胺碘酮临床应用的历史和现状_李庚山

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能否降低合并有左室 功能损 害的心 肌梗死后 患者的 总死 亡 率 、心脏性死亡及心律失常死亡 。 入 选对象为 心肌梗 死后 5 ～ 21 天 , 左室射血 分数 ( LVEF)≤0 . 40 的 患者 , 共 1 486 例 。 随机分为胺碘酮组和安慰剂组 , 各 743 例 , 胺碘酮 用法为 800 mg/ d 、14 天 , 继之 400 mg/ d 、14 天 , 然后 200 mg/ d 维持 。 2 年 后结果 显 示 胺 碘 酮 治 疗 组 心 律 失 常 死 亡 降 低 35 %, P = 0. 05 。 但总的死亡率没有明显差异 。 4. 3. 3 CAMIAT( 加拿大 胺碘酮心肌梗死心律失常研究)[ 14] 研究对象为心肌梗死 后 6 ～ 45 天伴频 发或 反复发 作的 室 早患者 , 共 1 202 例 。 随 机分为 胺碘酮 组 606 例和安 慰剂 组 596 例 。 胺 碘酮负荷 量 10 mg/ kg , 持 续两周 , 逐渐减 量至 200 mg/ d 。 随访 2 年 , 结果显示胺碘酮能显著降低室颤及心律 失 常死亡的危险( 48 . 5 %, P = 0 . 016), 但未 能证 明降低 总死 亡 率。 根据以上的几项结果 , 我们认为对心肌梗死后反复发 作 室性心律失常患者 , 应考虑 使用 胺碘酮 治疗 , 至少 在 2 年 内 能减少心律失常事件 的发生 。 胺碘酮 对总死 亡率的 影响 以 及更长时间应用的疗效 , 还需更多的资料才能评价 。 4. 4 心力衰竭后心律失常 胺碘酮没有或仅有轻度的负性肌力作用 , 同时其致心 律 失常作用极低 , 理 论上 对心 力衰 竭后 心律 失 常应 有较 好 疗 效 。 1987 年 Cleland 第一个报道了胺 碘酮在心力衰竭患 者中 能显著降低复杂室性心律失 常的发生 [ 15] 。 此后的 两项研 究 试验支持此推论 。 4. 4. 1 GESICA ( Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuffi16] ciencia Cardiaca en Argentina)[ 为第一 个胺 碘酮用 于心 力
作者单位 : 武汉大学人民医院心内科( 湖北武汉 430060) 作者简介 : 李庚山( 1932 — ) , 男( 汉族) , 湖北 云梦人 , 教授 , 博 士生导 师 , 医学硕士 , 从事心血管内科的临床与基础研究 。
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常包括房性 、房 室交界性 、室性 和预激 综合征 所伴发 的心 律 失常均有较好疗效 。 对 难治性 心律失 常以及 器质性 心脏 病 合并的心律失 常 , 胺碘 酮的 作用 更优 于其 他 抗心 律失 常 药
中国心脏起搏与心电 生理杂志 2001 年第 15 卷第 5 期

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·专题笔谈·
胺碘酮临床应用的历史和现状
李庚山
2 文献标识码 A 文章编号 1007 — 2659( 2001) 05 — 0291 — 04 中图分类号 R972 + . 近年来 , 抗心律失 常的药 物治疗 少有进 展 , 值 得一 提的 可能仅有在临床上应用已有二 十余年 的胺碘 酮 。 90 年 代初 美国发表心律 失常 抑制 试验 ( CAST) 结 果 后 , 人们 对胺 碘酮 进行了再认识和再评价 。 目前 , 胺碘酮已成为临床上 治疗心 律失常的主要药物之一 。 温故而知新 , 回顾胺碘酮临 床应用 历程 , 有利于我们总结经验 , 指导临床 , 不断创新 。 1 历史回顾 胺碘酮最早于 1961 年由 Labze 实验室 合成 。 最初 是作 为冠状动脉 扩张剂 问世 。 70 年 代 Singh 研究 发现 了其 电生 理作用机 制 。 1976 年 Rosenbaum 率先 将其 运用 于抗 心 律失 常的治疗 , 在他的 报道中 , 每 日口服胺 碘酮 200 ～ 600 mg , 对 室性早搏( 简称室早) 的有效率为 85 %, 对室 性心动 过速( 简 称室速) 的有效率为 77 %
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胺碘酮临床应用的历史和现状 年后胺碘酮组为 53 %、常规治疗 组为 40 %; 因持续 性室性 心 律失常 而入选 的患者 中 , 2 年后 存活率 胺碘酮 组为 78 %、常 规治 疗组 为 52 %; 6 年后 胺 碘 酮组 为 41 %、 常规 治 疗 组 为 20 %。 4. 3 心肌梗死后心律失常 CAST 结果显示 , Ⅰ 类药物 虽能 减少心 肌梗 死后 心律 失 常 , 但不能预防猝死 , 反而增加 总死 亡率和 心脏 性死亡 。 自 此以后 , 大量的临床试验均把总的死亡率作为一项重要的 观 察指标 。 几个大规模 、多中心临床试验结果应该可以给我 们 一些启示 。
[ 12] 4. 3. 1 BASIS( 巴塞 尔梗死存 活者抗 心律失 常药物 研究)
评估了心肌梗死后 持续性 无症状 的复杂室 性心律 失常 患 者中预防性 应用 不同 抗心 律失 常治 疗的 疗效 。 312 例心 肌 梗死后 Lown' s Ⅲ ～ Ⅳ b 级心律失常患者 , 100 例接受个体 化 治疗( 主要为 Ⅰ 类 抗心律 失常 药物), 98 例 接受 低剂 量胺 碘 酮治疗( 维持量 200 mg/ d ), 114 例不接受抗心 律失常药物 治 疗 。 随访 1 年后 , 与未治 疗组 相比 , 胺碘 酮能 显著降 低总 死 亡率( 61 %, P = 0 . 048) 和 心律 失 常事 件发 生 率( 66 %, P = 0. 024 ), 与个体化治 疗组相 比 , 胺碘酮 降低 总死 亡率 和心 律 失常事件发生率约 50 %。
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依赖性 , 即在快 速心率时胺 碘酮虽 可使动 作电 位时程 延长 , 但其诱发 TdP 的机会却 较小 [ 3] 。 其机制 在于 胺碘酮 延长 心 房和心室的 APD , 但 对浦 氏纤 维和 室壁 中层 M 细胞 的作 用 相对较小 , 因此胺碘酮在 抑制 复极 钾电流 时能 均匀延 长 QT 间期 , 降低 QT 离散度 , 遂 TdP 罕见 。 此外 , 胺 碘酮还 可阻 滞 Ikur 和 Ik1 。 ③阻滞 L 型钙通道( ICa-L), 抑制早期 后除极和延 迟 后除极 。 综合上述作 用 , 胺碘 酮可 抑 制窦 房结 和 房室 结的 自 律 性 , 减慢心房 、房室 结和 房室 旁道 的传 导 , 使心 室的 APD 和 有效不 应期( ERP) 延 长 , 旁 道前向 及逆向 ERP 延长 , 在体 表 心电图上表现为 PR 及 RP 间期延 长[ 4] 。 对 QRS 波的影响 呈 频率依赖性 , 即在心率快时 APD 和 ERP 延长明显 , 心率慢 时 对 APD 和 ERP 的影响较小 。 体 表心 电图上 QT 间期 可较 原 来延长 30 %。 胺碘酮还可非竞争性阻断 α受体和 β 受体 [ 3] , 扩张冠 状 动脉增加其血供 , 扩张外周动脉降低外周阻力 , 降 低血压 , 减 少心肌氧耗 , 而对心排出量无明显影响 。 以上作用是胺碘 酮 最初作为抗心绞痛药物而用于临床的原 因 。 胺碘酮静脉用药与口服制剂有很大差别 , 主要在于静 脉 制剂推注后首先不表现为 Ⅲ 类抗心律失常药物的 作用 , 而 只 有 Ⅰ 类药物的频率依赖性钠通道阻滞作用 , Ⅱ 类药物的抗 肾 上腺素能作用以及 Ⅳ 类药物 的钙通 道阻滞 作用 。 体 表心 电 图上可无 PR 间期 、QT 间期延长的表现 。 3 药代动力学 胺碘酮药代动力学 的最大特 点是负 荷期 和半衰 期长 且 个体差异大 。 口服吸收缓慢 , 血浆达峰时间为 2 ～ 10 h ; 生物 利用度为 22 % ～ 85 %, 平 均为 50 %; 血浆 有 效浓 度 为 1 ～ 3 μ g/ ml , 半衰期为 13 ～ 30 天 。 服用 后 胺碘 酮广 泛分 布 于肺 、 肝和脂肪组织中 , 主要通过肝脏代谢 , 经胆汁排泄 , 部分可 入 肝脏再循环 , 排泄缓慢 [ 3] 。 胺 碘酮几 乎不 经肾脏 排泄 , 所 以 可用于肾功能衰竭患者 , 且不需减量 。 血液透析也不是胺 碘 酮使用的禁忌证 。 胺碘酮能通过胎盘屏障 , 母乳中也可发 现 胺碘酮及其代谢产物 。 4 临床应用 胺碘酮作为一个广谱的抗心律失常药物 , 对多种心律 失
[ 13] 4. 3. 2 EMIAT( 欧洲心肌梗死胺碘酮 研究) 验证胺碘 酮
报道的 110 例房颤 或房扑病人 的研
究结果中 , 慢性 房 颤 53 例 、阵 发性 房 颤 57 例 , 胺 碘 酮用 量 268 ±100 mg/ d , 随访 1 , 3 , 5 年后 , 慢性房颤组有 95 %, 90 %和 82 %的 患者维 持 窦 性 心 律 , 阵 发 性 房 颤 组 为 80 %, 57 % 和 43 %, 总的有效 率 在 1 , 3 , 5 年 内 分别 为 87 %, 70 %和 55 %。 CTAF( Canadian Trial of AF) 比较了 胺碘酮 和传统 药物对 房颤 复律后窦性心律维持的疗效和安全性 [ 8] , 将 403 例患 者分为 胺碘酮组( 200 mg/ d) 和常规治疗 组( 索他洛尔 239 mg/ d 或普 罗帕酮 544 mg/ d), 1 年 内胺 碘酮 组有 3/ 4 患 者 维持 窦 性心 律 , 而对照组不到 50 %; 因 疗效差 而中 断治疗 的比 例为 8 % 和 27 %, 因 不良反应而中断治疗的比例为 16 %和 10 %。 胺碘酮在房颤的药物治疗中具有较大优势 , 它不 仅可较 好地维持窦 性心 律 , 而且 对心 功能 不全 和心 肌 缺血 患 者来 说 , 胺碘酮较其他抗心 律失常 药物更 为安全 , 副作 用相 对较 小 , 且能有效控制运动和休息时的心室率 。 4. 2 室性心动过速和心室颤动 自 70 年代报道胺 碘酮 对控制 室早 有效 以后 , 很多 临床 报告都证实胺碘酮对各种室性心律失常 , 特别是难治 性心律 失常 有 效 。 1995 年 Scheinman 等