胰十二指肠切除术治疗胰腺癌的研究进展_李坚
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三 、手 术 并 发 症 胰瘘、胃排空障碍、出血被视为 ＰＤ 术 后 最 常 见 的三种并发 症，影 响 患 者 术 后 的 恢 复，延 长 住 院 时 间 ，增 加 住 院 费 用 ，甚 至 可 能 危 及 生 命 。 由 于 以 往 各 个 并 发 症 采 用 的 定 义 不 同 ，发 病 率 的 不 尽 相 同 ，导 致 无法对不同的手术、技 术 或 药 物 在 胰 腺 外 科 应 用 的 经验进行客观的比 较，因 此 急 需 一 个 客 观 的 国 际 性 共识，以便不同 外 科 研 究 进 行 比 较。 根 据 国 际 胰 腺 外科研究小组２００７ 年 制 定 的 标 准 及 分 级 对 以 下 并 发症予以阐述。 １．术后胰瘘（ＰＯＰＦ） ＰＯＰＦ 是 指 胰 肠 吻 合 口
江 苏 医 药 ２０１５ 年 ３ 月 第 ４１ 卷 第 ６ 期 Ｊｉａｎｇｓｕ Ｍｅｄ Ｊ，Ｍａｒｃｈ ２０１５，Ｖｏｌ ４１，Ｎｏ．６
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外一肿瘤中 心 得 出 结 论，ＳＳＰＰＤ 在 手 术 时 间、出 血 量都多于 ＰＰＰＤ，但在禁食时间、胃排空延迟（ＤＧＥ） 方面明显优 于 ＰＰＰＤ，在 术 后 并 发 症 及 营 养 状 况 方 面没有差异 。 ［９］
【中 图 分 类 号 】 Ｒ７３５ 【文 献 标 识 码 】 Ａ 【文 章 编 号 】 ０２５３－３６８５（２０１５）０６－０６８８－０３
胰腺癌是一种 消 化 道 恶 性 肿 瘤，其 发 病 率 约 占 消化道肿瘤 的 ６％［１］，近 年 来 发 病 率 有 明 显 增 高 的 趋势，４０岁 以 上 好 发，男 性 多 于 女 性。９０％ 患 者 在 诊断后１年内死亡，５ 年 生 存 率 仅 １％－３％ 。 ［２］ 胰 腺 癌由于起病隐匿，恶 性 程 度 高，位 置 较 深，患 者 常 无 不 适 主 诉 ，常 规 体 检 无 法 检 测 出 ，一 般 肿 瘤 进 展 到 出 现梗阻、腹痛症状 才 被 发 现，此 时 大 多 已 是 中 晚 期， 伴有淋巴、脏器 转 移 或 血 管 神 经 侵 犯。 外 科 手 术 是 目 前 治 疗 胰 腺 癌 最 有 效 的 方 法 ，也 是 解 决 患 者 症 状 、 提高生活质量有效的姑息性措施。
２．淋巴转移 胰 腺 癌 淋 巴 转 移 多 见 于 胰 头 前 后 、幽 门 上 下 、肝 十 二 指 肠 韧 带 内 、肝 总 动 脉 、肠 系 膜
基金项目：卫生公益性 行 业 科 研 专 项 （２０１２０２００７）；国 家 临 床 重 点 专 科 建 设 资 金 资 助 （２０１０－３０５）
２．ＤＧＥ ＤＧＥ 是 指 胃 空 肠 吻 合 术 或 十 二 指 肠 空肠吻合术后，上消 化 道 造 影 或 内 镜 排 除 小 肠 梗 阻 或其他机械因素引起的异常胃排空。根据对临床进 展和术后管理的影响分为三级（Ａ、Ｂ、Ｃ 级），不 同 分 级定义的标准为需 要 放 置 鼻 胃 管 的 时 间、术 后 正 常 进食的 时 间、有 无 腹 部 症 状 及 需 不 需 要 药 物 干 预 （表１）［１３］。ＤＧＥ 的原因仍然不 清 楚，可 能 是 多 因 素 的。ＰＤ 术后 ＤＧＥ 可 能 的 解 释 包 括 血 浆 胃 泌 素 浓 度 下 降 ，支 配 胃 、十 二 指 肠 的 迷 走 神 经 和 交 感 神 经 的 离断。所以 ＤＧＥ 临床 危 险 因 素 的 评 估 显 得 尤 为 重 要，系 统 回 顾 及 Ｍｅｔａ 分 析 显 示 既 往 糖 尿 病 病 史、 ＰＯＰＦ、术后发 生 其 他 并 发 症 是 ＤＧＥＧＥ 发生的因素 。 ［１４］
愈 合 闭 合 失 败 ，或 与 吻 合 口 不 直 接 相 关 的 胰 实 质 瘘 。 其广泛定义是术后 第 ３ 天 或 之 后，出 现 可 计 量 的 液 体引流，淀粉 酶 含 量 高 于 血 清 淀 粉 酶 活 性 的 ３ 倍。 根据对患者住 院 过 程 的 临 床 影 响，分 为 三 级 （Ａ、Ｂ、 Ｃ 级），分级的 指 标 主 要 有 临 床 状 况、特 殊 治 疗 需 要 与否、超声或 ＣＴ 上 的 表 现、引 流 管 放 置 时 间、是 否 需要再次手 术、ＰＯＰＦ 相 关 性 死 亡、有 无 感 染 体 征、 有 无 败 血 症 、有 无 再 入 院 。 ［１１］ 虽 然 胰 腺 外 科 各 方 面 新 技 术 的 改 进 ，ＰＯＰＦ 发 生 率 仍 没 有 显 著 下 降 ， 所 以 围 手 术 期 的 评 估 至 关 重 要 ，有 学 者 通 过 多 中 心将 ４个危险因素引出 ＰＯＰＦ 危险评分评估 ＰＯＰＦ 的发生，并且两者 的 关 联 有 显 著 差 异，分 数 越 高，则 ＰＯＰＦ 发 生 率 越 大 。 ［１２］ 这 ４ 个 因 素 分 别 是 腺 体 质 地 、肿 瘤 病 理 、胰 管 直 径 、术 中 出 血 量 ，相 对 应 不 同 的 分 值 ，总 分 ０－１０ 分 。
一 、胰 腺 癌 生 物 学 特 性
１．神经侵犯 神 经 侵 犯 是 引 起 胰 腺 癌 复 发 和 胰源性癌性神经痛的重要原因。可是神经侵犯的机 制 还 未 完 全 研 究 清 楚 ，目 前 应 用 最 多 、取 得 成 果 最 显 著的就是通过免疫组化等技术证实了胰腺癌细胞和 神 经 组 织 之 间 存 在 着 某 种 相 互 吸 引 现 象 ，即 受 体 －配 体 结 合 ，激 活 特 异 性 信 号 转 导 通 路 ，调 控 特 异 性 的 信 号 因 子 ，从 而 影 响 癌 细 胞 的 增 殖 和 神 经 组 织 的 生 长 ， 最终导致癌细胞对神经组织的侵犯。有研究表明， 神经与肿瘤细胞的交互作用早于肿瘤的扩散。胰腺 内神经侵犯率高达９５％，与淋巴 的 侵 犯 和 肿 瘤 大 小 有 关 ，可 作 为 胰 腺 癌 术 后 是 否 复 发 判 断 依 据 ；而 胰 腺 外神经侵犯与肿 瘤 大 小、位 置、组 织 学、肿 瘤 分 期 没 有关系，而与病理分级有关 。 ［３］
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江 苏 医 药 ２０１５ 年 ３ 月 第 ４１ 卷 第 ６ 期 Ｊｉａｎｇｓｕ Ｍｅｄ Ｊ，Ｍａｒｃｈ ２０１５，Ｖｏｌ ４１，Ｎｏ．６
·综述·
胰十二指肠切除术治疗胰腺癌的研究进展
李 坚 戴存才 吴峻立 高文涛 陈建敏 卫积书 郭 峰 苗 毅
【提要】 胰腺癌是一种消化道肿瘤，由于起病隐匿，恶性程度 高，位 置 较 深，患 者 常 无 不 适 主 诉， 常规体检无法检测出，一般肿瘤进展到出 现 梗 阻、腹 痛 症 状 才 被 发 现，此 时 大 多 已 是 中 晚 期，伴 有 淋 巴、脏器转移或血管神经侵犯。外科手术是目前治疗胰腺癌最有效 的 方 法，也 是 解 决 患 者 症 状、提 高 生活质量有效的姑息性措施。国内外外科医生一直致力于改进手术方 式 及 降 低 手 术 并 发 症 ，提 高 术 后 远 期 疗 效 。 本 文 就 胰 十 二 指 肠 切 除 术 的 病 理 生 理 基 础 、手 术 方 式 、手 术 并 发 症 予 以 综 述 。
４．扩大胰十 二 指 肠 切 除 术 （ＥＰＤ） 由 于 胰 腺 癌 恶 性 程 度 高 ，发 现 较 晚 ，加 之 解 剖 位 置 决 定 常 常 侵 犯大血 管，如 腹 腔 干、门 静 脉、肠 系 膜 上 动、静 脉、腹 主动脉。以往大血 管 的 侵 犯 常 是 手 术 的 禁 忌，这 使 ＰＤ 受到很大的局限，一 度 使 手 术 切 除 率 低，术 后 复 发率高。随着外科 手 术 的 进 步，国 内 外 开 始 着 手 联 合血管的扩大手术，称为 ＥＰＤ，目的争取达到 Ｒ０ 切 除 ，提 高 手 术 切 除 率 ，提 高 患 者 的 生 存 时 间 。 大 多 数 学者认为，ＥＰＤ 包 括 切 除 肝 总 管 以 下 的 胆 囊、胆 管 及 周 围 淋 巴 结 、肝 总 动 脉 周 围 的 软 组 织 及 淋 巴 结 、腹 腔动脉干周 围 淋 巴 结、１／３－１／２ 远 端 胃、１０ｃｍ 空 肠 上段及周围淋巴结；胰 腺 切 缘 在 腹 腔 动 脉 或 腹 主 动 脉左缘；腹膜后广 泛 淋 巴 结 廓 清；胰 头 神 经 丛、肠 系 膜上动脉周围神经 丛，腹 腔 神 经 丛 完 全 廓 清 以 及 积 极地合并门静脉或肠系膜上静脉联合切除。有文献 表明，积极主动的门 静 脉 或 肠 系 膜 上 静 脉 切 除 能 有 效的预防微 转 移 的 发 生，提 高 患 者 生 存 时 间，而 且 ＥＰＤ 的预后与常规手术无统计学差异 。 ［１０］
二 、手 术 方 式 １．传 统 的 胰 十 二 指 肠 切 除 术 （ＰＤ） 自１９３５ 年 Ｗｈｉｐｐｌｅ创建以来，至今仍是胰腺癌、壶腹部癌 等 恶 性肿瘤的经典手术方式。标准的手术切除范围包括 胰 头 、远 端 胃 、十 二 指 肠 、上 段 空 肠 、胆 囊 和 胆 总 管 以 及胰十二指肠前 后、胰 头 上 下、幽 门 上 下、肝 十 二 指 肠韧带下方淋巴结清扫。 ２．保留 幽 门 的 胰 十 二 指 肠 切 除 术 （ＰＰＰＤ） ＰＰＰＤ 是１９４４年 Ｗａｔｓｏｎ首次报道的，即保留全胃、 幽门及十二指肠球部，在幽门下 ２－４ｃｍ 切断十 二 指 肠，在十二指肠水平 部 与 升 部 之 间 或 空 肠 起 始 部 切 断管肠。切除胆囊，胆 管 的 切 断 线 与 胰 腺 的 切 除 范 围应根据病变部位 和 性 质 来 确 定，其 原 则 与 通 常 的 ＰＤ 相同。适 用 于 肿 瘤 未 侵 犯 幽 门、幽 门 上 下 淋 巴 结无转移以及十二指肠切缘无癌细胞残留者。优点 是其保留胃的贮存 和 消 化 等 生 理 功 能，有 利 于 食 物 的 消 化 、吸 收 ，可 以 提 高 术 后 患 者 的 生 活 质 量 和 防 止 胃切除术 后 综 合 征 的 发 生。 有 研 究 表 明，ＰＰＰＤ 相 比传统 ＰＤ 具有手术时间短、风险低、减少胃肠 吻 合 口和胃切端出血可能 。 ［８］ ３．次 全 胃 保 留 的 胰 十 二 指 肠 切 除 术 （ＳＳＰＰＤ） 为了保留胃的贮存 和 消 化 等 生 理 功 能，同 时 又 减 少 术后患者胃排空障碍的发生，２０ 世 纪 日 本 改 良 了 手 术方式，即切除十二指肠、幽 门 环、２ｃｍ 远 端 胃。 国
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外一肿瘤中 心 得 出 结 论，ＳＳＰＰＤ 在 手 术 时 间、出 血 量都多于 ＰＰＰＤ，但在禁食时间、胃排空延迟（ＤＧＥ） 方面明显优 于 ＰＰＰＤ，在 术 后 并 发 症 及 营 养 状 况 方 面没有差异 。 ［９］
【中 图 分 类 号 】 Ｒ７３５ 【文 献 标 识 码 】 Ａ 【文 章 编 号 】 ０２５３－３６８５（２０１５）０６－０６８８－０３
胰腺癌是一种 消 化 道 恶 性 肿 瘤，其 发 病 率 约 占 消化道肿瘤 的 ６％［１］，近 年 来 发 病 率 有 明 显 增 高 的 趋势，４０岁 以 上 好 发，男 性 多 于 女 性。９０％ 患 者 在 诊断后１年内死亡，５ 年 生 存 率 仅 １％－３％ 。 ［２］ 胰 腺 癌由于起病隐匿，恶 性 程 度 高，位 置 较 深，患 者 常 无 不 适 主 诉 ，常 规 体 检 无 法 检 测 出 ，一 般 肿 瘤 进 展 到 出 现梗阻、腹痛症状 才 被 发 现，此 时 大 多 已 是 中 晚 期， 伴有淋巴、脏器 转 移 或 血 管 神 经 侵 犯。 外 科 手 术 是 目 前 治 疗 胰 腺 癌 最 有 效 的 方 法 ，也 是 解 决 患 者 症 状 、 提高生活质量有效的姑息性措施。
２．淋巴转移 胰 腺 癌 淋 巴 转 移 多 见 于 胰 头 前 后 、幽 门 上 下 、肝 十 二 指 肠 韧 带 内 、肝 总 动 脉 、肠 系 膜
基金项目：卫生公益性 行 业 科 研 专 项 （２０１２０２００７）；国 家 临 床 重 点 专 科 建 设 资 金 资 助 （２０１０－３０５）
２．ＤＧＥ ＤＧＥ 是 指 胃 空 肠 吻 合 术 或 十 二 指 肠 空肠吻合术后，上消 化 道 造 影 或 内 镜 排 除 小 肠 梗 阻 或其他机械因素引起的异常胃排空。根据对临床进 展和术后管理的影响分为三级（Ａ、Ｂ、Ｃ 级），不 同 分 级定义的标准为需 要 放 置 鼻 胃 管 的 时 间、术 后 正 常 进食的 时 间、有 无 腹 部 症 状 及 需 不 需 要 药 物 干 预 （表１）［１３］。ＤＧＥ 的原因仍然不 清 楚，可 能 是 多 因 素 的。ＰＤ 术后 ＤＧＥ 可 能 的 解 释 包 括 血 浆 胃 泌 素 浓 度 下 降 ，支 配 胃 、十 二 指 肠 的 迷 走 神 经 和 交 感 神 经 的 离断。所以 ＤＧＥ 临床 危 险 因 素 的 评 估 显 得 尤 为 重 要，系 统 回 顾 及 Ｍｅｔａ 分 析 显 示 既 往 糖 尿 病 病 史、 ＰＯＰＦ、术后发 生 其 他 并 发 症 是 ＤＧＥＧＥ 发生的因素 。 ［１４］
愈 合 闭 合 失 败 ，或 与 吻 合 口 不 直 接 相 关 的 胰 实 质 瘘 。 其广泛定义是术后 第 ３ 天 或 之 后，出 现 可 计 量 的 液 体引流，淀粉 酶 含 量 高 于 血 清 淀 粉 酶 活 性 的 ３ 倍。 根据对患者住 院 过 程 的 临 床 影 响，分 为 三 级 （Ａ、Ｂ、 Ｃ 级），分级的 指 标 主 要 有 临 床 状 况、特 殊 治 疗 需 要 与否、超声或 ＣＴ 上 的 表 现、引 流 管 放 置 时 间、是 否 需要再次手 术、ＰＯＰＦ 相 关 性 死 亡、有 无 感 染 体 征、 有 无 败 血 症 、有 无 再 入 院 。 ［１１］ 虽 然 胰 腺 外 科 各 方 面 新 技 术 的 改 进 ，ＰＯＰＦ 发 生 率 仍 没 有 显 著 下 降 ， 所 以 围 手 术 期 的 评 估 至 关 重 要 ，有 学 者 通 过 多 中 心将 ４个危险因素引出 ＰＯＰＦ 危险评分评估 ＰＯＰＦ 的发生，并且两者 的 关 联 有 显 著 差 异，分 数 越 高，则 ＰＯＰＦ 发 生 率 越 大 。 ［１２］ 这 ４ 个 因 素 分 别 是 腺 体 质 地 、肿 瘤 病 理 、胰 管 直 径 、术 中 出 血 量 ，相 对 应 不 同 的 分 值 ，总 分 ０－１０ 分 。
一 、胰 腺 癌 生 物 学 特 性
１．神经侵犯 神 经 侵 犯 是 引 起 胰 腺 癌 复 发 和 胰源性癌性神经痛的重要原因。可是神经侵犯的机 制 还 未 完 全 研 究 清 楚 ，目 前 应 用 最 多 、取 得 成 果 最 显 著的就是通过免疫组化等技术证实了胰腺癌细胞和 神 经 组 织 之 间 存 在 着 某 种 相 互 吸 引 现 象 ，即 受 体 －配 体 结 合 ，激 活 特 异 性 信 号 转 导 通 路 ，调 控 特 异 性 的 信 号 因 子 ，从 而 影 响 癌 细 胞 的 增 殖 和 神 经 组 织 的 生 长 ， 最终导致癌细胞对神经组织的侵犯。有研究表明， 神经与肿瘤细胞的交互作用早于肿瘤的扩散。胰腺 内神经侵犯率高达９５％，与淋巴 的 侵 犯 和 肿 瘤 大 小 有 关 ，可 作 为 胰 腺 癌 术 后 是 否 复 发 判 断 依 据 ；而 胰 腺 外神经侵犯与肿 瘤 大 小、位 置、组 织 学、肿 瘤 分 期 没 有关系，而与病理分级有关 。 ［３］
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江 苏 医 药 ２０１５ 年 ３ 月 第 ４１ 卷 第 ６ 期 Ｊｉａｎｇｓｕ Ｍｅｄ Ｊ，Ｍａｒｃｈ ２０１５，Ｖｏｌ ４１，Ｎｏ．６
·综述·
胰十二指肠切除术治疗胰腺癌的研究进展
李 坚 戴存才 吴峻立 高文涛 陈建敏 卫积书 郭 峰 苗 毅
【提要】 胰腺癌是一种消化道肿瘤，由于起病隐匿，恶性程度 高，位 置 较 深，患 者 常 无 不 适 主 诉， 常规体检无法检测出，一般肿瘤进展到出 现 梗 阻、腹 痛 症 状 才 被 发 现，此 时 大 多 已 是 中 晚 期，伴 有 淋 巴、脏器转移或血管神经侵犯。外科手术是目前治疗胰腺癌最有效 的 方 法，也 是 解 决 患 者 症 状、提 高 生活质量有效的姑息性措施。国内外外科医生一直致力于改进手术方 式 及 降 低 手 术 并 发 症 ，提 高 术 后 远 期 疗 效 。 本 文 就 胰 十 二 指 肠 切 除 术 的 病 理 生 理 基 础 、手 术 方 式 、手 术 并 发 症 予 以 综 述 。
４．扩大胰十 二 指 肠 切 除 术 （ＥＰＤ） 由 于 胰 腺 癌 恶 性 程 度 高 ，发 现 较 晚 ，加 之 解 剖 位 置 决 定 常 常 侵 犯大血 管，如 腹 腔 干、门 静 脉、肠 系 膜 上 动、静 脉、腹 主动脉。以往大血 管 的 侵 犯 常 是 手 术 的 禁 忌，这 使 ＰＤ 受到很大的局限，一 度 使 手 术 切 除 率 低，术 后 复 发率高。随着外科 手 术 的 进 步，国 内 外 开 始 着 手 联 合血管的扩大手术，称为 ＥＰＤ，目的争取达到 Ｒ０ 切 除 ，提 高 手 术 切 除 率 ，提 高 患 者 的 生 存 时 间 。 大 多 数 学者认为，ＥＰＤ 包 括 切 除 肝 总 管 以 下 的 胆 囊、胆 管 及 周 围 淋 巴 结 、肝 总 动 脉 周 围 的 软 组 织 及 淋 巴 结 、腹 腔动脉干周 围 淋 巴 结、１／３－１／２ 远 端 胃、１０ｃｍ 空 肠 上段及周围淋巴结；胰 腺 切 缘 在 腹 腔 动 脉 或 腹 主 动 脉左缘；腹膜后广 泛 淋 巴 结 廓 清；胰 头 神 经 丛、肠 系 膜上动脉周围神经 丛，腹 腔 神 经 丛 完 全 廓 清 以 及 积 极地合并门静脉或肠系膜上静脉联合切除。有文献 表明，积极主动的门 静 脉 或 肠 系 膜 上 静 脉 切 除 能 有 效的预防微 转 移 的 发 生，提 高 患 者 生 存 时 间，而 且 ＥＰＤ 的预后与常规手术无统计学差异 。 ［１０］
二 、手 术 方 式 １．传 统 的 胰 十 二 指 肠 切 除 术 （ＰＤ） 自１９３５ 年 Ｗｈｉｐｐｌｅ创建以来，至今仍是胰腺癌、壶腹部癌 等 恶 性肿瘤的经典手术方式。标准的手术切除范围包括 胰 头 、远 端 胃 、十 二 指 肠 、上 段 空 肠 、胆 囊 和 胆 总 管 以 及胰十二指肠前 后、胰 头 上 下、幽 门 上 下、肝 十 二 指 肠韧带下方淋巴结清扫。 ２．保留 幽 门 的 胰 十 二 指 肠 切 除 术 （ＰＰＰＤ） ＰＰＰＤ 是１９４４年 Ｗａｔｓｏｎ首次报道的，即保留全胃、 幽门及十二指肠球部，在幽门下 ２－４ｃｍ 切断十 二 指 肠，在十二指肠水平 部 与 升 部 之 间 或 空 肠 起 始 部 切 断管肠。切除胆囊，胆 管 的 切 断 线 与 胰 腺 的 切 除 范 围应根据病变部位 和 性 质 来 确 定，其 原 则 与 通 常 的 ＰＤ 相同。适 用 于 肿 瘤 未 侵 犯 幽 门、幽 门 上 下 淋 巴 结无转移以及十二指肠切缘无癌细胞残留者。优点 是其保留胃的贮存 和 消 化 等 生 理 功 能，有 利 于 食 物 的 消 化 、吸 收 ，可 以 提 高 术 后 患 者 的 生 活 质 量 和 防 止 胃切除术 后 综 合 征 的 发 生。 有 研 究 表 明，ＰＰＰＤ 相 比传统 ＰＤ 具有手术时间短、风险低、减少胃肠 吻 合 口和胃切端出血可能 。 ［８］ ３．次 全 胃 保 留 的 胰 十 二 指 肠 切 除 术 （ＳＳＰＰＤ） 为了保留胃的贮存 和 消 化 等 生 理 功 能，同 时 又 减 少 术后患者胃排空障碍的发生，２０ 世 纪 日 本 改 良 了 手 术方式，即切除十二指肠、幽 门 环、２ｃｍ 远 端 胃。 国
