船补上那个洞一样，得让护理工作重新走上正轨。
《不良事件分析、讨论、持续改进》事件类别事件时间、过程改进措施及建议配换药（及时性、准确性）1、xx年5月25日22床病人手术当日有医嘱5%gs500ml+kcl10ml+胰岛素8uivdrip，换液体时责任护士发现没有加药者签名，经询问才知道kcl10ml已加，胰岛素未加药。
2、xx年7月14日摆药时错把多西紫杉醇摆成紫杉醇，查对时发现。
1、加强责任心。
2、特殊药物、非常规剂量在输液卡上做标记。
3、严格执行“三查八对”制度，尤其是操作后查对。
4、认真执行操作规范，加药后及时签名。
发放口服药（及时性、准确性）1、xx年6月20日64床出院带药发给34床病人。
1、改进工作流程，出院带药打出院带药清单，按清单给病人发药。
2、认真执行“三查八对”输液（及时性、准确性、部位外渗）1、xx年5月13日为病人输液时未挂巡视单，病人主观反映少输一瓶液体，值班护士未做任何求证核实，就根据病人意见补输一瓶，经核实确定病人确实多输了一瓶。
护士不考虑后果又去找病人及家属理论。
2、xx年6月1日输液过程中发生药液外渗，面积5×7cm无坏死。
3、xx年7月6日7月4日57床王某医嘱5%gns250ml、欣维2.0ivdripqd，值班护士微机录入5%gs250ml、欣维2.0，打印输液单错误执行2天，7月6日大对医嘱时发现，及时纠正。
4、xx年7月10日24床病人医嘱甘露醇q6h，9：00-15：00-21：00-3：00实际到10：10分更换第二代液体时才给病人输上。
5、xx年7月20日患者输液拔针后，发现还有一瓶液体（ns100ml+先舒4.5）未输，患者未能得到及时治疗。
6、张某常规输液10%gs50ml+多索茶碱60mg未输即拔针，给病人家属耐心解释后重新穿刺。
7、xx年7月24日1床病人换瓶，实习护士错把第二日常规液体甘露醇换上，患者家属发现，护士及时更换当日液体，20%甘露醇滴入约3ml，患者无不良反应。
手术安全不良事件讨论记录范文一、观察与了解在医疗事故调查中，手术安全不良事件一直是备受关注的焦点，因为手术是患者接受治疗最危险的环节之一。
在手术中，患者可能会面临严重的并发症甚至生命危险，而手术安全不良事件正是与这些风险直接相关的。
因此，对手术安全不良事件进行及时并认真的讨论，对提高医疗质量、降低医疗事故的发生具有非常重要的意义。
二、事件分析1.问题描述手术安全不良事件是指在手术过程中由于医疗人员的疏忽、操作不当或者系统性的问题导致的患者安全风险。
这些事件可能包括手术部位错误、手术器械残留、手术感染、术后并发症等。
这些不良事件可能导致患者受伤，甚至死亡，给患者带来严重的身体和心理损害。
2.事件原因手术安全不良事件的原因可能是多方面的。
首先，医疗机构的管理和规章制度可能存在缺陷，导致医务人员在手术过程中操作不当。
其次，医务人员的专业水平、工作态度、协作能力等也可能会影响手术的安全性。
最后，患者本身的健康状况、疾病情况等也会对手术的安全性产生影响。
3.改进建议针对手术安全不良事件，我们需要从多个方面进行改进。
首先，医疗机构应加强对手术安全的管理，完善规章制度，加强对医务人员的培训和监督，提高他们的工作质量和效率。
其次，医务人员应加强自身的专业能力和责任心，严格按照操作规程进行手术操作，保证手术的安全性。
最后，患者和家属也应加强对手术的了解和关注，积极配合医务人员的工作，促进手术的顺利进行。
三、案例分析以肝脏手术为例，详细分析一起手术安全不良事件：1.事件描述患者XX因肝脏疾病需要进行手术治疗。
手术前，医务人员没有充分了解患者的病史和身体状况，导致手术过程中出现并发症，患者的生命受到威胁。
2.事件原因首先，医务人员对患者的病史和身体状况了解不够充分，导致手术操作不当；其次，手术中医务人员缺乏有效的沟通和协作，导致对患者的监测和护理不到位；最后，患者本身的病情也可能导致手术不良事件的发生。
3.改进建议在肝脏手术中，我们应该加强对患者的全面评估和了解，制定个性化的手术方案；加强医务人员之间的沟通和协作，提高手术的安全性；加强对术后并发症的监测和护理，降低患者的风险。
发错药不良事件分析及整改措施(通用6篇)第1篇: 发错药不良事件分析及整改措施 1.与人相关的因素1.1护士的护龄有研究报道0～1年工作经验的护士给药错误的发生率最高[2] 。
同时，有研究显示护龄在3年以下的护士给药错误发生率为69.0%，3～5年为23.1%，5年以上为7.9%[1] 。
1.2护理人员数量Kourosh 等[3] 研究发现病人与护士的比例高、护士工作量增加，超负荷劳累是影响给药错误发生率的最重要因素，导致的给药错误发生率分别为57.3%、51.1%、40.4%，由于护理人力资源的短缺，护士为了满足患者的需要和完成工作，有可能省略步骤、走捷径或偏离工作标准，而护士人均分管患者过多、患者床位周转快、调床频繁会造成护士对所分管患者的基本信息了解不足。
1.3患者的年龄随着患者年龄的增加，护理给药错误的发生也呈上升趋势[2]。
这可能与部分高龄患者随着年龄的增加，听力语言能力有所下降，认知能力减弱有关。
此外，儿童由于沟通能力有限，他们在表达自己的需求方面存在困难，所以遇到给药错误的风险很高。
2. 与环境相关的因素2.1工作时间段交接班时间段是护理给药事件差错的高发时间段，交接班时间段正处于前后班次的衔接时段，既要延续前一班次交代下来的工作，又要接纳新的工作任务，与此同时，交接班给药物执行过程带来了工作环境和人为因素的干扰[ 2]。
此外，研究发现给药错误主要发生在工作日，在7时至15时之间发生率为52.0%，在周末的发生率为20.6% [ 4] 。
2.2重症监护室重症监护室是导致护理给药错误事件的危险因素，可能与其收治的患者病情重、常伴意识障碍、无家属陪护、无法主动参与药物安全核查相关[ 2]。
此外，拥挤和嘈杂的环境是导致用药差错的最常见原因。
研究结果显示，危重病人数量多、拥挤嘈杂环境给药错误的发生率分别为42.7%、32% [ 3] 。
3. 与沟通相关的因素3.1书面沟通书面沟通有关的给药错误涉及关于仿制药和商标名混淆的细节以及对标签和参考材料的担忧，最常见的与书面沟通不良是病历记录的问题（17.9%），其中包括卫生专业人员没有检查记录在案的过敏反应，配发产品的标签有时有不正确的细节记录。
给药错误不良事件分析及整改措施范文(精选篇)给药错误是医疗工作中常见的不良事件之一，严重情况下可能会对患者的健康造成严重影响甚至致命。
本文将对一起给药错误不良事件进行分析，并提出相应的整改措施。
一、事件回顾某医院产科病房，某患者因生产需要被医生开具了一份药物医嘱，医嘱上写明了需给予孕妇静脉注射头孢菌素，剂量为1.5g。
然而，在执行过程中，护士错误地给予了患者1.5mg的头孢菌素。
二、事件分析1.护士专业知识不足：护士在给药时对药物剂量的单位mg和g混淆，显示她对药物的知识和药学计算能力有误差。
2.医嘱写法不明确：医嘱中标注的药物剂量单位过小可能会引起护士的误解，应当标注更明确的单位。
3.医疗环境因素：繁忙的工作环境和多任务的处理压力可能导致医护人员在执行医嘱过程中出现疏忽。
三、事件后果由于该患者给药错误，出院后出现了感染症状，需要进一步的治疗，导致患者的康复时间延长，并对患者的生活造成不便。
四、整改措施1.改进护士药学知识：医院要加强对护士的培训和继续教育，提高其对常见药物的了解和计算能力，确保给药准确无误。
2.医嘱书写规范化：医院应当制定明确的医嘱书写规范，规定药物名称、剂量、单位等明确标示，并在医嘱核对环节加强护士的培训，以降低护士的错误率。
3.改善工作环境：医院应当提供适当的工作环境，减轻医护人员的工作压力，合理分配工作任务，避免因工作疏忽导致的医疗错误发生。
4.加强事件管理和沟通：医院要建立健全的事件上报与管理机制，及时记录和分析事件发生的原因，对类似事件进行汇总和归纳，制定相应的改进措施，并及时与相关人员进行沟通和反馈。
五、预防措施1.实施双核对制度：在执行药物医嘱过程中，医护人员应当进行双核对，确保药物的名称、剂量和给药方式等信息的准确性和一致性。
2.提高医护人员的风险意识：医护人员应当时刻保持对不良事件的警惕性，对于患者的医嘱执行过程中出现的异常情况，应当立即停止并及时上报。
3.加强药物计算的培训和考核：医院应当定期组织药物计算的培训和考核，提高医护人员的计算能力和错误识别能力。
不良事件原因分析及整改措施在一个医院的急诊科，一起不良事件引起了大家的关注。
事情发生在一个忙碌的晚上，医生因为人手不足，没有及时给一位重症患者进行救治，导致了不幸的结果。
这件事情不仅让患者家庭承受了巨大的痛苦，也让整个医务团队陷入了深深的自责和反思之中。
我们今天就来分析这起不良事件的原因，并提出整改措施，希望能够从中吸取教训，避免类似事件再次发生。
一、事件回顾与影响1.1 事件经过那晚，急诊科的情况非常紧张。
医院正处于流感高峰期，很多患者蜂拥而至。
医护人员虽然努力工作，但在处理多个急救案例时，信息传递不够及时，导致一位心脏病患者的救治被延误。
最终，这位患者在等待过程中出现了心脏骤停，尽管医生们迅速进行了抢救，但结果依然不尽人意。
1.2 事件影响这起事件的影响不仅限于患者的家庭。
整个医疗团队都感到深深的挫败，许多医护人员开始怀疑自己的能力和职业选择。
而医院的管理层也意识到，必须对这种情况进行深入的反思和改进。
大家心中都有一种无形的压力，希望能够找到解决问题的方法。
二、原因分析2.1 人力资源不足首先，人力资源的不足是导致此次事件的重要原因。
那天医院的急诊科只有几名医生值班，面对潮水般涌来的患者，他们几乎无能为力。
医护人员的负担加重，不仅影响了他们的工作效率，也使得他们在关键时刻难以做出最佳判断。
2.2 信息传递不畅其次，信息传递的不畅也加剧了事件的严重性。
在急救现场，患者信息需要迅速而准确地传达给相关医护人员。
然而，由于工作节奏快，沟通渠道不够明确，导致了对患者病情的错误判断和延误处理。
这种信息的滞后，使得医护人员无法及时了解患者的真实状况。
2.3 缺乏应急预案最后，医院在面对突发事件时，缺乏有效的应急预案。
在急诊科高峰期，没有制定详细的优先级和分流方案，导致医生在面对不同患者时无法迅速做出反应。
这样的应对措施不够完善，直接影响了患者的救治效果。
三、整改措施3.1 增加人力资源针对人力资源不足的问题，医院需要增加急诊科的医生和护士人数，尤其是在流感高峰期。
汉滨区第二医院
护理不良事件讨论登记本
科室：外科一病区
日期： 2017年
汉滨区第二医院医疗安全（不良）事件报告表
* 报告日期： 年 月 日 时 分 * 事件发生日期： 年 月 日
时 分
A.患者资料*
1.姓名： 2.性别：□男 □女 3.年龄： 4.住院号： 5.诊疗时间： 年 月 日
时 分
6.临床诊断：
7.在场相关人员或相关科室：
B.不良事件情况*
8.事件发生场所：□急诊 □门诊 □住院部 □医技部门 □行政后勤部门 □其它
9.不良后果：□无 □有（请写出）
10.事件经过（可另加附页）：
C.不良事件类别（在□内打“√”）*
□信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头与书面）、其它传递方式错误 □治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 □方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等 □营养与饮食事件：如饮食类别错
误、未按医嘱用餐或禁食等
□物品运送事件：如延迟、遗忘、丢
失、破损、未按急需急送、品种规格错误
等
□放射安全事件：如放射线泄露、放
射性物品丢失、未行防护、误照射等
□诊疗记录事件：包括诊疗记录丢
□药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 □输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 □设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件 □导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等 □医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等 □基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、
无资质人员书写记录等
□知情同意事件：如知情告知不准
确、未行知情告知、未告知先签字同意、
告知与书面记录不一致、未行签字同意等
□非预期事件：非预期重返ICU或延
长住院时间
□医疗安全事件：包括针刺、锐器刺
伤、接触化疗药、传染病等导致伤害的不
良事件
□不作为事件：医疗护理工作中已发
现问题，但未及时处理及汇报，导致的不
良后果加重等事件
□其它事件：非上列之异常事件
D.不良事件的等级
□I级事件 □II级事件 □III级事件 □IV级事件
E.事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：
F.不良事件评价（主管部门填写）
主管部门意见陈述：
G.持续改进措施（主管部门或医疗质量管理委员会填写）
H.选择性填写项目（I、II级事件必填*，III、IV级事件建议填写）
当事人的类别：本院□ 进修人员□ 学生□ 其他□
当事人职称： 高级□ 中级□ 初级□ 士级□
其他□
报 告 人： 医师□ 技师□ 护理人员□ 行政工勤人员□
其他□
报告人签名： 科室： 联系人员： Emial:
1.不良事件定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过
程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗
事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括预
防的和不可预防的两种。
2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告
的范围。
3.I级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能
丧失。
4.II级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的
病人机体与功能损害。
5.III级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成
任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
6.IV级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。
7.*为必填项
不良事件讨论整改记录
讨论题目：导管脱落
时间： 地点 外科一病区医师办公室
参加人： 吕甲林科主任、宋莉娟护士长及全科医护人员
事由经过：2017年3月28日15时50分责任护士与小夜班护士床头交接查看该病人腹腔
引流管在位通畅。导管脱落风险评分7分，有巡视卡，脱管标示，宣教单有家属签字，于
16:08分陈小康查看该病人，掀开被褥发现病人腹腔引流管完全脱出，缝合线在腹腔引流
管上，切口敷料干燥未脱落，病人不知晓导管已脱。查切口无出血，下腹部和麦氏点压痛。
讨论情况：1.加强巡视。2.有导管的病人一定要告知防脱管措施。3.加强宣教，病人了解
置管意义。4.妥善固定导管，在导管未拔除前病人上厕所责任护士或值班护士协助病人。
5.导管外标记置入或外露长度。
汇总分析：考虑造成本次脱管原因有：1.患者手活动时导致脱落。2.固定不妥，自行脱落。
3.脱管注意事项宣教不到位。
处理意见：1.加强学习。2.集体讨论防范措施做到人人知晓，人人会做。
整改及防范措施：1.有导管的病人责任护士或值班护士加强巡视，加强宣教，告知病人如
下床活动，由责任护士或值班护士协助；2.每次巡视时应检查导管外露大长度；3.护士长
加强监管力度，对健康宣教进行有效性评价。
整改评价：本次脱管事件未给患者造成不适，应引以为戒，加强学习，加大监管力度。
