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中医内科-痫病练习题及答案解析一、A11、痫病发作时间的久暂、间歇期的长短，与下列各项程度有密切关系的是A、痰瘀阻窍和风痰蔽阻B、气机顺逆和痰浊内聚C、痰聚气逆和蔽阻清窍D、痰瘀内阻和蒙蔽清窍E、体质的强弱和正气的盛衰2、痫病的主要病理因素是A、痰B、瘀C、风D、寒E、火二、A3/A41、患者张某，女性，16岁。
“癫痫”病史半年，发作时昏仆，抽搐，吐涎。
病情较轻时10天左右发作一次，严重时每日发作，现病人易怒心烦，口苦咽干，大便偏干，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉滑。
<1> 、其辨证分型是A、风痰闭阻证B、痰火扰神证C、瘀阻脑络证D、心脾两虚证E、心肾亏虚证<2> 、其治法是A、补益气血，健脾宁心B、补益心肾，潜阳安神C、活血化瘀，息风通络D、涤痰息风，开窍定痫E、清热泻火，化痰开窍<3> 、其治疗应首选的方剂是A、六君子汤合归脾汤B、左归丸合天王补心丹C、通窍活血汤D、龙胆泻肝汤合涤痰汤E、定痫丸2、患者张某，男性，20岁。
两小时前突然尖叫一声，昏倒不省人事，四肢抽搐，口吐白沫，两眼上吊，二便失禁，20分钟后清醒，一如常人，对发病过程不知。
其有类似病史。
诊见舌淡，苔白腻，脉滑。
<1> 、其辨证分型是A、心脾两虚证B、心肾亏虚证C、风痰闭阻证D、痰火扰神证E、瘀阻脑络证<2> 、其治法是A、涤痰息风，开窍定痫B、补益心肾，潜阳安神C、补益气血，健脾宁心D、清热泻火，化痰开窍E、活血化瘀，息风通络<3> 、其治疗应首选的方剂是A、龙胆泻肝汤合涤痰汤B、定痫丸C、六君子汤合归脾汤D、左归丸合天王补心丹E、通窍活血汤答案部分一、A11、【正确答案】B【答案解析】痰聚气逆，闭阻清窍，则痫证发作；痰降气顺，则发作休止；若风阳痰火逆而不降，则见痫证大发作。
至于发作时间的久暂、间歇期的长短，则与气机顺逆和痰浊内聚程度有密切关系。
【该题针对“痫病-概述、病因病机、诊断与鉴别”知识点进行考核】568645】2、【正确答案】A【答案解析】痫之为病，病理因素总以痰为主，每由风、火触动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍，气机逆乱，元神失控而发病。
此医案仅证明中医可以治疗此类疾病，但医案仅供参考，切勿个人盲目用药，建议到正规中医治疗机构详细辩证论治。
泻火涤痰、镇痉熄风法治愈癫痫病案：陈某，女，23岁。
初诊：1974年7月23日。
主诉及病史：癫痫反复发作四年余，近月来夜间发作频繁，发作前无先兆症状，发时突然大叫一声，随即全身抽搐，口吐白沫，喉间痰鸣，口唇青紫，小便失禁，呼之不应，约半小时方苏醒。
平时寐中多梦，起身行走做事而不自知，多则一夜数次，白天精神委顿，香不思纳，口苦。
诊查：舌苔黄，脉细弦。
辨证：肝风痰火，上扰心神，横窜脉络，蒙闭灵机。
治法：泻火涤痰，镇痉熄风。
处方：煅礞石20g 制锦纹5g 炒黄芩9g 上川黄连2g 法半夏9g 陈胆南星4.5g 朱茯苓12g 杭菊花9g 小川芎4.5g 煅磁石30g 煅龙齿15g 蜈蚣2条二诊：药后癫痫发作次数减少，昨夜仅作齘齿，梦游未作。
药尚合机，治从原意。
原方去茯苓，加广郁金9g。
三诊：续服上药，癫痫梦游均获控制。
改投丸剂化痰息风，1以资巩固，定痫丸5g，1日2次，礞石滚痰丸3g，每晚睡前服。
此后半年内间服原方，癫痫梦游均未发作，遂停药，追访数年，期间结婚并生育一女，癫痫仅偶有小作，梦游迄未复发。
按语本例痫证又兼梦游，究其病机，无非痰火为患。
阅前病史，一般化痰息风之剂俱投而未效，曹老诊之，认为该患者属痰火内扰，形实证实，乃投礞石滚痰丸泻火涤痰，加入镇痉息风之品，而得以取效，痫证控制后，所配服的定痫丸，乃江苏省中医院制剂室自制丸剂，长期用于临床，颇多效验，配合汤药调理脏腑功能，注意生活调摄，饮食节制，劳逸适度，情志舒畅，可以防止成减少癫痫复发。
本医案摘自《中国现代名中医医案精粹》第3集，P159-160，曹鸣高医案。
曹鸣高（1907-1985），男，苏州籍，出身于六代业医之中医世家。
14岁起先后随祖父（清代御医曹沧州）、父亲（曹甫侯）、伯父（曹南笙）临证习医，17岁于苏州悬壶应诊。
新中国成立后任苏州市中医工作者协会主任，苏州中医门诊所所长，卓有声望。
中医药治疗癫痫68例临床疗效的观察作者：闫丽华来源：《医学信息》2014年第09期摘要：目的分析不同中医药治疗癫痫的临床疗效与安全性。
方法选取我院于2009年3月～2011年7月收治癫痫患者68例，观察组接受止痫散治疗，对照组接受止痫冰硼散治疗，治疗时间均为1年，对所有患者展开为期1年的随访。
结果对照组治疗总有效率为61.76%，观察组治疗总有效率为88.24%，观察组治疗总有效率显著高于对照组（P关键词：中医药；癫痫；不良反应癫痫属于一组综合征与疾病，临床特征为患者脑部神经元突然反复出现过度、异常放电，导致患者出现中枢神经系统功能间歇性失调症状[1]，是神经科多发病、常见病之一，具有反复发作、病程较长且临床症状相对复杂等特点[2]。
笔者选取我院于2009年3月～2011年7月收治癫痫患者68例，采用中医药进行治疗量，成效显著，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料选取我院于2009年3月～2011年7月收治癫痫患者68例，所有患者均与国际抗癫痫联盟于2001年出台的癫痫诊断标准相符。
其中男43例，女25例；年龄为3个月～52岁，平均年龄为（26.4±4.3）岁；病程为2个月～12年，平均病程为（6.4±1.3）年。
在68例患者中，大发作40例（58.82%），精神性发作5例（7.35%），小发作7例（10.29%），局限性发作7例（10.29%），旋转型发作1例（1.47%），奔跑性发作2例（2.94%），混合发作6例（8.82%）。
病因分析：原发性癫痫43例，继发性癫痫25例，其中包括脑囊虫2例，脑瘤手术后并发5例，精神病并发7例，大脑发育不健全4例，脑炎后遗症4例，家族遗传3例。
将患者随机分为对照组与观察组各34例，两组患者在年龄、性别、病情等基本资料方面均无显著差异（P>0.05），可进行对比。
1.2 方法所有患者均停服西药。
强直阵挛性发作在中医角度来看，主要是肝失滋养下导致肝风内动，因此在治疗中应镇惊熄风，观察组接受止痫散治疗：寒水石100g，赤石脂100g，紫石英100g；龙骨100g，白石脂100g，石膏100g；干姜50g，桂枝100g，大黄100g；钩藤100g，牡蛎100g，赭石100g；甘草100g，滑石100g。
中医内科临床诊疗指南——癫痫1范围本指南提出了癫痫的诊断、鉴别诊断、辨证、治疗、预防与调护的建议。
本指南适用于18周岁以上成年人群癫痫患者的诊断与防治。
本指南适合脑病科、中医科、康复科、中医基层医师等各相关科室临床医师使用。
2术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
癫痫Epilepsy癫痫是一组由已知或未知病因所引起，脑部神经元高度同步化，且常具自限性的异常放电所导致的综合征。
以反复性、发作性、短暂性、通常为刻板性的中枢神经系统功能失常为特征。
由于脑内异常放电的部位和范围不同，临床可表现为反复发作的运动、感觉、意识、行为及自主神经功能等不同程度的障碍。
癫痫与中医学的“痫证”相类似，可归属于“痫病”、“羊癫疯”等范畴。
痫性发作Seizure痫性发作（Seizure）是指脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象。
其特征是突然和一过性的症状，由于异常放电的神经元在大脑中的部位不同而有多种多样的表现，可以是运动、感觉、精神或自主神经的表现，伴有或不伴有意识或警觉程度的变化。
正常人过度疲劳、饥饿、长期饮酒、情绪激动、过敏反应等也可有单次发作，但不能诊断为癫痫。
3临床诊断3.1西医诊断西医病名诊断与诊断标准基于《神经病学》[1]及《中医内科常见疾病诊疗指南西医疾病部分》[2]，临床常见如下：3.1.1病史患者有癫痫家族遗传性病史或脑部疾病史。
3.1.2症状体征[2]癫痫是一组疾病或综合征的总称，临床诊断主要依据患者是否有发作史。
其有两个特征，即癫痫的临床发作和脑电图上的痫样放电。
癫痫发作具有短暂性、发作性、重复性和刻板性。
3.1.2.1部分性发作单纯部分性发作（无意识障碍）：包括部分运动性发作、部分感觉性发作、自主神经性发作和精神性发作。
复杂部分性发作：发作时伴有不同程度的意识障碍（但不是意识丧失），同时有多种简单部分性发作的内容，往往有自主神经症状和精神症状发作。
部分性发作继发全面性发作：单纯部分性发作发展至全面性发作；复杂部分性发作发展至全面性发作；单纯部分性发作发展至复杂部分性发作和全面性发作。
3.1.2.2全面性发作强直-阵挛性发作：简称大发作，是最常见的发作类型之一，以意识丧失和全身对称性抽搐为特征。
发作可分强直期、阵挛期和发作后期。
失神发作：（1）典型失神（小发作）：表现意识短暂中断，患者停止当时的活动，呼之不应，两眼瞪视不动，状如“愣神”，3～15秒，无先兆和局部症状；可伴有简单的自动性动作，一般不会跌倒，手中持物可能坠落，事后对发作无记忆，一日可发作数次至数百次。
主要见于儿童失神性癫痫。
（2）不典型失神：有意识障碍发生及休止较典型者缓慢，肌张力改变则较明显。
强直性发作：多见于儿童及少年期，睡眠中发作较多，表现为全身肌肉的强直性肌痉挛，使头、眼和肢体固定在特殊位置，伴有颜面青紫、呼吸暂停和瞳孔散大；躯干强直性发作可造成角弓反张，伴短暂意识丧失，持续30秒至1分钟以上，发作后立即清醒；常伴自主神经症状。
阵挛性发作：仅见于婴幼儿，表现为全身重复性阵挛性抽搐，伴或不伴意识丧失，而无强直表现。
肌阵挛发作：多为遗传性疾病，呈突然短暂的快速的某一肌肉或肌群触电样收缩，表现颜面或肢体肌肉突然地短暂跳动，可单个出现，亦可有规律地反复发生；发作时间短，间隔时间长，一般不伴有意识障碍，清晨欲觉醒或刚入睡时发作较频繁。
失张力性发作：部分或全身肌肉张力突然降低，造成颈垂、张口、肢体下垂或躯干失张力而跌倒，持续1～3秒，可有短暂意识丧失或不明显的意识障碍，发作后立即清醒和站起。
3.1.2.3不能确定的发作如果发作不能明确诊断为上述范畴的一种发作类型，在获得更多的信息明确诊断之前，应该考虑属于不能分类的发作。
3.1.3影像检查[1,2,3,4]3.1.3.1脑电图脑电图是诊断癫痫最重要的辅助检查方法。
对癫痫诊断有特异性，也是癫痫分类的依据；尤其长时程视频脑电图可大幅提高癫痫诊断阳性率，并能鉴别癫痫的真假性发作。
动态脑电图动态脑电图记录时间长，所记录的信息较为完善。
可提高癫痫患者的阳性检出率。
做动态脑电图的患者可自由活动，不受时间、地点的限制。
3.1.3.3脑CT及MRI检查脑CT及MRI检查可发现颞叶发育不良、颞叶皮质的软化灶、侧脑室颞角扩大或因多种原因受压移位、血管畸形及其他占位性病变等。
海马是癫痫发作导致影像学异常的常见病变部位，MRI检查主要表现为海马的肿胀，而在海马硬化作为癫痫发作的影像学研究中多提示海马的萎缩，特别是控制癫痫发作后MRI的随访提示异常信号消失从而支持一过性围发作期MRI异常（TPMA）的诊断。
MRI的特殊成像技术如Flair扫描，可为胶质增生、海马硬化等非特异性结构病变提供比较可靠的诊断依据。
海马硬化被认为是颞叶内侧型癫痫常见的影像学改变，其诊断标准为：(1)与对侧比较，单侧海马体积缩小，或一侧侧脑室颞角明显扩大；(2)海马内部形态结构的丢失，如阿蒙角CA1段变薄；(3)T1低信号；(4)T2高信号。
3.1.3.4 SPECT、PETSPECT、PET能提供极有价值的定位诊断依据。
癫痫发作间期由于癫痫灶神经元功能低下而导致的局部血流降低和发作期由于局部脑组织耗氧增加而导致的血流增高。
3.1.3.5实验室检查实验室检查有助于对癫痫发作的基础疾病做出诊断。
在开始用抗癫痫药物之前，均应进行血常规、尿常规、肝肾功能等检查，以便于药物的选择和毒副作用的监测。
3.1.4诊断要点[2]根据典型的发作类型及至少2次以上的发作可初步诊断为癫痫，再结合脑电图即可确诊。
除做出发作类型的分类诊断外，还应进一步明确癫痫或癫痫综合征的诊断，并尽可能做出病因诊断。
3.2中医诊断3.2.1 病名诊断[5]痫病是一种发作性神志异常的病证。
发时精神恍惚，甚则突然仆倒，昏不知人，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫；发作前可伴眩晕，胸闷等先兆；移时苏醒，醒后如常人，常伴疲乏无力等症状。
3.2.2证候诊断[5,6,7,8,9,10,11]基于《中医内科常见疾病诊疗指南西医疾病部分》[2]、《中医内科学》[5]及临床特征，分辨脏腑、阴阳、虚实、痰火，临床常见如下：3.2.2.1风痰上扰证猝然昏倒，目睛上视，手足抽搐，口吐白沫，喉中痰鸣，移时苏醒如常，平素易眩晕，头昏，胸闷乏力，痰多，舌质淡红，苔白腻，脉滑。
3.2.2.2痰火扰神证猝然昏倒，不省人事，四肢强直，口中有声，口吐白沫，烦躁不安，气高息粗，口臭便干，舌质红或暗红，苔黄腻，脉弦滑数。
3.2.2.3瘀阻脑络证猝然昏倒，四肢抽搐，颜面口唇青紫，舌质紫暗，舌瘀点瘀斑，突然呆木，两眼瞪视，呼之不应，平素头晕头痛，痛有定处，脉弦或涩。
3.2.2.4肝肾阴虚证猝然昏倒，失神发作，语謇，四肢抽搐，头晕目眩，两目干涩，手足蠕动，健忘失眠，腰膝酸软，大便干结，舌质红绛，少苔或无苔，脉弦细数。
3.2.2.5心脾两虚证反复发痫，神疲乏力，心悸气短，失眠多梦，面色苍白，体瘦纳呆，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细而弱。
3.3中医鉴别诊断[5,12,13]3.3.1中风典型癫痫发作与中风均有突然仆倒、昏不知人等，但癫痫有反复发作史，发时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或有异常叫声，可自行苏醒，无半身不遂、口舌歪斜等症，而中风无口吐涎沫，两目上视，或有异常叫声等症，醒后常有半身不遂等症。
3.3.2厥证除见突然仆倒、昏不知人主症外，常有面色苍白、四肢厥冷，或见口噤、握拳、手指拘急，而无口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐和异常叫声等症。
3.3.3痉证两者都具有四肢抽搐等症状，但癫痫时发时止，兼有口吐涎沫、异常叫声、醒后如常人，多无发热。
而痉证多见持续发热，伴有角弓反张，身体强直，多不能自止，多有原发疾病的存在。
3.3.4抽动症是一种病因不明的神经精神障碍，儿童和青少年起病，男性多见，主要表现反复快速的一个或多个部位的肌肉的不自主抽动和发音，如眨眼、挤眉、皱额、吸鼻、张口、伸颈、耸肩、清嗓子或喉中有各种发音，病人可伴有注意力不集中，多动强迫行为，根据病程长短可分为短暂抽动症(病程不超过一年)和慢性抽动症，后者又称抽动秽语综合征。
4临床治疗与推荐建议4.1辨证论治4.1.1治疗原则[7,8,9]癫痫的辨证论治首先应辨明病性的虚实，其次要辨明病位。
癫痫的实性病机以风、痰、火、瘀为主；虚性病机以阴虚、气虚为主。
脏腑病位主要在心脑，但与肝、肾、脾等脏腑密切相关。
而风、痰、火、瘀是癫痫的主要发病诱因，气阴亏虚是诱发癫痫的潜在病因，因此在癫痫辨证治疗时，尤其要重视风、痰、火、瘀等因素，同时还须兼顾气、阴的不足。
临证时，还要明辨发作期与缓解期，应做到分期论治。
治疗癫痫的大法应为熄风、化痰、清热、活血为主，兼滋阴、益气；同时辅以疏肝、补肾、养心、开窍。
4.1.2缓解期分证论治4.1.2.1风痰上扰证病机：痰随风动，上蒙清窍治法：涤痰熄风，开窍定痫推荐方药：定痫丸（《医学心悟》）加减[9,14,15,16]。
（推荐级别：C，证据分级：Ⅱ级，有选择性的推荐）常用药：石菖蒲，天竺黄，半夏，南星，酸枣仁，茯苓，僵蚕，天麻，全蝎，白芍，甘草等。
加减：痰多夜不宁者，加远志等；高热惊厥者，加蝉蜕等；抽搐无力，少气懒言，面色少华，形体消瘦者，加太子参、黄芪等；胸胁胀满者，加青皮、枳壳等；痰黏不利者，加瓜蒌等；痰涎清稀者，加干姜、细辛等；纳呆者，加白术、茯苓等。
4.1.2.2痰火扰神证病机：痰火上扰，神明昏乱治法：清热化痰，开窍醒神推荐方药：龙胆泻肝汤（《太平惠民合剂局方》）合涤痰汤（《济生方》）加减[16]。
（推荐级别：C，证据分级：Ⅱ级，有选择性的推荐）常用药：龙胆草，黄芩，山栀，石菖蒲，南星，半夏，茯苓，竹茹等。
加减：抽搐严重者，加钩藤、石决明等；大便干结者，加大黄、枳实等；彻夜难眠者，加琥珀、远志等。
4.1.2.3瘀阻脑络证病机：瘀血阻窍，脑络闭塞治法：活血化瘀，通络开窍推荐方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）合通窍活血汤（《医林改错》）加减[9,14,17,18,19,20]。
（推荐级别：C，证据分级：Ⅱ级，有选择性的推荐）常用药：龙骨，钩藤，桃仁，天麻，南星，当归，牛膝，生地，红花，枳壳，赤芍，柴胡，川芎，桔梗，全蝎，甘草等。
加减：瘀血较重者，加三棱、莪术等；头部外伤者，加丹参、三七等。
4.1.2.4肝肾阴虚证病机：肝肾亏虚，髓海失养治法：滋养肝肾推荐方药：大补元煎（《景岳全书》）加减[14,21,22]。
（推荐级别：C，证据分级：Ⅱ级，有选择性的推荐）常用药：西洋参，山药，熟地，枸杞子，杜仲，当归，丹皮，山茱萸，女贞子，旱莲草，甘草等。
加减：痰热者，加天竺黄、竹茹等；腰膝酸软者，加桑寄生、续断等；大便干结者，加肉苁蓉、何首乌等。
4.1.2.5心脾两虚证病机：气血俱衰，心神失养治法：健脾益气，养心安神推荐方药：六君子汤合归脾汤（《世医得效方》）加减。
