嗜铬细胞瘤的外科治疗和手术方法

肾上腺嗜铬细胞瘤手术治疗好吗
文章导读
肾上腺嗜铬细胞瘤手术治疗是最有效的一种方法，但是需要患者了解的是这种
手术治疗具有一定的危险性，手术过程当中可能会对肿瘤挤压造成血压波动，或者引起
大出血。

1、手术切除嗜铬细胞瘤是最有效的治疗方法，但手术有一定的危险性。

麻醉和手术当
中对肿瘤的挤压，极易造成血压波动；肿瘤血运丰富，与大的血管贴近，容易引起大量出血。

因此，术前、术中及术后的正确处理极为重要。

嗜铬细胞瘤患者，由于较高的儿茶酚
胺的分泌，使血管长期处于收缩状态，血压虽高，但血容量往往不足。

因此术前应予足够
疗程的药物准备，达到舒张血管，降低血压，扩充血容量的目的。

2、目前多彩用α肾上腺素能受体阻滞剂酚苄用（phenoybenzamine），剂量10～
20mg，每日2～3次，用2～6周。

β肾上腺素能受体阻滞剂心得安10mg，每日2～3次，术前服1周左右，可防止手术中出现心动过速和心律紊乱。

嗜铬细胞瘤患者手术其麻醉如何选择以及术中管理要点是什么【术语与解答】嗜铬细胞瘤最为有效的治疗手段是手术切除，但肿瘤切除前的显著性高血压，乃至高血压危象与肿瘤切除后的循环功能虚脱(严重低血压或休克)则是麻醉术中的最大风险，前者需要有效控制及拮抗内源性儿茶酚胺的过度分泌，后者则需要采用外源性儿茶酚胺类药物以维持血流动力学稳定与快速补充血容量。

此外，肿瘤切除后体内儿茶酚胺突然减少而激发胰岛素分泌增高所导致的血糖下降，也需要及时给予纠正，以避免低血糖性生理紊乱。

【麻醉与实践】根据嗜铬细胞瘤的病理生理性特点其麻醉与术中管理如下:1. 手术前准备①积极控制高血压:术前适当控制高血压可减少麻醉术中血流动力学剧烈波动，还可降低麻醉与手术风险，并提高患者安全。

现今临床上仍常规选用长效α-受体阻滞药酚苄明(如口服用量10～30mg/次，每日三次)，一般血压控制后需稳定3～5天，由于用药后血管收缩现象消失，易产生体位性低血压，故应同时纠正血容量不足。

而短效酚妥拉明则用于其诊断和控制突发性高血压或危象，如酚妥拉明1～5mg缓慢静脉注射或根据血压变化调节输注速度(如50～300μg/min输注)。

此外，β-受体阻滞剂(如普萘洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔)则主要用于控制心律失常和心动过速等，但应用时必须先使用α-受体阻滞剂1～3天，当应用α-受体阻滞剂后机体β-受体兴奋而致心动过速及心肌收缩性增强且心肌耗氧量增加时，再使用β-受体阻滞剂，不宜在未使用α-受体阻滞剂的情况下单独应用β-受体阻滞剂，否则可能导致严重的肺水肿、心力衰竭或诱发高血压危象。

临床将α、β-受体阻滞剂前后应用相互搭配则能调控心血管功能的相对平衡与稳定;②适宜补充血容量:嗜铬细胞瘤主要分泌去甲肾上腺素为主，长期的血压升高导致的外周血管收缩，既使循环血容量减少且血液浓缩，又使机体血细胞比容及血红蛋白相对增加，故在应用长效α-受体阻滞药酚苄明控制血管过度收缩期间，其循环血量可明显不足，务必及时补充血容量，晶体溶液仅能短时间维持血容量，胶体溶液扩容效果更佳，以便为麻醉和手术的平稳、顺利创造条件。

嗜铬细胞瘤的病因治疗与预防嗜铬细胞瘤是由嗜铬细胞形成的肿瘤。

肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生在从颈动脉到盆腔的任何部位。

可导致血压异常（常表现为高血压）和代谢紊乱综合征。

有些患者可能会因长期高血压而导致严重的心脏、大脑和肾脏损伤或严重的突然高血压而危及生命。

然而，如果能及时、早期地诊断和治疗，这也是一种可治愈的继发性高血压疾病。

嗜铬细胞瘤在高血压患者中的发病率为0.05%～0.2%发病高峰为20～50岁。

嗜铬细胞瘤占肾上腺的80%%～90%，多为一侧性；肾上腺外肿瘤主要位于腹膜外和腹主动脉旁。

多良性，恶性占10%%..像大多数肿瘤一样，散发性嗜铬细胞瘤的病因尚不清楚。

家族性嗜铬细胞瘤与遗传有关。

本病以20～大多数40岁的中青年患者几乎等于男性和女性。

其主要症状是高血压和基础代谢的变化：高血压可以是阵发性的、持续的或持续的高血压阵发性的。

持续的人通常有头晕、头痛、胸闷、胸痛、心跳心悸、视力模糊、精神紧张、焦虑、怕热等。

阵发性突然严重头痛、心悸、胸闷、苍白、出汗、呼吸急促，患者感到濒死。

此时，如果血压测量可达40.OkPa（200～300㎜Hg），大约半小时后，它可能会自行缓解。

恢复后，就像普通人一样。

在未来，一些刺激会再次发作。

逐渐发作更频繁，间隔缩短，情况也越来越严重。

发作刺激可能不是很强烈，有漱口刷牙或梦发作醒来，出汗，有濒死感。

还有巨大的肿瘤、高血压和无发作症状，或无肿块、无发作，死于其他疾病的手术。

因此，有这种症状的患者应尽快进行检查、诊断和治疗。

嗜铬细胞瘤的一般测试和检查如下：实验室检查：1.测定血尿茶酚胺及其代谢物。

2.药理学试验：分为刺激和抑制试验。

其它辅助检查：1.肾上腺CT首选扫描CT检查时，由于姿势变化或静脉造影剂注射可诱发高血压，应首先使用α-肾上腺素能受体阻断剂控制高血压，并在扫描过程中随时准备酚妥拉明。

2.磁共振显像(MRI)肿瘤与周围组织的解剖关系和结构特征具有较高的诊断价值。

疾病名：嗜铬细胞瘤英文名：pheochromocytoma缩写：别名：chromaffin tumor；chromaffin-cell tumor；chromaffinoma；chromophile tumor；medullary chromaffinoma；medullosuprarenoma；副神经节瘤；肾上腺髓质瘤；嗜铬母细胞瘤；phaeochromocytomaICD号：D37.5分类：内分泌科概述：嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma，PHEO)是由嗜铬细胞所形成的肿瘤，肿瘤细胞大多来源于肾上腺髓质，少数来源于肾上腺外的嗜铬细胞。

由于肿瘤或增生细胞阵发或持续性分泌过量的儿茶酚胺(CA)及其他激素(如血清素、血管活性肠肽、肾上腺髓质素和神经肽Y等)，而导致血压异常(常表现为高血压)与代谢紊乱症候群。

某些患者可因长期高血压致严重的心、脑、肾损害或因突发严重高血压而导致危象，危及生命，但如能及时、早期获得诊断和治疗，又是一种可治愈的继发性高血压病。

流行病学：PHEO占高血压人群的0.1%～0.5%，多发生于成人，20～50岁多见，女性多于男性。

据美国Mayo Clinic尸检证实的PHEO患者中，生前从未被怀疑过的高达75%。

据国外统计，约50% PHEO患者呈持续性高血压，45%为间歇性高血压，5%血压正常。

嗜铬细胞瘤是一种少见疾病，但随着近年来诊断技术的进展，本病的发现率逐渐提高，约占高血压患者的1%左右，在肾上腺意外瘤占到4%。

对嗜铬细胞瘤作出正确诊断非常重要。

因为它是一种可以纠正的继发性高血压，经正确诊断和治疗90%的患者可以治愈。

而且肿瘤内储藏大量的儿茶酚胺类物质，释放后会引起高血压危象及导致心、脑等器官严重并发症，如误诊或处理不当可造成生命危险。

80%～90%的嗜铬细胞瘤是良性的。

约10%有家族性，可以是单纯的家族性嗜铬细胞瘤，也可以表现为MEN2型(多发性内分泌腺瘤病2型)、Von Hippel-Lindall病、神经纤维瘤病1型(NFl)等的一部分。

最新：肾上腺皮质癌和恶性嗜铬细胞瘤:诊断、治疗和随访的临床实践指南要点解读（附图表）随着人们生活水平的提高及影像技术的快速发展，肾上腺意外瘤的检出率越来越高。

大多数的肾上腺意外瘤属于良性肿瘤，但仍有<2%的肾上腺意外瘤为恶性病变，且自2017年开始，世界卫生组织（WHO）提出了所有嗜铬细胞瘤和副神经节瘤（phaeochromocytomas and paragangliomas，PPGL）均具有恶性潜力的可能［1］。

故了解肾上腺恶性肿瘤的诊断、治疗及随访对临床工作十分重要。

为提高对此类患者的诊治水平，欧洲16个不同机构、国家的多学科专家小组于2020年首次制定了《肾上腺皮质癌和恶性嗜铬细胞瘤：诊断、治疗和随访的临床实践指南》［2］（以下简称《指南》），该《指南》是由欧洲肿瘤内科学会和欧洲罕见成人实体癌症参考网络合作编制，文中提供了证据水平和推荐级别，按照循证医学证据水平，为肾上腺皮质癌（adrenal cortical carcinoma ACC）和恶性嗜铬细胞瘤的诊断、分类、治疗和随访提供了详细的指导意见。

01 流行病学肾上腺癌分为两种，一种是起源于肾上腺皮质的ACC，另一种为来自肾上腺髓质的恶性嗜铬细胞瘤［3］。

嗜铬细胞瘤是一种产生儿茶酚胺的神经内分泌肿瘤，起源于肾上腺髓质或肾上腺外副神经节的嗜铬细胞，后者常称为副神经节瘤，与嗜铬细胞瘤合称PPGL。

据估计，ACC的发病率为每年（0.5~2.0）/百万，其发病高峰出现在儿童和40~50岁人群。

PPGL 的发病率每年在（2~8）/百万，且与年龄呈正相关［4］。

02 诊断与风险评估鉴于此类疾病的发病率较低，且治疗及随访涉及多个学科，故强调对疑似ACC或PPGL患者均应进行多专家小组会诊讨论，诊断主要基于以下几点。

2.1 激素检查激素检查有助于评估肾上腺肿块的良恶性、判断有无危重症风险。

对于所有怀疑为ACC或嗜铬细胞瘤的肾上腺肿瘤患者均应检查肾上腺皮质和髓质激素（表1）。

手术切除肿瘤是惟一有效的治疗方法，不治疗者将死于本病90%的嗜铬细胞瘤是良性肿瘤，手术治疗效果好，但风险大，未做术前准备的手术死亡率高达50％。

近年来，随着外科技术和麻醉技术的不断改进，手术的死亡率已降至1%〜5%。

妥善的围手术期处理是降低手术风险和使手术获得成功的关键，首先要充分认识嗜铬细胞瘤低血容量性高血压的病理生理学特点，通过妥善的围手术期处理，把手术的风险降至最低限度，具体措施包括下列五个方面。

一、控制血压术前应用肾上腺素能受体阻滞剂并维持一段时期可使血压缓慢下降，血管床扩张，血容量逐渐增加。

常用药物为苯苄胺，是长效的a1 受体阻滞剂，对al受体的作用比对a2受体的作用强100倍，控制血压效果好，口服用药十分方便，从30mg／d 开始，根据血压情况逐渐加量，一般要用到60〜120mg/d方能奏效，少数病人需用到240mg/d。

苯苄胺的非选择性a 受体抑制作用可使B受体失去拮抗，诱发心律失常，或在肿瘤切除术后使血管床扩张，引起长时间低血压，所以苯苄胺用量不宜过大，用药时间也不宜过长，一般用药2周左右即可考虑手术。

哌唑嗪能选择性抑制al受体，作用缓和，对心律影响小，但该药属突触后抑制，对肿瘤探查术中引起的血压骤升控制不满意，首次1mg,/d,常用2〜3mg/d,最多可用至6〜8mg/d。

对于单用a 受体阻滞剂效果不理想的病人，可加用钙通道阻滞剂，如硝苯地平（心痛定）、维拉帕米（异博定）、硝苯苄胺啶等。

有些嗜铬细胞瘤病人在高CA和低血容量的刺激下可发生高肾素血症，嗜铬细胞瘤亦可异常分泌肾素，这将使血管紧张素u （A n）的生成增加。

有些嗜铬细胞瘤病人由于受体下降调节，其高血压不是CA引起，而是A n所致，此时用a受体阻滞剂可能不发生作用，应用甲巯丙脯酸或苯丁醋脯酸方可使血压下降并避免阵发性发作。

二、纠正心律失常有心动过速或心律失常的嗜铬细胞瘤病人，在使用a 受体阻滞剂后仍然存在上述情况时，宜加用B受体阻滞剂，阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（美多心安）和埃莫洛尔（esmolol）抗心律失常的作用强，不引起心衰和哮喘，故明显优于以往常用的普萘洛尔（心得安）。

嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部分的嗜铬组织，这种肿瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多器官功能异常及代谢紊乱。

2临床评估临床表现高血压：可伴有头痛、大量出汗、心悸。

常规降压药治疗无效。

阵发性或持续习惯高血压、体位性低血压、高/低血压交替性发作，部分患者可出现高血压危象。

高血压危象：伴恶性高血压、高血压性脑病，甚至主动脉破裂和心梗。

约一半的患者出现阵发性发作：骤然起病，血压极高，持续时间不一（从几分钟到数小时不等），伴有头痛、出汗、心悸三联征，恐惧、烦躁、胸痛或腹痛、恶心、呕吐，面色潮红或苍白，甚至惊厥。

体位变换、压迫腹部、活动情绪激动、排便等可能诱发高血压发作。

低血压：多数持续性高血压患者常伴有体位性低血压，少数患者有低血压甚至休克，或高血压与低血压交替出现。

心脏异常：可出现心律失常，心绞痛，心梗，心衰。

心电图可出现非特异性ST-T改变。

其他临床表现：腹部肿块：少数病人在腹部可触及肿块。

消化系统症状：便秘、腹胀、腹痛，甚至结肠扩张，或胃肠壁增殖性及闭塞性动脉内膜炎导致急腹症。

泌尿系统异常：病程久，病情重者可发生肾功能减退。

膀胱嗜铬细胞瘤病人排尿时常引起高血压发作。

伴发其他内分泌疾病：如甲状腺髓样癌、甲状旁腺病变（腺瘤或增生）、库欣综合症等，称为多发性内分泌腺瘤病。

（MEN）。

有些患者伴有代谢亢进（可引起发热等表现）、糖尿病、脂代谢紊乱（导致体重下降）。

特别部位的嗜铬细胞瘤可有特别症状，如直肠后者多于排便时发作；位于膀胱者经常于排尿时发作。

实验室检查：血、尿液儿茶酚胺及其代谢产物测定：患者尿中儿茶酚胺及其代谢产物常在正常上限2倍以上。

测定至少2种指标，以提高诊断的准确性。

阵发性发作者仅在发作后才升高，应嘱咐患者在贮尿器内放5ml的6mol/L的盐酸（酸化尿液），发作后收集血压升高期间（3-24小时）尿液及时送检。

同时测定去甲肾上腺素及其代谢产物二羟苯丙醇（DHPG），可提高诊断的特异性。

嗜铬细胞瘤和副神经节瘤的分类、诊断及治疗（一）定义嗜铬细胞瘤（PCC）和副神经节瘤（PGL）合称为PPGL，是由神经嵴起源的嗜铬细胞产生的肿瘤，分布于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，这种肿瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多脏器功能异常及代谢紊乱。

PPGL中80%~85%来源于肾上腺髓质，称为嗜铬细胞瘤，其余来源于肾上腺外的交感或副交感神经，称为副神经节瘤。

PPGL中10%~17%为转移性，35%~40%为遗传性。

（二）临床表现1.高血压可为阵发性、持续性或持续性高血压基础上的阵发性加重，常规降压药物治疗效果不佳。

可因体位变换、压迫腹部、情绪激动、排尿排便等因素诱发，发作持续时间不等，发作频度不等，发作时血压可明显升高达（200~300）/（150~180）mmHg，可伴有头痛、心悸、大汗三联征，严重者可出现恶性高血压、高血压性脑病、眼底出血等严重并发症。

2.直立性低血压多数持续性高血压患者常伴有直立性低血压，少数患者有低血压甚至休克，或高血压与低血压交替出现。

3.代谢异常儿茶酚胺为升糖激素，大量释放可导致血糖升高，出现糖耐量异常或糖尿病；儿茶酚胺还能促进脂肪分解，升高血中FFA浓度，增加代谢率；少部分患者可出现发热、白细胞升高等表现。

4.其他系统异常表现（1）心血管系统：可有儿茶酚胺心肌病、心律失常、心绞痛、心梗或心衰等。

（2）消化系统：便秘、腹胀、腹痛、肠梗阻、胆石症等，如肿瘤位于盆腔或直肠附近，用力排便时因腹压升高可诱发高血压发作。

（3）泌尿系异常：病程长、病情重者因高血压可导致肾功能损害；位于膀胱的副神经节瘤可因排尿引起高血压发作。

（4）神经系统：部分患者在高血压发作时出现精神紧张、烦躁、焦虑，甚至恐怖或濒死感，部分患者出现晕厥、抽搐、症状性癫痫发作等神经精神症状。

（5）伴发其他内分泌疾病：可作为MEN的一部分，同时合并甲状腺髓样癌、甲状旁腺功能亢进等；若为Von Hippel-Lindau病或神经纤维瘤病1型的一部分，还可同时合并其他部位肿瘤的相关临床表现。

嗜铬细胞瘤危象诊疗指南【概述】嗜铬细胞瘤危象是在嗜铬细胞瘤未被诊断或虽已诊断但未良好控制，加上一些诱发因素导致多种具有特征性的危急症群发生，如不及时处理，病死率极高。

嗜铬细胞瘤具有分泌肾上腺素、去甲肾上腺素的功能，能导致高血压、心悸、高血糖等内分泌紊乱症状。

【诊断】嗜铬细胞瘤主要发生于6~14岁的青少年，男孩多见。

一般为良性肿瘤，恶性肿瘤低于10%。

对于高血压的儿童，或有嗜铬细胞瘤家族史者，应作出定位和定性诊断：(1) 生化检查：检测24小时尿VMA的含量，高值者有定性诊断价值；同时进行血液中肾素、醛固酮、血管紧张素的检测，更有助于诊断(2) 影像学检查：增强CT和腹部超声明确肿块大小及其与周围器官的关系。

嗜铬细胞瘤危象包括高血压危象。

高血压与低血压交替、发作性低血压与休克、急性左心功能不全、上消化道大出血、糖尿病酮症酸中毒及低血糖危象等。

在骤发高血压或持续性高血压阵发性加剧的基础上，同时伴有下列一项或多项症状，可诊断嗜铬细胞瘤危象：a)发作时有剧烈头痛、呕吐、视力下降且血压＞29.3kPa / 23.9kPa(220 mmHg /180mmHg)者b)均有短暂意识丧失、抽搐、脑出血等明显高血压脑病症状者c)严重心律失常、心力衰竭、心肌损害等心脏损害者d)剧烈腹痛、消化道出血、急性溃疡穿孔等消化道急症者e)高热(＞39℃)者f)出现休克或高、低血压反复交替出现者【治疗】90%以上的病例可通过切除病灶而治愈，尽可能在手术前纠正病理状态，是预防危象发生、保障手术安全的重要措施。

在治疗中需注意以下要点：(1) 术前降压：降压是术前准备的要点。

对于血压较高的患儿，可先联合运用利尿剂+钙拮抗剂(硝苯地平)降压。

具体为：双氢克尿噻1~2 mg/kg.d，分1~2次口服；安体舒通1~3 mg/kg.d，分2~4次口服；硝苯地平0.25 mg/kg.d，分1~2次口服。

对于以上降压药物效果不佳或有高血压危象的患儿，可运用硝普钠降压。

疾病名：嗜铬细胞瘤英文名：pheochromocytoma缩写：别名：chromophile tumor疾病代码：ICD：M8700/0概述：嗜铬细胞瘤(pheochromocytoma)发源于肾上腺髓质，交感神经节，旁交感神经节或其他部位的嗜铬组织，故可发生自颈交感神经链至盆腔的部位。

这些细胞产生血管活性的胺类。

肾上腺素仅产生于肾上腺髓质及主动脉旁体(organs of Zuckerkandl)的肿瘤，而正肾上腺素产生于交感神经链的肿瘤。

绝大多数小儿的嗜铬细胞瘤手术时约为 4～6cm，切面呈棕黄至浅褐色，被受压的正常肾上腺组织完整包绕，有出血或囊性坏死区。

镜下检查很难鉴别为良性或恶性，主要根据临床，如有复发或转移，则认为是恶性。

在小儿很少是恶性，但较成人更多见肾上腺外病变，约占30%，常见部位是主动脉分叉部及主动脉旁体。

术中及术后即刻死亡多由于未发现有第2 个肿瘤。

在小儿嗜铬细胞瘤另一特点是，有更多家族遗传及并发多发内分泌肿瘤。

流行病学：本病占儿童高血压 1%，嗜铬细胞瘤精确的发病率不清楚。

国外统计尸检发现率为0.094%～0.25%，占高血压的0.4%～20%，国内发病率估计不低于国外水平。

以20～50 岁为多见。

病因：发病原因尚不清楚，与神经外胚层细胞的发育生长有直接关系。

有些嗜铬细胞瘤与遗传因素有关，且常伴其他疾病，如多发性内分泌肿瘤。

多发性神经纤维瘤、节性硬化症、Sturge-Weber 综合征，von Hippel-Lindau 病等。

发病机制：嗜铬细胞瘤多为良性，多数为单发，也可以多发，肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，有完整包膜，周围血管丰富，直径一般在2～6cm，重量多在100g 以内，但有体积很大者。

镜下肿瘤细胞较大，形态不规则，胞浆中颗粒较多，可被重铬酸盐染色，嗜铬细胞瘤的良、恶性单从形态上不能鉴别，只有广泛浸润邻近脏器或组织，以及在正常无嗜铬细胞的器官和组织内发生转移才能确诊为恶性。