儿童原发性肾病综合征的循证医学(1)

儿童原发性肾病综合征诊治循证指南(试行)解读
刘爱民
【期刊名称】《浙江医学》
【年(卷),期】2010(032)008
【摘要】@@ 原发性肾病综合征(PNS)是儿童期常见的肾小球疾病,其病因和发病机制目前尚未明确.对于PNS的诊治,中华医学会儿科学分会肾脏病学组在2000年制定的<小儿肾小球疾病临床分类诊断及治疗>(以下简称原标准)中已有具体的诊疗意见,多年来指导国内临床一线的工作[1].
【总页数】3页(P1139-1140,1176)
【作者】刘爱民
【作者单位】310003,杭州,浙江大学医学院附属儿童医院肾内科
【正文语种】中文
【相关文献】
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循证护理在小儿肾病综合征治疗期间的实施效果摘要】目的：探讨循证护理在小儿肾病综合征治疗期间的实施效果。

方法：在医院2015年7月到2016年8月期间诊治的肾病综合征患儿中抽取72例作研究对象，在随机抽签原则下分组，研究组（n=36）采取循证护理，对照组（n=36）采取常规护理，对比两组患儿护理后生化指标以及复发率。

结果：①研究组患儿的血清白蛋白、24h尿蛋白、超氧化物歧化酶水平均优于对照组（P＜0.01，P＜0.05）；②研究组患儿复发率是0，低于对照组患儿的11.11%（P＜0.05）。

结论：循证护理在小儿肾病综合征治疗期间的实施效果肯定，可有效避免复发，纠正肾功能相关生化指标，值得借鉴。

【关键词】循证护理；小儿肾病综合征；肾功能；生化指标【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）16-0296-02本研究为明确循证护理在小儿肾病综合征治疗期间的实施效果，对36例肾病综合征患儿应用循证护理干预，并以常规护理作为参考，现报道2组护理后生化指标以及复发率如下。

1.资料与方法1.1 临床资料本组肾病综合征患儿共72例，均在2015年7月到2016年8月期间就诊，其每日尿蛋白定量均在3.5g以上，并有低蛋白血症、高脂血症、尿素氮上升、血肌酐、水肿等临床表现，血浆白蛋白水平不足3.5g/d，经实验室检查等明确诊断为小儿肾病综合征。

排除合并先天遗传性疾病或者全身系统性疾病等所致肾脏疾病者，患儿家长已签订知情同意书。

按随机抽签原则将上述研究样本分成研究组、对照组，均72例。

其中，研究组中男19例，女17例；年龄为3～11岁，平均年龄为（7.64±2.46）岁；发病次数：初次发病21例，复发15例；对照组中男18例，女18例；年龄为3～12岁，平均年龄为（7.66±2.44）岁；发病次数：初次发病22例，复发14例；2组患儿平均年龄、发病次数、性别等基线资料的统计学对比结果提示其无差异（P＞0.05）。

工作制度职责诊疗规范三甲资料修订版目录：儿童原发性肾病综合征诊疗规范儿童重症肺炎诊疗规范一、疾病概述/定义：原发性肾病综合征（PrimaryNephroticSyndrome,PNS）也叫特发性肾病综合征（IdiopathicNephroticSyndrome1INS）是指由多种病因引起的肾小球基底膜通透性增高，引起血中大量血浆蛋白从尿中丢失，临床表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿的一种临床综合征，并排除了先天性、继发性因素，是儿童时期常见的泌尿系统疾病之一O二、诊断标准：（1）大量蛋白尿：24h尿蛋白定量'50mg/kg或晨尿蛋白/肌酊（mg∕mg）'2.0,1周内3次晨尿蛋白定性（+++）~（++++）。

（2）低蛋白血症：血浆白蛋白低于25g∕1；（3）高脂血症：血浆胆固醇高于5.7mmo1∕1；（4）不同程度的水肿。

以上4项中以1和2为诊断的必要条件。

诊断原发性肾病之前应当排除继发性因素。

三、检验、检查要点：1）检验：三大常规、尿沉渣qd×3天、中段尿培养χ2次、尿蛋白/肌酊、24h尿蛋白、尿微量蛋白，肝功I1号、肾功能四项、生化II、心肌酶谱、血脂全套、血糖、凝血功能、血气分析、PCT,免疫球蛋白、补体。

（根据临床病情选择）自身抗体、T-SPOt/PPD、EB、CMV-抗体及DNA,呼吸道病原、肝筛、梅筛、HIV.铜蓝蛋白（血尿时）、甲状腺功能。

2）检查（根据临床病情选择）：腹部B超（双肾、输尿管、膀胱、肝脾、腹腔淋巴结）、胸片、心电图。

五官科：听力（初发肾病、怀疑综合征、伴血尿）。

眼科（眼底眼压晶状体、必要时KF环）3）激素副作用：a身高、体重（生长曲线）b眼科（眼底眼压晶状体）C心血管：心超d骨密度，骨龄（一年一次）四、治疗要点：一、初发NS的治疗：可分以下两个阶段：（1）诱导缓解阶段：足量泼尼松（泼尼松龙）60mg∕（m2∙d）或2mg∕（kg∙6（按身高的标准体重计算），最大剂量60mg∕d,先分次口服，尿蛋白转阴后改为每晨顿服，疗程4-6周。

儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)：激索耐药型肾病综合征诊治指南一、前言自20世纪50年代以来口服糖皮质激素(glucocortiCOSter'oid,GC)一直是国内外治疗原发性肾病综合征(PINS)公认的首选药物，80%∙90%的PNS患儿对GC敏感，但仍有10%・20%的患儿出现GC耐药。

激素耐药型肾病综合征(Steroid-resistantnephroticsyndrome,SRNS)是临床较棘手的问题，相关的GC和免疫抑制剂应用方案复杂，目前尚无统一的治疗方案。

为规范我国儿童SRNS的临床诊治工作，中华医学会儿科学分会肾脏病学组根据循证医学的原则结合当前的临床实践制定本指南，供临床儿科医师诊断和治疗SRNS时参考上31。

二、证据来源1 •检索文献数据库:(1)外文：EMBASE>MEDLINE、CochraneLibrary、OVid循证医学数据库。

(2)中文：CHKD(中文全文数据库)、CBMDiSC(中国生物医学文献数据库)、CMCC(中文生物医学期刊数据库)、万方数据资源系统、中文科技期刊全文数据库(V*)、CEBM∕CD(中国循证医学/CoChrane中心数据库)。

(3)手工检索：已出版的国内、外原发性耐药型肾病综合征诊断与治疗指南，截止时间为2008年8月。

2 .检索关键词：肾病综合征(nephroticSyndrOme)和激素耐药(Steroid-resistant)或分类(ClaSSifiCatiOn)或病理(PathOIOgy)或治疗(treatment)或Meta分析(meta-analysis)或随机临床试验［randomizedclinicaltrials(RCT)］或儿童(ChiIdorchildhood)o3 .检索结果：共检索到相关文献37篇，系统评价5篇、Meta分析2篇，未检索到原发性SRNS国外/国内诊断分型及治疗指南。

三、证据评价本指南中的证据水平及推荐等级根据中华医学会儿科学分会肾脏病学组的建议，参照欧洲心血管病学会提出的证据水平和推荐等级分级，其中证据水平分为A、B、C3个级别,推荐等级分为I、Ha、Hb级和In共4个等级(表1)⑷。

原发性肾病综合征（单纯型）
本病以大量蛋白尿、低蛋白血症，高脂血症，水肿为特征。

根据患儿为学龄期男童，首次入院时具备肾病综合征典型表现，即三高一低，表现有大量蛋白尿、低蛋白血症，高脂血症及水肿，故肾病综合征诊断成立。

因患儿无明显血尿，肾功能正常，补体C3、C4正常，无高血压，考虑为原发性肾病综合征（单纯型），患儿曾应用激素、环磷酰胺、环孢菌素A治疗，激素减量时尿蛋白反复阳性，于1个月前尿蛋白第三次转阳，门诊査白蛋白28g/L，胆固醇6.1mmol/L，24小时尿蛋白定量648mg/d（19.6mg/kg.d），考虑肾病复发。

鉴别诊断：
1.家族遗传性肾脏疾病
如薄基底膜肾病、Alport综合征等，多表现为血尿，也可以浮肿、蛋白尿为主要表现，本患儿无家族肾病史，无眼部病变及耳聋，无明显血尿，考虑可能性不大，进一步做肾活检以协助诊断。

2.IgA肾病
本病多见年长儿，该病表现多种多样，多以感染后反复发作的肉眼血尿或镜下血尿、蛋白尿为主要表现，也可表现为浮肿及大量蛋白尿等肾病综合征症状，本患儿反复蛋白尿，不能排除本病可能，进一步做肾活检协诊。

3.继发性肾小球疾病
如乙型肝炎病毒相关肾炎、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，均可以
浮肿、蛋白尿为主要表现，本患儿有乙肝疫苗接种史，无乙肝接触史，无紫癜、蝶型红斑、口腔溃疡、全血细胞减少、关节炎症状等多脏器受累表现，不支持，可进一步做乙肝表面抗原、补体C3、C4、肾活检等协助诊断。

中华儿科杂志 2009 年 3 月第47 卷第 3 期 Chin J Pediatr,March 2009，Vol. 47 , No. 3•指南解读激素敏感、复发/依赖肾病综合征：《儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（试行）》解读（一）蒋小云高岩林瑜参照国内外最新证据,在儿童常见肾脏疾病诊治循证指南（一）：激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南试行稿（以下简称试行稿）中有部分内容与2000年11月珠海会议制定的《小儿肾小球疾病临床分类、诊断及治疗》[1]不同，同时对2008年11月西安召开的“全国儿科常见肾脏病诊治指南专题研讨会”专家们提出的意见或建议，解读如下。

一、诊断方面1.由于3岁以下小儿难以准确保留24h尿量，为方便在临床应用故在大量蛋白尿标准中增加了随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg)≥2. 0[2]。

而国外常用的尿蛋白定量≥40 mg/(m2• h),因在临床中尚需计算体表面积和准确保留某一时间段的尿液，应用起来不方便，故未写人试行稿中。

2.有关低白蛋白血症的指标，国内儿科一直沿用的标准是血浆白蛋白（ALB)低于30 g/L，但在第6版的《儿科学》教科书中血ALB的水平已定为25g/L[3]。

在国外教科书、部分指南及文章中低白蛋白血症用的标准均是血ALB低于25 g/L[2-6]。

国外发表的文章中血ALB水平在（14 ±3)~(4 ±4) g/L之间[6]，国内发表的文章和笔者所在单位274例初发肾病综合征（NS)患儿回顾性资料显示患儿血浆ALB水平在（16.6±0.59)~(21. 05 ±5.06)g/L 之间。

为与国际接轨、便于用相同的诊断标准与国外同行交流，特将低白蛋白血症的指标修订为血浆ALB低于25 g/L。

3.在高脂血症方面，有专家提出，由于血脂增高与心血管疾病的发生相关，因此在诊断高脂血症时应有甘油三酯 (TC)、低密度脂蛋白（LDL)和极低密度脂蛋白（VLDL)升高的诊断指标。

水肿病（小儿原发性肾病综合征）中医诊疗方案（2018年版）一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准参照中华中医药学会发布的《中医儿科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T247～286-2012）[1]水肿病的诊断标准。

（1）主症表现：浮肿，身体困重，小便短少，尿浊或血尿。

（2）次症表现：面色㿠白，恶心，呕吐，纳差，腹胀，腹痛。

（3）重症表现：面色紫暗或黧黑，无尿，口有秽味，或伴胸水、腹水；频繁呕吐，四肢厥冷，面色白或口唇青紫；头痛，抽搐，谵语，嗜睡，昏迷。

2．西医诊断标准参照中华医学会儿科学分会肾脏学组2017年发布的《儿童激素敏感、复发/依赖肾病综合征诊治循证指南（2016）》[2]原发性肾病综合征的诊断标准。

（1）大量蛋白尿：24小时尿蛋白定量≥ 50mg/kg或晨尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥ 2.0；1周内3次晨尿蛋白定性（+++）～（++++）。

（2）低蛋白血症：血清白蛋白低于25g/L。

（3）高脂血症：血清胆固醇高于5.7mmol/L。

（4）不同程度的水肿。

以上4项中以（1）和（2）为诊断的必要条件。

（二）证候诊断参照中华中医药学会《中医儿科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T247～286-2012）[1]。

1. 本证（1）肺脾气虚证：全身浮肿，颜面为著，面色㿠白或萎黄，神疲气短，声低懒言，自汗，纳呆，便溏，小便短少，平素易感冒，舌淡或淡胖，苔白或白滑，脉浮细。

（2）脾虚湿困证：全身浮肿，肢体为著，按之凹陷，面色萎黄，身体困重，倦怠乏力，或兼胸闷，腹胀，纳少，便溏，小便短少，舌淡胖，舌边有齿痕，苔厚腻，脉沉缓。

（3）脾肾阳虚证：全身明显浮肿，按之深陷难起，腰腹下肢尤甚，或伴胸水、腹水，畏寒肢冷，身体重着，神疲倦卧，脘腹胀满，或腰膝酸软，恶心，呕吐，纳少，便溏，小便短少不利，面色㿠白，舌淡胖，舌边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。

（4）肝肾阴虚证：浮肿较轻或无浮肿，头痛，头晕耳鸣，面色潮红，五心烦热，盗汗，失眠多梦，口干咽燥，或腰膝酸软，或伴痤疮，舌红，苔少，脉细数。

从循证医学研究结果评价儿童肾病综合征的治疗北京大学第一医院儿科(北京100034)丁洁肾病综合征是以大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和水肿为主要临床特点的常见肾小球疾病。

国外报道16岁以下人口其发生率约在15.7/10万;我国部分省、市医院住院患儿统计资料显示,肾病综合征约占泌尿内科疾病患儿的21%～31%。

肾病综合征如不采取积极有效的治疗,患儿往往会死于感染。

目前因糖皮质激素治疗肾病综合征已被公认为首选药物,而且由于多数儿童肾病综合征肾脏病理为微小病变,因此对激素治疗敏感,绝大多数(约90%)肾病患儿初治可获得缓解。

但是其中部分患儿初治后肾病复发(r ela p s e),约40%～60%的患儿甚至出现勤复发即肾病病程中半年内复发≥2次;或1年内复发≥3次(中华医学会儿科学分会肾脏病学组)。

因而不得不反复应用激素,结果可能导致一系列糖皮质激素副作用,如肥胖、生长抑制、高血压、糖尿病、骨质疏松等;或应用/加用免疫抑制剂控制病情,当然也会面对免疫抑制剂带来的毒副作用问题。

因此即便大多数儿童肾病综合征对于激素治疗敏感,但棘手问题是:①初治时什么剂量、疗程,可最大程度减少肾病复发、同时减少激素副作用?②应用哪一种免疫抑制剂或细胞毒药物,在防止肾病复发方面疗效最好?多年来国内外学者一直致力于研究以上问题,但缺乏大宗研究报告,因此无确切答案。

近年来,随着Me t a分析(荟萃分析)方法越来越广泛地应用于临床医学研究领域,一些遵循循证医学(e vide nce-bas e d me dici ne)模式产生的系统综述(s y s t e matic r e view)相继问世,为临床医师诊断、治疗疾病提供了很有价值的信息。

通过登陆Coc hra ne图书馆,检索到一些关于儿童肾病综合征的治疗,围绕上述问题进行的系统综述[1-4],颇有参考价值,因而籍此文做一介绍。

一、儿童肾病综合征的糖皮质激素治疗相关问题系统综述的目的是评价不同激素治疗方案在预防肾病复发时的作用及副作用[1,2]。