2019年病理子宫灶性腺体不典型增生.ppt

15
临床表现：体征
子宫均匀性增大或有局限性结节隆起 质硬有压痛(经期更甚) 15％-40％合并卵巢内异症，粘连致子宫活动度差。 半数同时合并子宫肌瘤。
2021/ห้องสมุดไป่ตู้/8
16
辅助检查
• 影像学检查：影像学检查是术前诊断本病最有效的手段 。B超可 见子宫均匀性增大，或有局限性结节隆起，病灶内呈不均质高回 声
• 高碳酸血症：人造气腹时，由于大量二氧化碳充入腹腔，弥散 入血而发生 表现为呼吸浅慢 二氧化碳分压升高 术后常规吸氧 促进机体吸收和排出二氧化碳
2021/7/8
27
健康宣教（饮食）
• 1、不要吃酸 酸性食品有固涩收敛作用，使血液涩滞，不利 于经血的畅行和排出，
• • 2、不要吃辣 辛辣温热、刺激性强的食品，会加重盆腔充血、
2021/7/8
21
治疗
• 海扶刀 奥洛克 超声消融法：低能量的超声波经超声聚焦刀准 确聚焦于靶组织，然后通过生物温热效应使病变组织变性和坏 死，或使子宫内膜的病变组织得以消融。
• 治疗缺点 腺肌瘤、腺肌症的病灶不易消除
2021/7/8
22
治疗：手术
适用于：
症状严重 年龄偏大 无生育要求 药物治疗无效
• 北京协和医院(1961-1974)统计10多年间2669例妇科手术中， 肌腺症发病占7.8%。
• Vercellini(1995) 统 计 1334 例 子 宫 切 除 标 本 中 ， 子 宫 肌 腺 症 发 生占24.9%。
• 总的文献报告肌腺症的发生率为5%--70%。
2021/7/8
8
• 至发今病尚不机清楚理
2021/7/8
13
临床表现：

子宫肥大症病理特征为平滑肌细胞肥大，子宫纤维 化，胶原纤维增生，肌层肥厚。超声表现为子宫均 匀增大，子宫内膜线居中，肌层回声均匀。
当腺肌病较轻时，肌层也仅表现为稍不均匀，此时 超声与子宫肥大症声像图无特异性ห้องสมุดไป่ตู้鉴别困难，主 要靠有无痛经史来鉴别。
超声表现为肌层内边界不清病灶，血流异常丰富， 此时与子宫腺肌病合并感染时病灶内血流异常丰富 的声像及其相似，两者鉴别需结合病史，诊断性刮 宫，必要时行超声引导穿刺活检辅助诊断。
• 由于子宫腺肌病常合并子宫肌瘤及子宫内膜增生过 长，提示本病可能与长时间高雌激素刺激有关。
分为弥漫型和局限型两类型
子宫均匀增大，质较硬，但一般不超过3个月妊娠 大小，过大者常合并子宫肌瘤。
剖面见肌层肥厚，以后壁为甚，增生的平滑肌束呈 小梁状或编织样结构，边界不清，无包膜，增厚的 肌层中可见小的腔隙，直径多在5mm之内，内可 见陈旧性积血。
鉴别诊断
子宫肌瘤周围有假包膜反射，假包膜是肌瘤周边黯 淡光环，仔细、多切面调整增益，多数可显示假包 膜或清晰的接线，假包膜上有环状血流信号。
而子宫腺肌病边界欠清晰，周围无包膜反射，病灶 处肌层呈星点状、条状散在分布或放射状排列血流 信号，无环状或半环状血流信号声像可与之鉴别， 约有50％的患者同时合并子宫肌瘤。鉴别仍存在一 定困难。
1.血流分布特点：
病灶内血流信号较正常增多，但由于常伴声衰减， 不容易显示出来，血流信号在病灶处肌层呈星点状、 条状散在分布，或呈放射状排列。
当病情严重或合并感染时，可出现异常丰富的血流 信号，可记录到低阻力型动脉频谱，应与恶性病变 相鉴别。
2.血流频谱
与子宫动脉各级分支的频谱基本相同，阻力指数常 大于0.5

核染色质粗颗粒状分布不均等。 EIN 的细胞
改变明显不同于周围良性子宫内膜腺体。
⑶病理切片所显示EIN病变范围的直径 应>1mm(包含5~10个腺体)。
⑷除外某些形态上类似 EIN 的良性子宫 内膜改变 (如人工假象、某些反应性改变、 月经期子宫内膜、绝经后萎缩、子宫内膜
息肉、炎症、激素作用等)。
正常子宫内膜
复杂性增生是腺体高度密集，腺体与间质 比例大于 3:1 。可能弥漫累及子宫内膜。腺体 大小和形状差异较大，常有分枝、出芽和乳头
状内折，甚至出现“背靠背”现象。细胞同单
纯性增生，没有异型性。腺体之间可见稀少的
梭形间质细胞。
复杂性增生常伴改变
鳞化
间质泡沫细胞聚集
分泌现象
Silverberg提出高分化内膜样癌形态学诊 断标准： (1)间质浸润：包括间质消失、间质的促 纤维形成和坏死。
(2) 筛状结构和腺体内的细胞搭桥，
没有间质支持。
(3) 腺体融合，腺体间无间质，腺体
基底膜相接形成“背靠背”。
(4)复杂的腺体分支和腺体套腺体伴有 乳头状折叠，形成复杂的似花边状结构。
激素或手术
按分期治疗
EIN 中 PTEN 缺失率 55-63%，而增生性
子宫内膜只约有 1/3缺失，且敏感性和特异
性均存在问题，无诊断价值。但 PTEN 缺失
率从良性到恶性有逐渐增加的趋势。 EIN
有 PTEN 缺失的病例，有 50%进展为癌，阴 性则无。
随 访
• EIN预示癌的结果明显好于WHO分类 • 41% EIN在1年内诊断为子宫内膜癌
2、子宫内膜增生时上皮细胞的改变
上皮细胞的增生一般分为无非典型性
和非典型性两大类。非典型性主要依据核

四、宫颈炎症和荷尔蒙分泌异常 假设有长期的宫颈损伤、破皮、糜烂、发炎，都能够转变为 早期的宫颈癌细胞。有调查显示，黄体素(女性的一种荷尔蒙)分 泌异常会改动子宫颈上皮细胞的稳定性，使其发生不正常的变化， 导致宫颈癌细胞的开展。
什么是宫颈活检
宫颈活检就是子宫颈的活体组织检查，亦即从宫颈 上取一小块或几块组织作病理检查，以确定诊断。 多用于宫颈可疑癌变或是宫颈刮片有可疑的细胞等。 宫颈活检可以明确诊断，确定治疗方法。
病因
一、不当的性生活 有不当的性生活，往后便越容易引发宫颈癌。性混乱(包括 男、女双方)、初次性交年龄小，婚产要素、宫颈糜烂、病毒感染 (hsv-2，hpv)等为宫颈癌的高危要素。国外报道15岁以前开场性 生活或有6个以上性伴侣者，宫颈癌的发病危险添加10倍。同时， 男性包皮垢中的胆固醇经细菌作用后可转变为致癌物质，这也是 导致宫颈癌的重要诱因。
宫颈活检是确诊宫颈癌\可靠的根据。无论是早期或 晚期宫颈癌，都必需经过本项检查以确定癌肿的病 理类型和细胞分化程度。
宫颈活检宫颈鳞状上皮不典型增生是低度宫颈癌前 病变，并不等于宫颈癌。从宫颈癌前病变开展至宫 颈癌需求经过宫颈上皮不典型增生→原位癌→浸润 癌的过程，大约需求10年左右的时间，在此期间假 设可以用纳可佳提高宫颈部分的免疫力，就能防止 宫颈癌的发生。
治疗
放射治疗：这是子宫癌的治疗方法Байду номын сангаас比较常见的一种，目前普 通采用放射治疗(腔内镭疗加体外照射)及化疗。子宫内膜癌常 见的病发部位是盆腔，阴道穹窿部及隔。假设为盆腔反复者， 子宫切除术后未行放射的病人，此时应先放疗。
CIN生物靶向细胞疗法：修复HPV感染引起的机体特异缺损及病 理改动，到达消除疾病防止反复的目的。
健全及发扬妇女防癌保健网的作用，开展宫颈癌筛 查，做到早发现、早诊断、早治疗。

2、痛经（25%）：特点是继发性进行性加重的痛经。 常在月经来潮前一周开始出现，当经期结束痛经即缓 解。这是因为月经时子宫肌层内的异位子宫内膜在卵 巢激素的影响下充血、肿胀以及出血，同时还增加了 子宫肌层血管的血量，使坚厚的子宫肌层扩张，引起 严重的痛经。
3、大约有35%的患者无明显症状
-
5
体征
-
22
药物治疗-- GnRHa
方案
– 雌孕激素联合方案： – 结合雌激素0.3~0.625mg/d+醋酸甲羟孕酮
2~4mg/d – 替勃龙：1.25 mg/d
注意事项
– 应用GnRH-a 3个月以上，多主张应用反向添加 – 根据症状严重程度可从用药第2个月开始 – 治疗剂量应个体化，有条件应监测雌激素水平
优点：
1.该手术的优点主要是迎合了患者在心理层面“保留子宫”的愿 望。 2.缓解患者的疼痛及月经过多症状 3.不影响卵巢血供和功能
缺点
1.手术复杂； 2.术后并发症：感染、血肿； 3.术后复发问题；
-
13
手术治疗
保守性手术
子宫腺肌病病灶切除术：适用于年轻、 要求保留生育功能的患者。
注意：1.术前可使用GnRH—a治疗3个月，可缩小病灶
相应增大 子宫内膜对胚胎的容受性发生改变; 合并盆腔内异症会加重不孕； 外周血中存在抗磷脂抗体和抗子宫内膜抗体。
-
4
症状
1、月经失调（40-50%）：主要表现为经期延长、月经 量增多，部分患者还可能出现月经前后点滴出血。这 是因为子宫体积增大，子宫腔内膜面积增加以及子宫 肌壁间病灶影响子宫肌纤维收缩引发。严重的患者可 以导致贫血。
-
6
诊断
子宫腺肌病诊断的“金标准”仍然是病 理诊断，但是需要手术切除病灶或穿刺 活检病理证实。 超声引导下穿刺活检诊断子宫腺肌病特 异性高，但敏感性还有待于提高

子宫内膜增生对女性危害总述
• 子宫内膜增厚对女士的危害是因人而异的， 假如是正常子宫内膜增厚那么对身体没有 什么影响，但是假如子宫内膜增厚有发生 癌变的话，对女士的危害也是极大的。
子宫内膜增生对女性危害之一
• 内分泌失调，容颜提前朽迈。宫内膜的增 长与女士体内的激素水平有关，内膜增生 主要是内分泌失调造成的。内分泌失调导 致女士脸上长斑，皮肤暗黄。
生清洁。月经期注意保暖，避免寒冷刺激。
• 内裤要柔软、棉质，通风透气性能良好， 要勤洗勤换，换洗的内裤要放在阳光下晒 干。
• 定期妇科检查，因为体内雌孕激素水平不 平衡，更易患此病，因此肥胖、高血压、 糖尿病、未婚未产的妇女及绝经后延的妇 女，要高度警惕，定期行妇科检查。
• 弊端：需长期用药，治疗不彻底，对身 体有副作用。
子宫内膜增生的治疗之手术治疗
• 刮宫治疗或是子宫切除治疗。激素治疗无 效，常常需要做刮宫术刮除子宫内膜来治 疗。
• 发现有异常细胞，并且没有生育要求的， 通常选择手术切除子宫，因为异常细胞可 能是癌前病变。
• 弊端：对身体有无可挽回的伤害，可能 引发其他并发症。
原因之一 • 如果卵巢激素紊乱，易导致子宫内膜增厚
异常，即子宫内膜增值症，子宫内膜增厚 的原因是由于大量雌激素刺激子宫内膜所 致。临床表现为不规则的多量的异常子宫 出血，患者可以在长时间闭经后出现持续 的出血，临床上可能疑为流产，也可表现 为周期缩短、经期延长，出血时间可达1个 月。子宫内膜增厚的原因并不是唯一的， 病理检查子宫内膜增殖的程度与出血的严 重程度并不完全一致。表现为子宫内膜增 厚，厚度3～12毫米不等，有的病例甚至达 20毫米。
原因之二
• 子宫内膜增厚的原因还可能是在卵巢周期 中，当卵巢内有卵泡发育及成熟时，在卵 巢分泌雌激素的作用下，子宫内膜的血运 加强，并出现逐渐增厚现象即增生期内膜， 子宫内膜增厚，为受精卵的植入、胚胎的 生长发育提供了良好的条件；排卵后，在 卵巢黄体分泌孕激素和雌激素的作用下， 使增厚的子宫内膜有分泌现象即分泌期内 膜。

个体化治疗方案
针对不同患者的特点和病情，发展个体化治疗方案，以提高治疗效 果和减少副作用。
未来研究方向和潜在的治疗方法
1 2 3
靶向治疗
通过研究子宫腺肌症的分子机制和关键通路，寻 找潜在的靶点，开发靶向治疗药物，提高治疗效 果。
联合治疗策略
探索手术、药物和其他治疗方法的联合应用，以 综合治疗子宫腺肌症，提高治愈率和减少复发风 险。
痛经
子宫腺肌症常引起痛经， 表现为周期性下腹部疼痛 ，严重影响患者的生活质 量。
异常子宫出血
患者可能出现月经量增多 、经期延长或月经间期出 血等异常子宫出血症状。
生育能力下降
子宫腺肌症可能导致不孕 或习惯性流产，对女性的 生育能力造成不良影响。
疾病进展和预后因素
年龄
年龄较轻的患者疾病进展较快，预后 相对较差。
子宫腺肌症医学课件
2023-11-11
contents
目录
• 子宫腺肌症概述 • 子宫腺肌症的病理生理学 • 子宫腺肌症的治疗和管理 • 子宫腺肌症的预防和研究进展
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ1
子宫腺肌症概述
定义和流行病学特征
定义
子宫腺肌症，又称腺肌病，是一种良性病变，特征为子宫肌层内存在异位腺体 。
流行病学特征
子宫腺肌症多发生于育龄妇女，发病率随着年龄增长而上升。该病在女性盆腔 疼痛、月经失调等症状中占有一定比例。
症状严重程度
痛经和异常子宫出血等症状严重的患 者，疾病进展较快。
治疗方法
合适的治疗方法对疾病预后有重要影 响，如保守性手术和根治性手术的预 后差异较大。
个体差异
不同患者的疾病进展和预后存在个体 差异，可能与遗传、内分泌等因素有 关。

5
子宫内膜增生诊断
6
7
8
内膜增生确诊需要内膜组织学检 查，因此获取子宫内膜标本的方 法及准确性极为重要：经典获取 子宫内膜的方法是诊断性刮宫。
9
子 宫
简单型：1.药物治疗为主 （孕激素）；2. 含激素的宫 内节育器置入
内
膜 增 生 治
不药 典
型手
物
术
治
治
疗
疗
疗
10
非典型增生手术和药物治疗的选择
n等学者
3
子Hale Waihona Puke 内膜增生临床表现１．异常子宫出血：育龄妇女可表现为不规 则子宫出血、周期延长或缩短、出血时间长、 出血量时多时少，有时表现为经间出血，月 经周期规则但经期长或经量过多。绝经后妇 女出现阴道出血是子宫内膜癌的主要症状， 有９０％以上绝经后子宫内膜癌患者有阴道 出血症状。 ２．其他症状：包括阴道异常排液、宫腔积 液、下腹疼痛等。
4
子宫内膜增生诊断
超声表现： ①子宫内膜均匀性增厚、对称，宫腔线居中，绝经前厚度＞12mm、 绝经后厚度＞5mm。 ②增厚内膜周边整齐，内膜基底层与肌层分界清晰，内膜外形轮 廓规整，内膜周边有时可见低回声晕。单纯型增生其内膜呈均匀 高回声，形似棱形；囊腺型增生其内膜内见到散在小囊或筛乳状 无回声区；腺瘤型增生其内膜呈高回声团块状；不典型增生其内 膜回声不均，可见斑块状与低回声相间。 ③多数伴有单侧或双侧卵巢增大、卵巢内潴留性囊肿。 ④彩色多谱勒：轻度增生者无异常血流信号，难以测到血流频谱； 重度增生者内膜内可见条状彩色血流信号，测到中等阻力的动脉 血流频谱，RI：0.5±。
子宫内膜增生的诊疗常规
1
1 子宫内膜增生的概念
目录 2 子宫内膜增生临床表现与诊断

正常宫颈腺体的深度, 可见血管和神经侵犯, CEA阳性。 40%病例可见腺体侵透宫颈管壁, 宫旁侵犯。 因为腺体的浸润深度是关键, 大多数病例宫颈活检 不能诊断。 应与良性弥漫性层状宫颈腺体增生、分叶状宫颈腺
细胞柱状, 富含 粘液, 核位基底
乳头形成
腺体大小、形状不一, 排列杂乱
微小偏离型腺癌
表现为宫颈表层粘膜及腺体的细胞中等程度的增大, 核深染, 轻度复层, 偶见核分裂象, 其异型程度不 及原位腺癌。
多数低度CGIN形态学改变轻, 与炎症所致宫颈腺上 皮非典型增生难以鉴别, 并且诊断重复性很差, 临 床意义也不明确, 因此有学者认为低度CGIN可以不 予报告。
腺体异型增生（低度CGIN)
核分裂
AIS
AIS
核仁
凋亡小体
2006年提出的AIS处理指南建议
对于已经完成生育的AIS患病妇女, 可采用子宫全切
如果患者希望保留生育功能, 可采用保守的治疗方案, 仅行 子宫颈切除
对于切除标本的切缘应进行仔细评估, 如果切缘含有
AIS或是CIN病变, 或是子宫颈活检/颈管骚刮有阳性所见时,
输卵管子宫内膜样化生
（Tuboendometrioid metaplasia）
含有纤毛的输 卵管型上皮
假复层柱状子 宫内膜样上皮
嗜酸细胞化生 （ oxyphilic metaplasia）
嗜酸细胞化生的特征是在子宫颈腺体内出现大的立 方形或多角形上皮细胞, 伴有强嗜酸性, 胞浆也可 有局灶空泡变
对于有生育要求的妇女, 可参照微小浸润性鳞癌的 治疗方案-仅行宫颈切除术, 但应将标本完整送病 理检查评估切缘情况
如果切缘阳性, 应再次行切除术
如果切缘阴性, 也应进行长期随访及定期复查。