长柄骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折

2012.No1摘 要 目的 探讨长柄骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折的手术方法和临床疗效。

方法 分析我科2008年4月～2011年11月收治的36例高龄不稳定性股骨转子间骨折采用长柄骨水泥型人工股骨头置换治疗的患者。

结果36例均安全度过围手术期，28例获得随访，时间7～36个月，平均随诊22.3个月，未发现关节松动和下沉。

术后1周扶助行器活动的占96%、扶拐活动的占60%。

6个月时按Harris评分标准：优18例，良6例，中3例，差1例，优良率达85．7％ 。

结论 高龄不稳定性股骨转子间骨折采用长柄骨水泥型人工股骨头置换治疗安全，在缩短卧床时间、早期下床、部分或完全负重、减少并发症、降低死亡率方面有优势。

中近期疗效可靠，但应严格掌握适应证及加强围手术期处理。

关键词 股骨转子间骨折 人工髋关节置换术 高龄 骨折不稳定性2008年4月～2011年11月，我科采用长柄骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄(70岁以上)不稳定性股骨转子间骨折患者36例，其中28例获得随访，中近期疗效可靠，报道如下：1 材料与方法1.1 病例资料长柄骨水泥型人工股骨头置换治疗高龄不稳定性股骨转子间骨折彭家全 刘 春（重庆市江津区第二人民医院）本组36例，男l5例，女21例，年龄70～93岁。

骨折按Evans分型：Ⅱ型6例，Ⅲ18型，Ⅳ型12例，均为不稳定性新鲜骨折。

患者均合并有中、重度骨质疏松及不同程度的各种内科疾病(高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺气肿、冠心病、陈旧性脑梗死等)。

1.2 术前准备入院即行患肢皮肤牵引或胫骨结节牵引，以减轻疼痛。

术前均摄骨盆包双侧髋关节x线片、全面体格检查和实验室检查、常规行肺功能及心脏彩超检查，对心、肺、肝、肾等主要脏器功能进行评估。

积极治疗内科疾病，纠正水电解质，提高手术耐受性〔1〕。

控制血压 <150／90mmHg，空腹血糖<10．0 mmoL ／L，血红蛋白 >100 g／L。

必要时请内科、麻醉科会诊，在保证手术麻醉安全的情况下于伤后1～4 d手术。

1.3 手术方法腰麻及持续硬膜外麻醉，一般不用全麻。

患者侧卧位。

采用髋关节后外侧切口，取出股骨头和小骨碎片，尽可能保留大、小转子及大的骨碎块，必要时用钢丝捆扎。

测量股骨头大小，选择合适的人工股骨头。

从小到大依序适度扩髓，用第3代骨水泥技术注入骨水泥，正确插入股骨柄。

若股骨距部位骨缺带网方案要求每个智能电子装置(IED)配置一个嵌入式以太网接口，每个IED作为一个接点连接到以太网上，其优点是网络的通信带宽高，通信媒介灵活，拓扑结构可靠性高，资源支持丰富，成本低廉，缺点是现运行设备大都没有嵌入式以太网接口，改造工作困难。

现场总线和宽带网混用方案几个IED通过RS485、MODBUS或现场总线等方式连接在一起，然后用嵌入式以太网接口作为一个接点连接到以太网上，其优点是产品向下的兼容性好，成本较低，缺点是要增加专用的异种网络接口设备，系统的复杂性增加。

结合现场运行设备的水平，建议采用后者。

2.3 控制、信号和测量系统将监控系统接入原控制屏内的光字牌信号，实现遥信，IED的详细动作信息通过网络送入监控系统。

监控系统的下行命令通过测控装置输出，再接入操作箱屏内分合闸升降回路，以实现遥控、遥调。

2.4 继电保护及自动装置由于国内制造厂家的产品基本上不能实现直接互联，目前现场采用保护通信管理机或规约转换器将其他的通信方式转换成站内的主干通信方式，随着近年远动规约与IEC的接轨，制造厂家通信接口技术的发展，部分厂家已完成了嵌入式以太网接口的开发工作，将继电保护及自动装置直接接入以太网。

在可扩展性、可靠性、经济性、通用性等方面的综合评估中，以太网具备压倒性的优势。

2.5 远动系统对于无当地功能的变电站，考虑将RTU全部退役，采用监控系统和具有“四遥”功能的远动工作站模式。

远动工作站分别接在宽带网和现场总线上。

远动信息的采集一部分取自测控单元，另一部分取自站控层宽带网。

而对于有当地功能的变电站，为节约投资，考虑保留RTU及当地功能计算机，远动主机通过串行通信口及网络转换设备接在宽带网上，原有收发功能不变，远动信息的采集和处理与站控层计算机无关。

2.6 “五防”系统可在站内设置“五防”主机，与监控主机通过串口通信，“五防”主机从监控系统获得设备实时信息，进行设备实时对位。

监控系统从“五防”主机获得允许/禁止操作断路器、隔离开关信息。

或由监控系统厂家考虑就地控制的隔离开关或接地刀闸程序锁等设备的配套，做到微机“五防”闭锁装置与监控系统合二为一，取消单独的微机“五防”闭锁装置。

选择的时候必须保证一次设备的可靠性和可操作性。

在目前情况下，还不宜取消“五防”主机，可由系统软件对所采集的信号量实行防误闭锁。

总的来说，一个合适的变电站综合自动化系统模式，不仅节省投资、节约材料，而且由于系统功能全、质量高、其可靠性高、可信度大，也便于运行操作。

加之对自动化系统的优化，一定能真正提高变电站的综合自动化水平。

参考文献[1]江智伟.变电站自动化新技术[M].北京：中国电力出版社.2006.[2]张惠刚.变电站综合自动化原理与系统[M].北京：中国电力出版社.2004.[3]张继雄.变电站自动化系统选型中应注意的问题.内蒙古电力技术.2005.损，可用骨水泥重塑，也可将切下的股骨头、颈的松质骨挫下填塞，骨水泥完全凝固后复位，测试调整髋关节松紧度及稳定性，无异常后修补关节囊，分层缝合切口，留置负压引流。

术后给予静脉镇痛。

1.4 术后处理患肢置于轻度外展中立位，膝下垫软枕。

静滴抗生素预防感染，抗凝预防深静脉血栓，术后当天适当给予激素及镇静药减轻老年患者术后应激反应，对症支持等治疗。

24-48小时拔出引流管。

术后第1天即开始肌肉等长舒缩功能锻炼，第2天床上行膝踝关节主动屈伸，4天后床上主动抬患肢离开床面，心肺功能训练，改善心肺功能，1-2周后下床在助行器帮助下活动，一般先行站立训练，再逐步行走。

患者术前一般情况相对较好者，术后第5天即可下地行走。

2 结果手术时间约60-120分钟，出血量约200-600ml，术中输悬浮红细胞1-4U。

术中无骨水泥反应。

术后5-14天下地。

患者均安全度过围手术期，无切口感染，无新增肺炎、辱疮、尿路感染、深静脉栓塞等并发症。

术后14-18天出院。

28例获得随访，时间7～36个月，平均随诊22.3个月。

24例可独立行走，其中2例术后活动时大腿外侧疼痛，经休息及服用非甾体类药物缓解：14例需扶拐行走：无关节脱位，1例因身体虚弱无法行走，但可以坐轮椅。

随访期间无假体脱位、无假体断裂、松动、下沉等并发症。

术后6个月时按Harris评分标准：优24例，良12例，中4例，差2例，优良率达85．7％。

3 讨论3.1适应症选择笔者认为老年股骨转子间骨折行人工股骨头置换的适应症为：①生理年龄•70岁，并存病较多，预期寿命10年以内；②转子间骨折属于不稳定性或粉碎性骨折（EvansⅢ型，Ⅳ型）；③有明显骨质疏松，预计内固定难以有效固定；④内固定治疗数周后失败者；⑤伤前患者能髋、膝功能无明显活动受限，能扶拐独立行走；⑥不能耐受卧床尤其不能耐受二次手术的高龄患者；⑦无严重的危及患者生命的基础疾病，并存病经过对症处理相对稳定者。

3.2假体选择3.2.1 股骨转子间骨折较股骨颈骨折位置低，加之老年转子间骨折常为粉粹性，涉及大、小转间骨折，股骨距往往遭到破坏、失去其力学支撑作用，甚至累及股骨近端髓腔，削弱了假体柄的接触面及长度。

尽管有学者〔2〕认为可采用标准假体柄长、没有必要采用加长柄。

但我们认为，患者若股骨颈基底较完整，术中能完整整块保留股骨距，可不必采用加长柄；若患者骨折粉碎较重，术中不能完整整块保留股骨距，应采用加长柄。

本组病例均为高龄患者，骨质疏松严重，骨折粉碎严重，因此，本组病例只有1例采用标准假体柄，其余全部采用加长柄。

3.2.2 对于假体类型的选择，目前有骨水泥和生物性假体两种。

我们认为，治疗的目的是使患者及早下床，减少卧床引起的并发症。

骨水泥可即时固定假体，具备能更早期功能锻炼的基础。

同时，由于骨水泥的即刻机械稳定性，使得人工关节假体与股骨完全适应并融为一体，能够把应力从假体近端传至股骨远端，使患者能够早期负重。

由于初期稳定性主要依赖骨水泥，通过骨水泥的保护作用减少了髋重建部骨质的应力，从而有利于骨折部分的愈合〔3〕。

因此本组病例我们全部选用骨水泥假体。

3.3 注意事项3.3.1麻醉尽量选择对全身影响小、作用时间短暂的腰麻+持续硬膜外麻醉，术后行术后镇痛并给予少量激素应用，可明显减少心血管并发症的发生并改善患者的精神状态。

3.3.2 股骨转子间骨折股骨近端的重建 是该手术的关键步骤，我们采用以下方法：⑴ 利用“∞”字钢丝固定大转子。

⑵采用股骨近端紧贴骨皮质双股钢丝环扎法固定小转子。

⑶股骨距的处理：部分股骨距粉碎无法固定甚至完全缺损，采用骨水泥重塑股骨距。

⑷股骨颈基底较完整者：经股骨颈截骨，变股骨转子间骨折为股骨颈骨折处理。

3.3.3假体前倾角的确定若小转子及股骨距完全解剖复位，则假体柄沿着股骨颈截骨平面长轴插入即可；若小转子及股骨距不能复位或缺失，缺乏骨性标志定位，依据髋、膝屈曲90度时，股骨髁与地面平行这一标志，在股骨髁的平面将插入的股骨假体前倾约15度。

原则上前倾角宁大勿小。

3.3.4患肢长度的正确判断 由于股骨颈基底及股骨距的确定，按人工关节正常操作缺乏骨性标志。

我们是在确定合适的假体后用不同颈长的双动头试模进行测试，股骨头复位后做屈伸旋转各方向活动，牵拉下肢时股骨头距髋臼关节面无过分松动，同时在对侧下肢伸直的情况下触摸对侧髌骨及足跟进行比对两下肢的长度。

本组病例综合应用该方法，患肢长度均较理想，两下肢长度之差均在2cm之内。

3.3.5注意控制手术时间，因为老年患者对手术麻醉的耐受性较差，手术应激可导致致命性后果，故手术过程要求由丰富经验的医师熟练操作、快速完成，缩短麻醉与手术时间，减少操作性损害，减少手术失血〔4〕。

术中与麻醉师配合好，使用骨水泥时，注意骨水泥单体毒性反应，加强血压、呼吸、心电等监控，维持良好的有效血循环。

3.4 人工关节置换术治疗转子间骨折的优势高龄转子间骨折患者的治疗，不应单纯就骨折而论骨折，治疗的目的不在于骨折采取何种方式复位、固定及治疗而在于如何能使患者及早下床，减少卧床引起的并发症，降低死亡率。

在高龄骨质疏松患者的治疗上，内固定治疗不能达到坚强固定和早期下床活动，存在内固定失败的风险。

下地活动过早可能导致内植物切割股骨头颈，使内固定失败，并导致髋关节破坏。

而骨水泥固定的人工双动股骨头由于采用加长柄及骨水泥即刻固化稳定措施，保证了患者能早期下床负重活动。