胰腺癌综合治疗研究的进展

临京医学工程２０１２年９月第１９卷第９期　・１６２３・　

・综述・　

左朝晖　，林劲冠　，朱海珍。　

（　湖南省肿瘤医院胃胰腺外科，湖南长沙４１００１３；　湖南大学生物学院癌症研究中心，湖南长沙４１００８２）　

【摘要】　目的探讨胰腺癌综合治疗研究的进展。方法复习相关文献，对国内外胰腺癌综合治疗进行综述。结果准确的胰　腺癌术前评估是胰腺癌综合治疗方案实施的需要，个体化原则基础上进行的术前新辅助放化疗、术中规范化手术和术后辅助放化　

疗等多学科合作的综合治疗，可明显改善胰腺癌的疗效。结论多学科合作的综合治疗是胰腺癌最佳治疗的模式。　

【关键词】　胰腺癌；术前评估；综合治疗；根治性切除；新辅助放化疗　中图分类号：Ｒ７３５．９　文献标识码：Ａ　ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１６７４—４６５９．２０１２．０９．１６２３　

Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｎ　Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　Ｃａｎｃｅｒ／／ＺＵＯ　Ｃｈａｏｈｕｉ　ｕＮ　Ｊｉｎｇｇｕａｎ　ｌ。ＺＨＵ　Ｈａｉｚｈｅｎ　２　（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆＧａｓｔｅｒｏｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ａｎｄ　Ｂｉｌｉａｒｙ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｈｕｎａｎ　Ｐｒｏｖｉｎｃｉａｌ　Ｔｕｍｏｒ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈａｎｇｓｈａ　４１００１３，Ｃｈｉｎｃ￣。Ｃａｎｃｅｒ　Ｒｅｓｅａｒｃｈ　Ｃｅｎ－　抛　Ｓｃｈｏｏｌ　ｏｆＢｉｏｌｏｇｙ，Ｈｕｎａｎ　Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｓｈａ　４１００８２，Ｃｈｉｎａ，．　Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒ：ＺＵＯ　Ｃｈａｏｈｕｉ，Ｅ－ｍａｉｋ　ｚｕｏｃｈａｏｈｕｉ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａｃｏｍ）　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　ＯｂｊｅｃＫｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｒｅｓｅａｒｃｈ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｎ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ａ　ｒｅｖｉｅｗ　ｗａｓ　ｗｒｉｔｔｅｎ　ｔｏ　ｉｎｔｒｏｄｕｃｅ　ｔｈｅ　ｐｒｏｇｒｅｓｓ　ｏｎ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ　ｉｎ　ｄｏｍｅｓｔｉｃ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ａ　ｍｏｒｅ　ａｃｃｕｒａｔｅ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｒｅｑｕｉｒｅｓ　ｐｒｅｃｉｓｅ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ．Ｍｕｌｔｉ—ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ　ａｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ．Ｉｔ　ｉｓ　ｃａｒｒｉｅｄ　ｏｕｔ　ｉｎ　ｐｅ￣ｏｎａｌｌｙ，ａｎｄ　ｉｔ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｅｆｆｅｃｔ．Ｃｏｎｃｌｕｓｈ７ｎｓ　Ｍｕｌｔｉ．ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　ｉＳ　ｔｈｅ　ｂｅｓｔ　ｍｏｄｅ　ｏｎ　ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅｒ．　【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｃａｎｃｅ￣Ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ；Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ；Ｒａｄｉｃａｌ　ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ；Ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ　ｃｈｅｍｏｒａｄｉｏｔｈｅｍｐｙ　

胰腺癌是恶性程度很高的消化道肿瘤，近年来其发病率有　

明显增加的趋势，死亡率极高。我国胰腺癌死亡率为２．６２／１０　

万，居恶性肿瘤死因第１Ｏ位…。美国胰腺癌死亡率居恶性肿　瘤死因第４位２ｌ。胰腺癌早期无特异症状，确诊时，大部分已　

属于晚期，５年生存率一直低于５％，手术切除仍然是目前治疗　

胰腺癌的最有效的方法，但手术切除率低于２０％，并且术后并　

发症发生率较高。由于胰腺癌早期诊断率小于５％，易出现早　

期浸润和转移（远处器官和淋巴结转移），嗜神经浸润是胰腺　癌特有生物学行为，也是导致手术切除不彻底和术后复发的主　

要原因。因此提高胰腺癌的早期诊断水平，加强规范化综合治　

疗，是胰腺癌研究的重点。　

１外科手术切除　

外科手术切除是胰腺癌唯一可治愈的治疗方法，有关胰腺　

癌切除术式争论颇多，目前无定论，经典的胰头十二指肠切除　术（ｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕｄｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＰＤ）已成为胰头癌根治术的主要术　

式，而以此为基础的保留幽门的胰十二指肠切除术、扩大胰十　

二指肠切除术、全胰切除术、区域性胰腺切除术和胰体尾切除　

术已逐渐应用于临床中。尽管手术方式在不断改善，但术后患　

者生存情况并没有显著提高。　

１．１胰十二指肠切除术（ＰＤ术）ＰＤ术由Ｗｈｉｐｐｌｅ于１９３５年　

首先提出，手术切除范围包括切除胰头（包括钩突部）、肝总　

收稿日期：２０１２—０２—２１　通讯作者：左朝晖，男，３９岁，湖南怀化人，主任医师，科室主任，　外科学博士，科研方向：消化道恶性肿瘤术后远处转移的临床及基础　

研究。Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｕｏｃｈａｏｈｕｉ＠ｖｉｐ．ｓｉｎａ．ｃｏｎ２　管以下胆管（包括胆囊）、远端胃、十二指肠和部分空肠，同　

时清扫紧邻胰头和胆总管右侧淋巴结，Ｐｏｐｅｓｕｌ等　认为经典　

的ＰＤ手术主要适用于胰头部肿瘤和周围无淋巴结转移的胰头　

癌，但胰腺头部与门静脉和肠系膜上静脉有非常邻近的特殊解　

剖关系，加上胰腺癌恶性程度高的特殊生物学行为，胰腺癌早　

期即可穿破胰腺管壁向周围组织浸润和向远处器官及周围淋巴　

结转移，沿神经束扩散是胰腺癌特有的转移方式。１９９８年５月　

Ｂｅｇｅｒ等＿４＿２９位胰腺癌外科和病理专家在意大利召开胰腺癌　

治疗规范性研讨会，提出标准的胰十二指肠切除术（ｓｔａｎｄａｒｄ　ｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕｄｅｎｅｃｔ０ｍｙ，ＳＰＤ），即在传统ＰＤ手术淋巴清扫基础　

上即清扫肝十二指肠韧带右侧的淋巴结（１２ｂｌ、１２ｂ２和１２ｃ），　

胰十二指肠癌前后淋巴结（１３ａ、１３ｂ、１７ａ、和１７ｂ组），肝总　

动脉前组淋巴和肠系膜上动脉右侧淋巴结。　

１．２扩大胰十二指肠切除术（ＥＲＰＤ）　ＥＲＰＤ（ｅｘｐｅｎｄｅｄ　ｒａｄｉ—　

ｃａｌ　ｐａｎｃｒｅａｔｏｄｕｄｅｎｅｃｔｏｍｙ）适用范围一般指门静脉和肠系膜上　

静脉等血管受累．不能行局部切除修补或ＳＰＤ术不能达到切缘　

阴性，需行血管切除重建和／或需要扩大淋巴结清扫范围。除　

在ＳＰＤ基础上切除胰头的Ｇｅｒｏｔａ筋膜，肝总动脉周围所有淋巴　

结（８ａ和８ｐ组）、腹腔干周围淋巴结（９组）、肝十二指肠韧　

带周围所有１２组淋巴结、肠系上动脉周围所有的１４组淋巴结　

和腹腔干动脉上缘至肠系膜下动脉上缘之间位于腹主动脉和下　

腔静脉前所有的淋巴结（１６ａ２和１６ｂ１）　。ＥＲＰＤ术争议较　

大，Ｅｖａｎｓ等　对日本、意大利和美国多中心随机对照前瞻ｌ生　

研究结果显示．扩大淋巴结清扫术较标准术式手术时间延长２５　

ｍｉｎ～２　ｈ．术后手术死亡率并无显著差异，且扩大术式并不能　显著延长生存时间，术后因腹腔神经丛切除易引起严重腹泻和　

胃排空延迟等并发症。Ａｍａｎｏ等［７

ｊ认为ＥＲＰＤ术能提高患者　・１６２４・　

生存率，但并发症没有增多，国内左朝晖等ｌ８也有类似报道。　

１．３保留幽门的胰十二指肠切除术（ＰＰＰＤ）ＰＰＰＤ（ｐｙｌｏｒｕｓ　

ｐｒｅｓｅｒｖｉｎｇ　ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｏｄｕｏｄｅｎｅｃｔｏｍｙ）是胰腺癌治疗的一个重要　

进展，目前许多欧美研究中心通畅采用保留幽门方式治疗胰头　

癌，该术式优点是缩小了手术范围，简化了手术操作，同时缩　

短了手术时间．减少了输出量，保留了胃的容量和功能性胃窦　

幽门一十二指肠反射，维持了胃的完整性，提高了患者生活质　

量。胰头癌通常侵犯胰头周围脂肪，晚期癌症才可见幽门淋巴　结及胃周淋巴结转移，Ｓｒｉｎａｍｗｏｎｇ等＿９＿随机多中心前瞻性临　

床研究显示ＰＰＰＤ与ＳＰＤ术式在无瘤生存率上无显著性差异，　

两种术式均适用于胰头和壶腹周围癌。　

１．４胰体尾切除根治性切除是治疗胰体尾癌最有效手段．传　统手术切除范围包括胰体尾部和脾，近年来国际上Ｌｔ益强调胰　

体尾及其周围神经、淋巴软组织的整块切除。由于胰体尾部的　淋巴引流更多流向腹腔干周围的淋巴结，故该区域软组织清扫　

极为重要　１ｏ］。传统的胰体尾联合脾切除术多自脾脏游离开始，　

最后再从左向右分离，直至切断胰颈，这种术式易致癌细胞遗　

留在脾床。Ｓｔｒａｓｂｅｒｇ等＿１１］提出“顺行”切除法，即首先横断　

胰颈，并切断脾动脉和脾静脉，而后再从右向左过程中清扫腹　

主动脉前方和腹腔干周围软组织。彭承宏等¨１２］报道若胰腺癌　

侵犯腹腔动脉干．可行腹腔干切除的胰体尾癌根治手术，该手　

术亦被称为改良Ａｐｐｌｅｂｙ手术．由于该术式尚未广泛展开．所　

有报道多为小样本病例，故还需要更多临床实践加以验证。　

１．５其它全胰腺切除术（ｔｏｔａｌ　ｐａｎｃｒｅａｔｅｃｔｏｍｙ．ＴＰ）是对癌灶　波及全胰，无肝转移及腹膜种植转移者的适应症，理论上增加　

了根治机会，同时可以避免胰瘘、减少术后胰腺炎发生和术后　

肿瘤复发。但Ｗｈｉｔｅ等［１３］认为全胰切除术并不能提高胰腺癌　

患者的生存率，且全胰切除术会带来很多代谢及营养并发症．　

术后继发性糖尿病难以控制，术后消化吸收功能障碍，终生须　应用胰岛素及消化酶治疗，生活质量差，临床上应严格掌握ＴＰ　

的适应症。区域性胰腺切除术是对难以切除胰头癌ＰＤ术后复　

发或低度恶性的病例，虽然提高了进展期胰腺癌手术切除率．　

远期预后无明显改善，国内外关于这种手术疗效报道少见。　

２胰腺癌术前的评估和准备　

２．１胰腺癌可切除性评估标准胰腺癌发展速度较快。早期易　

向胰周组织及周围血管浸润。因此局部浸润和静脉侵袭不一定　

是晚期的表现，术前评估可采用超声、ＣＴ、ＣＴＡ和ＭＲＩ等检　

查手段，可以更精确对胰腺癌进行分期＿１４］。Ｌａｕ等＿１５］研究认　

为胰腺癌可切除的评估标准如下：①无远处转移；②腹腔动脉　

干和肠系膜上动脉周围脂肪间隙清晰，癌灶未侵犯腹腔干和肠　

系膜上动脉；③肠系膜上静脉和门静脉通畅　即癌灶未累及血　管内膜，或门静脉、肠系膜上静脉无明显狭窄或阻塞。　

２－２胰腺癌可能切除的判定标准Ｋａｔｚ等＿１６］认为Ｉ期和Ⅱ期　胰腺癌为可切除，Ⅲ期和Ⅳ期视为不可切除，但近年来，随着　

淋巴结扩大清扫和血管重建技术的进步，胰腺癌可切除和不可　

切除的范围趋于模糊，因此很多以前认为是晚期无法切除的胰　

腺癌现在则被认为是一种可能切除的胰腺癌。Ｔｏｏｍｅｙ　ｍ］对可　

能切除的胰腺癌提出了判定标准；胰头和胰体癌的标准如下：　临森医学工程ｚｏｌｚ￣９月第１９卷第９期　

①无远处转移；②肠系膜上动脉和门静脉的单侧或双重严重侵　

犯；③癌灶包绕腹腔干动脉小于１８０。：④癌灶侵犯或包绕肝动　

脉，可行血管切除和重建；⑤肠系膜上静脉短阶段闭塞，可行　

血管切除和重建。Ｂｉｌｉｍｏｒｉａ等　。　认为胰尾癌的标准包括：①　

无远处转移：②癌灶包绕肠系膜上动脉或腹腔干动脉小于１８０。。　

２．３胰腺癌无法切除的判定标准ＮＣＣＮ指南（２０１０版）通过　

影像学检测对无法切除胰腺癌标准＿ｌ９］包括：①有远处转移；②　

癌灶包绕肠系膜上动脉大于１　８０。，或侵犯腹腔干动脉大于１　８０。；　③肠系膜上静脉和门静脉闭塞且无法切除重建；④癌灶侵犯或　

包绕腹主动脉；⑤淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。　

２．４术前减黄长期高浓度胆红素血症可导致机体众多脏器和　

系统损害，可切除胰腺癌伴黄疸是否减黄一直存在争议。　

Ｖａｎｄｅｒｇａａｇ等［２ｏ３对术前胆道引流后手术和单纯手术进行前瞻　

性随机对照研究发现，术前行胆道引流并发症如穿孔、出血、胆　

管炎和胰腺炎，要显高于单纯手术组（Ｐ＜Ｏ．０１）。两者住院天数　

及病死率方面也没有显著性差异（Ｐ＜Ｏ．Ｏ１）。但Ｍｚｒｃｕｓ等［２１　３报　

道，术前见减黄处理可缩短住院时间，降低死亡率。因此，对减　

黄处理既不能全盘否定，亦不能扩大和普及化，应采取个体化处　

理。对于胆红素≥３４２　ｍｍｏ￣Ｌ，鉴别诊断困难且黄疸时间长，　

高龄或严重营养不良的患者我们认为可考虑术前减黄处理　

３胰腺癌的辅助治疗　

３．１术前辅助化疗约４０％的胰腺癌患者在确诊时虽未发现远　

处转移，但由于癌灶侵犯周围重要血管而无法切除，而且胰十　

二指肠切除患者约２ｏ％切缘为阳性　，对进展期胰腺癌进行　

新辅助化疗，可以使肿瘤降期，提高胰腺癌根治切除机会。清　

除隐匿的微转移灶，减少术后复发转移．明确肿瘤对化疗敏感　

程度，为术后化疗方案提供依据［２３］。但是新辅助化疗也存在　

一定风险　：①对新辅助化疗不敏感患者，由于时间延误，　

使可能切除的胰腺癌变成了无法切除的病灶：②行新辅助化疗　

前，穿刺组织病理学检查易致癌细胞种植转移；③由于新辅助　

化疗时间长，胆道支架置入后黄疸患者在新辅助化疗期间出现　

胆道感染的概率增加。Ｓｎａｄｙ等　报道了６８例患者（Ｉ组）　

初始评估为不可切除患者行术前新辅助化疗，其中２０例　

（２９％）新辅助化疗后行根治性切除，其中生存时间为３２个月，　

而该组患者总的中位生存时间为２３．６个月。而其余初始评估为　可切除的９１例患者（Ⅱ组）直接行手术切除，术后６３例患者　

接受辅助化疗，其中位生存时间为１６个月，而该组总的中位　

生存时间为１４个月。两组总的中位生存时间差异有明显统计　

学意义（Ｐ＞０．０１）。Ｖｅｎｔｏ等　行的一项比较新辅助治疗和直　

接手术切除对可切除性胰腺癌生存期影响的研究．对２２例患　

者行新辅助治疗后而行手术切除，另２５例仅行根治性手术切　

除，新辅助治疗组中位生存时间为３０．２个月，直接手术组为　

３５．９个月，结果显示新辅助治疗后手术并没有改善预后．术后　

并发症发生率却高于直接手术组。Ｒａｕｔ等　认为对于可切除　

的胰腺癌，新辅助治疗后切除率以及生存率同直接手术切除并　

无显著性差异，新辅助治疗对可切除胰腺癌没有明显优势，然　

而对于无法切除的进展期胰腺癌，约有３０％可达到根治性切除．　切除后的生存期与术前评估可切除的生存期无差异（Ｐ＞０．０１）。